泌尿男性生殖系统肿瘤

泌尿、男性生殖系统肿瘤是泌尿外科的常见病，可发生于泌尿及男性生殖系统的任何部位。这些部位的肿瘤大多数为恶性，严重地威胁人们的身体健康。 最常见的泌尿系统肿瘤是膀胱癌，近年来前列腺癌在我国的发病率呈明显增高趋势，其次为肾癌、肾盂癌。而我国过去常见的生殖系统肿瘤阴jing癌已日趋减少。

泌尿/男性生殖系统肿瘤

• 肾肿瘤
  • 我国泌尿、男生殖系统发病率前三位的恶性肿瘤是∶膀胱癌、肾癌、前列腺癌。
  • 肾细胞瘤
    • 病理
      • ※肾癌常为单发。 ※起源于肾小管上皮细胞。 ※病理类型包括透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、未分类肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌和基因相关性肾癌。
    • 临床表现
      • 血尿、疼痛和肿块
        • ※间歇无痛肉眼血尿为常见症状。 ※肉眼血尿、腰痛和腹部肿块被称为肾癌的"三联征"。
      • 副瘤综合征
        • 发热、高血压、血沉增快等。
      • 转移性肿瘤症状
        • 男性病人，如发现同侧阴囊内精索静脉曲张且平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成可能。
    • 诊断
      • 血尿、肾区疼痛和腹部肿块是肾癌的典型表现，出现任一症状，皆应考虑肾癌可能。
      • 超声：无创伤，价格便宜，可作为肾癌的常规筛查，典型的肾癌常表现为不均质的中低回声实性肿块。
      • ※X线：尿路平片可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。 ※静脉尿路造影可见肾盏、肾盂因肿瘤挤压或侵犯出现不规则变形、拉长、移位、狭窄或充盈缺损，甚至患肾不显影。
      • CT：对肾癌的确诊率高，可发现0.5cm 以上的病变，同时显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官等，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
      • MRI：对肾癌诊断的准确性与CT相仿。
    • 治疗
      • 外科手术
        • 根治性肾切除术
          • ※适应证：不适合行保留肾单位手术的T期肾癌，以及 T1~T2期肾癌。 ※经典的根治性肾切除术范围：病侧肾周筋膜、肾周脂肪、病肾、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结及髂血管分叉处以上输尿管。
        • 保留肾单位手术
          • ※适应证∶T1期肾癌、肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的病人。 ※保留肾单位手术范围：完整切除肿瘤及肿瘤周围肾周脂肪组织。
      • 辅助治疗
        • 肾癌对放疗和化疗均不敏感。
        • 目前已有用于肾癌的靶向治疗药物包括舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和替西罗莫司等mTOR 抑制剂两大类。
  • 肾母细胞瘤
    • 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤。
    • 病理
      • ※肾母细胞瘤常常压迫周围正常肾实质形成假包膜，其切面均匀呈灰白色，常有出血与梗死，间有囊腔形成。 ※肾母细胞瘤是从胚胎性肾组织发生，典型的组织学特征为由胚芽、上皮和间质三种成分组成的恶性混合瘤。
    • 扩散和转移
      • ※晚期肿瘤突破肾包膜后，可广泛侵犯周围组织和器官。 ※转移途径同肾癌，经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结，经血行转移可播散至全身多个部位，以肺最常见。
    • 临床表现
      • 80%以上在5岁以前发病，平均年龄3.5岁。
      • ※无症状的腹部肿块是最常见也是最重要的症状。 ※肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。
    • 诊断与鉴别诊断
      • ※超声：有助于确定实性占位的性质。 ※CT和MRI：可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累及。 ※胸部X片及CT：可了解有无肺转移。
      • ※肾母细胞瘤须与巨大肾积水、神经母细胞瘤鉴别。 ※巨大肾积水柔软、囊性感，超声检查易与肿瘤鉴别。 ※神经母细胞瘤可以直接广泛侵入肾脏，此瘤一般表面有结节，比较靠近腹中线。
      • 儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）的测定可助于确定诊断。
    • 治疗
      • 采用手术联合化疗和放疗的综合治疗。
      • 首选化疗药物为放线菌素 D（AMD）、长春新碱（VCR），两药联合应用疗效更好。
      • 术前放疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤。
      • 双侧肾母细胞瘤可给予上述辅助治疗后再行双侧肿瘤切除。
  • 肾血管平滑肌瘤
    • 概述
      • 又称肾错构瘤，是一种由血管、平滑肌和脂肪组织组成的肾脏良性肿瘤，以中年女性多见，发病年龄多为30～60岁。
    • 病理
      • ※肿瘤大小不一，切面呈灰白、灰黄或混杂黄色，有些可见出血灶，向肾脏外或集合系统生长，缺乏完整包膜，但界限清楚。 ※肿瘤由血管、平滑肌和成熟的脂肪组织以不同比例构成，也可混有纤维组织。
    • 临床表现
      • 泌尿系统表现
        • ※如肿瘤内部出血可出现突发局部疼痛。 ※如大体积的肿瘤突发破裂出血，可出现急性腰腹痛、低血容量性休克、血尿、腹部肿块等表现。
      • 肾外表现
        • 伴发结节硬化症者可伴有面部蝶形分布的皮脂腺腺瘤、癫痫、智力减退等。
    • 诊断
      • 超声：肾血管平滑肌脂肪瘤内含有脂肪组织，脂肪与周围组织声阻差大，所以超声表现为强回声。肾癌因不含脂肪组织，超声检查则多表现为低回声。
      • CT：表现为单侧或双侧的肾脏增大或局部突出，内见类圆形或分叶状不均匀肿块，其中可见斑片状或多灶性低密度脂肪影（CT值<-20HU），境界一般较清楚。
      • MRI：肾血管平滑肌脂肪瘤的脂肪组织在 T1WI、T2WI上表现出中、高信号灶，T2WI抑脂像呈现低信号或信号明显下降，这是与肾癌鉴别最具特征性的征象。
      • 肾动脉造影：可见瘤体内血管壁厚薄不一、缺乏弹性、血管迂曲形成动脉瘤样改变等。
    • 治疗
      • 观察等待：对于<4cm 的肿瘤建议密切观察，每6～12个月监测肿瘤变化。
      • 手术治疗：肿瘤>4cm，发生破裂出血的风险上升，可考虑行保留肾单位手术。
      • 肿瘤破裂出血：无条件行肾动脉栓塞止血时选择行手术治疗，手术应尽可能在止血、切除肿瘤的基础上保留正常肾组织。
• 膀胱癌
  • 概述
    • 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌。
  • 病因
    • 吸烟
      • 最重要的致癌因素。
    • 长期接触工业化学产品
      • 如染料、皮革、橡胶、塑料、油漆等。
    • 膀胱慢性感染与异物长期刺激
      • 如膀胱结石、膀胱憩室、血吸虫感染或长期留置导尿管等。
    • 其他
      • 长期大量服用非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等。
  • 病理
    • 组织学分级
    • 生长方式
    • 浸润深度
    • 复发、进展与转移
      • ※膀胱癌易复发。 ※淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到闭孔及骼血管等处盆腔淋巴结。
  • 临床表现
    • 发病年龄大多数为50~70岁。男∶女约为4∶1。
    • 血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止。
    • 尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。
    • 鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。
  • 诊断
    • ※尿液检查：尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。 ※新鲜尿液易发现脱落的肿瘤细胞，尿细胞学检查是膀胱痛诊断和术后随诊的主要方法之一。 ※低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。
    • 影像学检查
      • 超声：能发现直径>0.5cm 的肿瘤，可作为病人的最初筛查。
      • 静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建：对较大的肿瘤可显示为充盈缺损，了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。
    • 膀胱镜检查
      • ※原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。 ※低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。 ※高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节，基底部较宽，可有坏死或钙化。
    • 膀胱双合诊
  • 治疗
    • ※以手术治疗为主。 ※非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗。 ※肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术。
    • 非肌层浸润性膀胱癌
      • 卡介苗（BCG）：最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。
    • 肌层浸润性膀胱癌
      • 手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。
      • 对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。
      • 对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗
    • 膀胱鳞癌和腺癌
      • 分化差、侵袭性强，往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。
• 肾盂、输尿管癌
  • 流行病学
    • 高发年龄段为70~90岁，男∶女比3∶1。下段输尿管肿瘤较上段输尿管肿瘤更常见。
  • 危险因素
    • 同膀胱癌。
  • 病理类型及临床分期
    • 多数为尿路上皮癌（约占90%），其次为鳞癌，腺癌，也有少量的微乳头样肉瘤样和淋巴上皮瘤样癌等。
  • 临床表现
    • 最常见的症状主要是间歇无痛肉眼血尿或镜下血尿，偶可见条状血块。
    • 20%病人有腰部钝痛。
    • 晚期出现腰部或腹部肿物、消瘦、体重下降、贫血、下肢水肿及骨痛等症状。
  • 诊断
    • 中老年无痛性间歇性血尿，除怀疑膀胱肿瘤外，尚应考虑肾盂、输尿管癌可能。
    • 影像学检查
      • 超声检查是血尿的筛选性检查方法，可发现肾盂或输尿管腔内占位性病变及病变部位以上扩张或积水。
      • 静脉尿路造影是诊断肾盂、输尿管癌的传统方法，它可发现肾盂、输尿管癌部位的充盈缺损、梗阻和肾积水。
      • CT增强+三维重建（CTU）是诊断肾盂、输尿管癌的首要手段。
    • 膀胱镜和尿路细胞学检查
      • 膀胱镜检查有时可见病侧输尿管口喷血。
      • 对于尿脱落细胞学或 FISH检查为阳性，而膀胱镜检查正常者，一般提示存在肾盂、输尿管癌。
    • 诊断性输尿管镜检查
  • 鉴别诊断
    • 肾细胞癌
      • 当肾孟癌侵犯肾实质时常需与肾癌相鉴别。 肾癌CT表现常为外生性生长的圆形或类圆形、具有假包膜、注射造影剂为"快进快退"影像学表现的富血供肿瘤。
    • 肾盂内血块和坏死组织
    • 输尿管狭窄或结石
    • 输尿管息肉
  • 治疗
    • 根治性肾、输尿管切除术
      • 适用于多发、体积较大、高级别或影像学怀疑浸润性生长的肿瘤。
    • 保留肾脏手术
      • 肿瘤细胞体积小、分化良好、无浸润的带蒂乳，头状肿瘤。
• 前列腺癌
  • 病理
    • 多为腺癌；好发于前列腺外周带、多病灶、易侵犯前列腺尖；血行转移（最常转移到脊柱和骨盆）
  • 分级
    • Gleason 分级系统
      • 根据在相当低放大倍数下前列腺癌腺泡的生长形式而定。 按照细胞分化程度由高到低分 1~5 级；每个肿瘤内 5 个不同级别的癌腺泡区可同时存在，把区域最大级别的癌腺泡区定为最常见生成型，其次为次常见生长型，两者级数之和称为Gleason评分；2~4 分为分化良好癌，5~7 分为中等分化癌，8~10 分为分化较差/未分化癌
  • 分期
    • 1.病理分期
    • 2.TNM分期
  • 临床表现
    • ※多见于65岁以上老年男性； ※早期多无明显临床症状，常于DRE、检测PSA时发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。 ※可出现下尿路梗阻症状，血尿不常见。 ※少数病人因转移症状（如下肢水肿、骨痛、淋巴结肿大等）而就诊。
  • 实验室和辅助检查
  • 鉴别诊断
  • 治疗
    • 分期治疗
      • ※T1a期（局限性癌）：不作处理；但需严密观察 ※T1b、T2期（局限于包膜内）：根治性前列腺切除术（具体指征：①年龄>70 岁且预期寿命>10年；②局限性癌灶；③全身状况允许） ※T3、T4期：内分泌治疗为主；可行睾丸切除+抗雄激素间歇治疗（比卡鲁胺、氟硝丁酰胺）
    • 其它治疗
      • ※内放射治疗：适用于 T2期以内 ※外放射治疗：适用于局部有扩散，特别是内分泌治疗无效者 ※化学治疗：适用于内分泌治疗无效者
• 睾丸肿瘤
  • 病理
    • 特点
      • 几乎都是恶性；是泌尿生殖系统肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样、肿瘤成分和治疗关系最密切的肿瘤
    • 分类
      • 原发性
        • 生殖细胞肿瘤（绝大多数）：精原细胞瘤、胚胎瘤、畸胎瘤、绒毛膜癌、卵黄囊瘤 非生殖细胞肿瘤：间质细胞瘤、支持细胞瘤
      • 继发性
        • 继发于淋巴瘤、白血病
    • 转移
      • 局部浸润困难（白膜阻挡）；可有早期淋巴转移（最先转移到腹主动脉/下腔静脉旁淋巴结）、血行转移（肺、骨、肝）
  • 临床表现
    • ※好发于青壮年男性 ※典型表现是无痛性睾丸肿胀/变硬/沉重 ※附睾/输尿管无异常 ※少数分泌 hCG 的肿瘤可引起男性乳房女性化
  • 治疗
    • 精原细胞瘤对放疗极为敏感
• 阴茎癌
  • 病因
    • 包茎/包皮过长、HPV-16/18 感染等
  • 病理
    • 多鳞癌；主要在阴茎头和包皮内板；可分为原位癌（Queyrat 增殖性红斑）、乳头状癌、浸润癌
  • 诊断
    • 位于大隐静脉入股静脉上内侧的淋巴结被称为阴茎癌“前哨淋巴结”
  • 治疗
    • 手术为主；辅以放化疗