外科-乳腺疾病

本篇主要内容包括乳腺的解剖生理概要及乳腺的相关检查，还有急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、纤维腺瘤和乳腺癌的定义、病因、临床表现、如何诊断及治疗方法等 可用于专业考试复习和相关科普了解

乳房疾病（breast disease）

• T：原发癌瘤未查出；Tis ：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）；T1：癌瘤长径≤2cm； T2：癌瘤长径＞2cm,≤5cm；T3：癌瘤长径＞5cm ；T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之 N1：同侧腋窝无肿大淋巴结；N2：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；N3：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连；N4：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移 M0：无远处转移M1：有远处转移
• 乳腺癌（ breast cancer )
  • 概述
    • 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一
  • 病因与流行病学
    • 月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄晚与乳腺癌发病均有关
    • 一级亲属中有乳腺癌病史者，发病风险是普通人群的2～3倍
    • 营养过剩、肥胖、脂肪饮食，环境因素及生活方式与乳腺癌的发病也有一定关系
  • 病理分型与转移途径
    • 分型
      • 非浸润性癌
        • 导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌
        • 属早期，预后较好
      • 浸润性特殊癌
        • 乳头状癌、髓样癌 、小管癌 、腺样囊性癌、 黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等
      • 浸润性非特殊癌
        • 浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌等
        • 乳腺癌的最常见类型
      • 其他罕见癌
    • 转移途径
      • 局部扩展；淋巴转移；血运转移（常见远处转移依次为骨、肺、肝）
  • 临床表现
    • 早期表现是病侧乳房出现无痛、单发的小肿块
    • 若累及 Cooper 韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”
    • 邻近乳头或乳晕的癌肿侵入乳管可使乳头扁平、回缩、凹陷
    • 如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变
    • 乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝
      • 肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；后数目増多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连
    • 乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状
    • 炎性乳癌
      • 不多见，发展迅速、预后差
      • 局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高
    • 乳头湿疹样乳腺癌
      • 少见，恶性程度低、发展慢
      • 乳头有瘙痒、烧灼感，其后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮
  • 诊断
    • 病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查或 MRI 是临床诊断的重要依据
    • 确诊乳腺癌，要通过组织活检进行病理检查
  • 鉴别诊断
    • 应与纤维腺瘤、乳腺囊性增生病进行鉴别诊断
  • 治疗
    • 乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略，对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选
    • 手术治疗
      • 乳房手术
        • 保留乳房的乳腺癌切除术
          • 手术目的是完整切除肿块
          • 适合于临床 I 期，期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者
        • 乳腺癌改良根治术
          • 有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌
        • 乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术
          • 根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝l、ll、lll组淋巴结的整块切除
          • 扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）
        • 全乳房切除术
          • 适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者
      • 腋窝手术
        • 前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术
          • 对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术，范围包括l、ll组腋淋巴结
          • 根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移， 对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不常规作腋淋巴结清扫
    • 化学治疗
      • 浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征
    • 内分泌治疗
      • 乳腺癌细胞中雌激素受体含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效
      • 他莫昔芬（绝经前患者使用）；芳香化酶抑制剂（绝经后患者使用）
    • 放射治疗
      • 在保留乳房的乳腺癌手术后必须做放射治疗
    • 靶向治疗
      • 曲妥珠单抗（赫赛丁）对HER2过度表达的乳腺癌病人有良好效果
        • 对其他化疗药物无效的患者也有部分疗效
• 乳管内乳头状瘤
  • 概述
    • 乳管内乳头状瘤多见于经产妇，40~50岁为多
    • 75％病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小， 带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血
  • 临床表现
    • 一般没有自觉症状，常因乳头溢液引起注意，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体
    • 肿瘤小，常不能触及肿块
  • 治疗
    • 以手术为主，常规做病理检查
• 乳房纤维腺瘤
  • 概述
    • 本病为良性肿瘤，约占良性肿瘤的75%
    • 是青年女性常见的乳房肿瘤，高发年龄是20~25岁
  • 病因
    • 小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高
  • 临床表现
    • 肿块增长缓慢，质韧，表面光滑，易于推动，与周围组织无粘连
  • 治疗
    • 手术切除是目前治疗纤维腺瘤的唯一有效的方法，切除后的肿块必须常规做病理检查
• 乳腺囊性增生病
  • 概述
    • 乳腺囊性增生病，亦称乳腺病，是妇女的多发病，常见于中年妇女
  • 病因
    • 雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全
    • 部分乳腺实质成分中女性激索受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐
  • 临床表现
    • 一侧或双侧乳房胀痛和肿块是本病的主要表现，部分病人具有周期性（与月经周期有关）
    • 肿块
      • 多发，结节状或呈片状增厚，大小不一，质韧；大小可随月经周期发生变化
      • 与周围组织分界不清，与皮肤或深部组织无粘连，可移动；可有轻压痛
    • 少数病人可有乳头溢液，多为浆液性或浆液血性液体
    • 腋窝淋巴结无肿大
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 感觉临床表现可做出诊断
    • 当局限性乳腺增生肿块明显时，要与乳腺癌相区别
      • 后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，可伴腋窝淋巴结肿大，钼靶和超声检查有助于两者的鉴别
  • 治疗
    • 本病的治疗主要是对症治疗，可用中药如口服中药逍遥散
    • 对症状较重者，可用他莫昔芬治疗，于月经干净后5天开始口服
      • 他莫昔芬可造成 子宫内膜增厚
    • 若肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应予切除并作快速病理检查
• 急性乳腺炎
  • 概述
    • 急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染
    • 多为产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3~4周
  • 病因
    • 乳汁淤积；细菌入侵（致病菌主要为金黄色葡萄球菌）
  • 临床表现
    • 病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热
      • 红肿热痛表现
    • 随着炎症发展，可有寒战、高热、脉搏加快，常有病侧淋巴结肿大、压痛
    • 白细胞计数明显增高
    • 触之可有局部波动感，在超声定位下穿刺抽取脓液进行细菌培养和药敏试验
  • 治疗
    • 原则是消除感染、排空乳汁
    • 早期呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，可不必等待细菌培养的结果应用青霉素治疗 （过敏者使用红霉素）
    • 脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流
    • 一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿喂养，且提供了乳汁淤积的机会
  • 预防
    • 避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁
• 乳房检查
  • 最好采用端坐和仰卧位检查，两侧乳房充分显露，以利对比
  • 视诊
    • 外形
      • 两侧乳房的形状、大小是否对称
      • 有无局限性隆起或凹陷
    • 皮肤
      • 皮肤有无红、肿及“橘皮样”改变
      • 浅表静脉是否扩张
    • 乳头
      • 两侧乳头是否在同一水平
      • 乳头内陷可为发育不良所致
      • 注意乳头、乳晕有无糜烂
  • 扪诊
    • 先查健侧，后查病侧
    • 发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度
    • 明确肿块是否与皮肤粘连
    • 肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系
    • 最后检查乳头是否有溢液，并明确相应乳管
    • 采用直立位检查患者腋窝淋巴结
  • 影像学检查
    • 乳房 X 线摄影（钼靶）
      • 常用，广泛用于乳腺癌的普查
      • 乳腺癌表现为密度增高的肿块影， 边界不规则，或呈毛刺征
      • 有时可见钙化点，颗粒细小、密集
      • 肿块＜2cm时效果好
    • 超声
      • 对囊性病变有检出优势 ，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的依据
      • 适用于致密型乳腺病变的评价，是乳房 X 线摄影检查的有效补充
    • MRI
      • 对微小病灶多中心多病灶的发现及评价病变范围有优势
      • 是乳腺 X 线摄影和超声检查的重要补充
  • 活组织病理检查
    • 常用的活检方法有空芯针穿刺活检术（ CNB )
    • 对疑为乳腺癌者，上述方法不能明确，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作术中冰冻活检或快速病理检查，一般不宜作切取活检
    • 乳头溢液未扪及肿块者，可作乳腺导管内视镜检查；乳头溢液涂片细胞学检查
• 解剖生理概要
  • 成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间
  • 乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕
  • 乳腺有15~20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成
  • 腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称 Cooper 韧带
  • 乳房的淋巴
    • 淋巴输出途径
      • 乳房大部分淋巴液流至腋窝淋巴结， 部分乳房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结
      • 部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结
      • 两侧乳房间皮下有交通淋巴管
      • 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝
    • 腋区淋巴结分组
      • 通常以胸小肌为标志将腋区淋巴结分为三组
      • I组
        • 胸小肌外侧腋窝淋巴结
      • ll组
        • 胸小肌后方的腋窝淋巴结和 胸大、小肌间淋巴结（ Roter 淋巴结）
      • lll组
        • 胸小肌内侧锁骨下淋巴结