内科-风湿性疾病

本篇主要介绍了风湿性疾病总论及类风湿性关节炎都相关内容，包括风湿性疾病的概念分类、病因病理、病史采集和体格检查、实验室几影像学检查、风湿性疾病的治疗方法，还有类风湿性关节炎的概念、病因病理、临床表现、实验室及其他辅助检查、诊断与鉴别诊断以及治疗方法。 可用于临床医学专业考试复习和相关科普了解

风湿性疾病（ rheumatic diseases ）

• 类风湿性关节炎RA
  • 概述
    • 类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病
    • 流行病学资料显示， RA 可发生于任何年龄，80％发病于35~50岁，女性病人2~3倍于男性
  • 病因及发病机制
    • 在遗传、感染、环境等多因素共同作用下，自身免疫反应导致的免疫损伤和修复是 RA 发生和发展的基础
    • 遗传易感性
      • 据流行病学调查，RA 的发病与遗传因素密切相关
    • 环境因素
      • 吸烟能够显著增加 RA 发生的风险
    • 免疫紊乱
      • 是 RA 主要的发病机制
      • 关节滑膜组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC提呈给活化的CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状
  • 病理特点
    • RA 的基本病理改变是滑膜炎
      • 所有滑膜关节均可受累
      • 主要表现为滑膜的血管增生和炎性细胞浸润，及滑膜炎导致的滑膜、软骨乃至软骨下骨组织的破坏
    • 血管炎可发生在 RA 关节外的任何组织
  • 临床表现
    • 多为慢性起病， 少数为急性起病，介于两者之间的称中间型
    • 关节表现
      • 晨僵
        • 指关节部位的僵硬和胶着感；晨起明显，活动后减轻
        • 持续时间超过1小时者意义较大，常作为观察本病活动的指标之一，但主观性很强
      • 关节痛与压痛
        • 最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节
        • 特点
          • 常为首发症状，呈多发性、周围性、对称性、持续性，时轻时重
      • 关节肿胀
        • 多因关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿所致
        • 是确定关节炎的主要体征，呈多发性、对称性发作
      • 关节畸形
        • 见于较晚期病人
        • 关节畸形 呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现
        • 肌腱韧带损伤，纤维/骨性强直
      • 关节功能障碍
        • 美国风湿病学会将因本病影响生活的程度分为4级
          • I 级：能照常进行日常生活和各项工作
          • II 级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限
          • lll级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限
          • IV 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
    • 关节外表现
      • 皮肤类风湿结节
        • 可见于30%~40％的病人，往往 RF 阳性且病情活动，男性多见，多有长期大量吸烟史
        • 可发生于任何部位，但多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊等处
        • 结节大小不一，直径不等，质硬、无压痛，对称性分布
        • 几乎所有脏器如心、肺、胸膜、眼等均可累及
      • 类风湿血管炎
        • 通常见于长病程、血清 RF 阳性且病情活动的 RA 病人
        • 其皮肤表现各异，包括瘀点、紫癜、指（趾）坏疽、梗死、网状青斑，病情严重者可出现下肢深大溃疡；需积极应用免疫抑制剂治疗
        • 特征性表现
      • 心脏
        • 心包炎最常见，多见于 RF 阳性、有类风湿结节的病人
      • 肺
        • 肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状
        • 常见病变有：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变
      • 眼
        • 继发干燥综合征所致的干眼症，可能合并口干、眼干、猖獗龋、低血钾、骨质疏松
      • 神经系统
        • 神经受压是 RA 病人出现神经系统病变的常见原因
        • RA 继发血管炎可以导致手足麻木或多发性单神经炎
      • 血液系统
        • 正细胞正色素性贫血是最常见的血液系统表现，贫血程度与关节的炎症程度相关
  • 实验室和其他辅助检查
    • 血液学改变
      • 轻至中度贫血，以正细胞低色素性常见，多与病情活动程度相关
    • 炎症标志物
      • 血沉（ ESR ）和 C 反应蛋白（ CRP ）常升高，是反映病情活动度的主要指标
    • 自身抗体
      • 类风湿因子（ RF )
        • RF 阴性亦不能排除 RA 的诊断
      • 抗瓜氨酸化蛋白抗体（ ACPA ）
        • 其中抗 CCP 抗体敏感性和特异性均很高
        • 约15％的 RA 病人 RF 和 ACPA 均为阴性，称为血清学阴性 RA
    • 关节滑液
      • 在关节有炎症时滑液增多，呈淡黄色透明、黏稠状，滑液中的白细胞明显增多
    • 关节影像学检查
      • X 线检查
        • 对 RA 诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要
        • l期
          • 关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松
        • ll期
          • 关节间隙变窄
        • lll期
          • 关节面出现虫蚀样改变
        • lV期
          • 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
      • 其他
        • 关节 MRI（对早期诊断极有意义）；关节超声（可指导关节穿刺）
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • ACR 1987年修订的 RA 分类标准
      • 2010年 ACR / EULAR 的 RA 分类标准
        • • 总得分6分以上可确诊 RA
    • 鉴别诊断
      • 骨关节炎（中老年人多发）；强直性脊柱炎（青年男性多见，主要侵犯骺髂及脊柱关节；RF 阴性）； 银屑病关节炎（多于银屑病若干年后发生，累及远端指关节处更明显，表现为该关节的附着端炎和手指炎）；系统性红斑狼疮（关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、皮疹、蛋白尿等较突出）；其他病因的关节炎
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 包括病人教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等
    • 药物治疗
      • 非甾体抗炎药（ NSAIDs )
        • 常用，具有镇痛抗炎作用，但控制病情方面作用有限，应与 DMARDs 同服，同时根据个体情况尽量减少或避免药物不良反应
      • 传统 DMARDS
        • 甲氨蝶呤（ MTX )
          • RA 治疗的首选用药，也是联合治疗的基本药物
          • 不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等
        • 柳氮磺毗啶
          • 由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者慎用
        • 环孢素
          • 其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测
      • 糖皮质激素（GC)
        • 本药有强大的抗炎作用，能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，GC治疗RA的原则是小剂量、短疗程
      • 植物药制剂
        • 其中雷公藤多苷最为常用，应注意其性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等副作用
  • 预后
    • RA 病人的预后与病程长短、病情程度及治疗有关
• 总论
  • 概述
    • 风湿性疾病是组累及骨与关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病
    • 又称结缔组织病
  • 风湿性疾病的范畴和分类
    • 1983年美国风湿病协会（ARA）所制定的分类方法将风湿性疾病分为10大类
      • 弥漫性结缔组织病；脊柱关节炎；退行性变；遗传、代谢和内分泌疾病相关的风湿病；感染相关风湿病；肿瘤相关风湿病；神经血管疾病；骨与软骨病变；非关节性风湿病；其他有关节症状的疾病
    • 本章节重点是弥漫性结缔组织病中的类风湿关节炎和（系统性）红斑狼疮
  • 病因病理
    • 病因
      • 多为家族遗传性，以女性多见
    • 病理特点
  • 病史采集和体格检查
    • 风湿性疾病涉及多学科、多系统和多脏器，进行认真详细的病史采集和体格检查，是确定诊断和进行鉴别诊断的重要依据
      • 发病年龄、性别、家族史对诊断具有参考价值，如系统性红斑狼疮（ SLE ）多见于育龄女性
    • 体格检查除一般内科系统体格检查外，还应进行皮肤、肌肉、脊柱关节的检查
      • 如蝶形红斑提示 SLE
  • 实验室检查
    • 常规检查
      • 血、尿、便常规检查以及肝、肾功能的检查
    • 特异性检查
      • 自身抗体
        • 自身抗体的检测对风湿性疾病的诊断和鉴别诊断有极大帮助
        • 抗核抗体（ANAs )
          • 其靶抗原是核酸、组蛋白、非组蛋白及各种蛋白酶等多种物质，除细胞核外，也在细胞质及细胞器中存在
          • 现在的概念是指以真核细胞各种成分为靶抗原的自身抗体
          • 常见抗体
            • 抗 dsDNA 抗体（SLE活动指标）；抗ssDNA抗体； 抗核小体抗体（多见于活动性狼疮，尤其是狼疮肾炎）
        • 类风湿因子（RE)
          • 其靶抗原为变性 IgG 分子的 Fc 片段
          • RF 在 RA 的阳性率为80％左右，但特异性较差
        • 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA)
          • 该抗体对血管炎的诊断有帮助
        • 抗磷脂抗体（APLs)
          • 该抗体主要引起凝血系统改变， 临床上表现为血栓形成、血小板减少和习惯性流产等
      • 人类白细胞抗原（ HLA ）检测
        • HLA -B27与有中轴关节受累的脊柱关节病密切关联
      • 关节液检查
        • 通过关节腔穿刺获取关节液
      • 病理
        • 如肾脏活检对于狼疮肾炎的病理分型 有重要意义
  • 影像学检查
    • X 线是骨和关节检查最常用的影像学技术，有助于诊断、鉴别诊断和随访
    • 关节 CT 用于检测有多层组织重叠的病变部位，如低髂关节、椎间盘等，比 X 线敏感性更高
    • MRI 对骨、软骨及其周围组织包括肌肉、韧带、肌腱、滑膜有其特殊的成像
  • 治疗
    • 非甾体抗炎药（ NSAIDs )
      • 该药应用广泛，起效快，镇痛效果好，但不能控制原发病的病情进展
      • 选择性 COX -2抑制剂可减少胃肠道副作用，疗效与传统 NSAIDs 相似
    • 糖皮质激素（ GC )
      • 具有强大的抗炎和免疫抑制作用，可迅速控制病情
    • 改善病情的抗风湿药（ DMARDs )
      • 具有改善病情和延缓病情进展的作用，可以防止和延缓特别是 RA 的关节骨结构破坏
      • 常用药物
        • 柳氮磺毗啶；甲氨蝶呤；来氟米特；环磷酰胺
    • 生物制剂
      • 以肿瘤坏死因子﹣α(TNF-α）为靶点的生物制剂、抗CD20单克隆抗体、IL-1、IL-6受体拮抗剂、共刺激分子受体 CTLA -4Ig