导图社区 外科-乳腺疾病
本篇主要内容包括乳腺的解剖生理概要及乳腺的相关检查,还有急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、纤维腺瘤和乳腺癌的定义、病因、临床表现、如何诊断及治疗方法等 可用于专业考试复习和相关科普了解
编辑于2022-11-30 10:22:09 新疆本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
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本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
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乳房疾病(breast disease)
T:原发癌瘤未查出;Tis :原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌);T1:癌瘤长径≤2cm; T2:癌瘤长径>2cm,≤5cm;T3:癌瘤长径>5cm ;T4:癌瘤大小不计,但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌),炎性乳腺癌亦属之 N1:同侧腋窝无肿大淋巴结;N2:同侧腋窝有肿大淋巴结,尚可推动;N3:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连;N4:有同侧胸骨旁淋巴结转移,有同侧锁骨上淋巴结转移 M0:无远处转移M1:有远处转移
乳腺癌( breast cancer )
概述
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一
病因与流行病学
月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄晚与乳腺癌发病均有关
一级亲属中有乳腺癌病史者,发病风险是普通人群的2~3倍
营养过剩、肥胖、脂肪饮食,环境因素及生活方式与乳腺癌的发病也有一定关系
病理分型与转移途径
分型
非浸润性癌
导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌
属早期,预后较好
浸润性特殊癌
乳头状癌、髓样癌 、小管癌 、腺样囊性癌、 黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等
浸润性非特殊癌
浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌等
乳腺癌的最常见类型
其他罕见癌
转移途径
局部扩展;淋巴转移;血运转移(常见远处转移依次为骨、肺、肝)
临床表现
早期表现是病侧乳房出现无痛、单发的小肿块
若累及 Cooper 韧带,可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷,即“酒窝征”
邻近乳头或乳晕的癌肿侵入乳管可使乳头扁平、回缩、凹陷
如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,引起淋巴回流障碍,出现真皮水肿,皮肤呈“橘皮样”改变
乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝
肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动;后数目増多并融合成团,甚至与皮肤或深部组织粘连
乳腺癌转移至肺、骨、肝时,可出现相应的症状
炎性乳癌
不多见,发展迅速、预后差
局部皮肤可呈炎症样表现,包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高
乳头湿疹样乳腺癌
少见,恶性程度低、发展慢
乳头有瘙痒、烧灼感,其后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样,进而形成溃疡,有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮
诊断
病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查或 MRI 是临床诊断的重要依据
确诊乳腺癌,要通过组织活检进行病理检查
鉴别诊断
应与纤维腺瘤、乳腺囊性增生病进行鉴别诊断
治疗
乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略,对早期乳腺癌病人,手术治疗是首选
手术治疗
乳房手术
保留乳房的乳腺癌切除术
手术目的是完整切除肿块
适合于临床 I 期,期的乳腺癌病人,且乳房有适当体积,术后能保持外观效果者
乳腺癌改良根治术
有两种术式,一是保留胸大肌,切除胸小肌;一是保留胸大、小肌
乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术
根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝l、ll、lll组淋巴结的整块切除
扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)
全乳房切除术
适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者
腋窝手术
前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术
对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术,范围包括l、ll组腋淋巴结
根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移, 对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不常规作腋淋巴结清扫
化学治疗
浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征
内分泌治疗
乳腺癌细胞中雌激素受体含量高者,称激素依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗有效
他莫昔芬(绝经前患者使用);芳香化酶抑制剂(绝经后患者使用)
放射治疗
在保留乳房的乳腺癌手术后必须做放射治疗
靶向治疗
曲妥珠单抗(赫赛丁)对HER2过度表达的乳腺癌病人有良好效果
对其他化疗药物无效的患者也有部分疗效
乳管内乳头状瘤
概述
乳管内乳头状瘤多见于经产妇,40~50岁为多
75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部,瘤体很小, 带蒂而有绒毛,且有很多壁薄的血管,故易出血
临床表现
一般没有自觉症状,常因乳头溢液引起注意,溢液可为血性、暗棕色或黄色液体
肿瘤小,常不能触及肿块
治疗
以手术为主,常规做病理检查
乳房纤维腺瘤
概述
本病为良性肿瘤,约占良性肿瘤的75%
是青年女性常见的乳房肿瘤,高发年龄是20~25岁
病因
小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高
临床表现
肿块增长缓慢,质韧,表面光滑,易于推动,与周围组织无粘连
治疗
手术切除是目前治疗纤维腺瘤的唯一有效的方法,切除后的肿块必须常规做病理检查
乳腺囊性增生病
概述
乳腺囊性增生病,亦称乳腺病,是妇女的多发病,常见于中年妇女
病因
雌、孕激素比例失调,使乳腺实质增生过度和复旧不全
部分乳腺实质成分中女性激索受体的质和量异常,使乳房各部分的增生程度参差不齐
临床表现
一侧或双侧乳房胀痛和肿块是本病的主要表现,部分病人具有周期性(与月经周期有关)
肿块
多发,结节状或呈片状增厚,大小不一,质韧;大小可随月经周期发生变化
与周围组织分界不清,与皮肤或深部组织无粘连,可移动;可有轻压痛
少数病人可有乳头溢液,多为浆液性或浆液血性液体
腋窝淋巴结无肿大
诊断与鉴别诊断
诊断
感觉临床表现可做出诊断
当局限性乳腺增生肿块明显时,要与乳腺癌相区别
后者肿块更明确,质地偏硬,与周围乳腺有较明显区别,可伴腋窝淋巴结肿大,钼靶和超声检查有助于两者的鉴别
治疗
本病的治疗主要是对症治疗,可用中药如口服中药逍遥散
对症状较重者,可用他莫昔芬治疗,于月经干净后5天开始口服
他莫昔芬可造成 子宫内膜增厚
若肿块无明显消退者,或在观察过程中,对局部病灶有恶性病变可疑时,应予切除并作快速病理检查
急性乳腺炎
概述
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染
多为产后哺乳的妇女,尤以初产妇更为多见,往往发生在产后3~4周
病因
乳汁淤积;细菌入侵(致病菌主要为金黄色葡萄球菌)
临床表现
病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热
红肿热痛表现
随着炎症发展,可有寒战、高热、脉搏加快,常有病侧淋巴结肿大、压痛
白细胞计数明显增高
触之可有局部波动感,在超声定位下穿刺抽取脓液进行细菌培养和药敏试验
治疗
原则是消除感染、排空乳汁
早期呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前,可不必等待细菌培养的结果应用青霉素治疗 (过敏者使用红霉素)
脓肿形成后,主要治疗措施是及时作脓肿切开引流
一般不停止哺乳,因停止哺乳不仅影响婴儿喂养,且提供了乳汁淤积的机会
预防
避免乳汁淤积,防止乳头损伤,并保持其清洁
乳房检查
最好采用端坐和仰卧位检查,两侧乳房充分显露,以利对比
视诊
外形
两侧乳房的形状、大小是否对称
有无局限性隆起或凹陷
皮肤
皮肤有无红、肿及“橘皮样”改变
浅表静脉是否扩张
乳头
两侧乳头是否在同一水平
乳头内陷可为发育不良所致
注意乳头、乳晕有无糜烂
扪诊
先查健侧,后查病侧
发现乳房肿块后,应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度
明确肿块是否与皮肤粘连
肿块较大者,还应检查肿块与深部组织的关系
最后检查乳头是否有溢液,并明确相应乳管
采用直立位检查患者腋窝淋巴结
影像学检查
乳房 X 线摄影(钼靶)
常用,广泛用于乳腺癌的普查
乳腺癌表现为密度增高的肿块影, 边界不规则,或呈毛刺征
有时可见钙化点,颗粒细小、密集
肿块<2cm时效果好
超声
对囊性病变有检出优势 ,且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的依据
适用于致密型乳腺病变的评价,是乳房 X 线摄影检查的有效补充
MRI
对微小病灶多中心多病灶的发现及评价病变范围有优势
是乳腺 X 线摄影和超声检查的重要补充
活组织病理检查
常用的活检方法有空芯针穿刺活检术( CNB )
对疑为乳腺癌者,上述方法不能明确,可将肿块连同周围乳腺组织一并切除,作术中冰冻活检或快速病理检查,一般不宜作切取活检
乳头溢液未扪及肿块者,可作乳腺导管内视镜检查;乳头溢液涂片细胞学检查
解剖生理概要
成年妇女乳房是两个半球形的性征器官,位于胸大肌浅面,约在第2至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间
乳头位于乳房的中心,周围的色素沉着区称为乳晕
乳腺有15~20个腺叶,每一腺叶分成很多腺小叶,腺小叶由小乳管和腺泡组成
腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔,腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束,上连浅筋膜浅层,下连浅筋膜深层,称 Cooper 韧带
乳房的淋巴
淋巴输出途径
乳房大部分淋巴液流至腋窝淋巴结, 部分乳房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结
部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结
两侧乳房间皮下有交通淋巴管
乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝
腋区淋巴结分组
通常以胸小肌为标志将腋区淋巴结分为三组
I组
胸小肌外侧腋窝淋巴结
ll组
胸小肌后方的腋窝淋巴结和 胸大、小肌间淋巴结( Roter 淋巴结)
lll组
胸小肌内侧锁骨下淋巴结