内科学——心力衰竭

第九版内科学第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭。包含总论、慢性心力衰竭、急性心力衰竭。可用于考研复习~

慢性心力衰竭

• 概念
  • 2004NO47A 下列关于心力衰竭概念的叙述，错误的是：B A.心排量可维持正常 B.通常伴有肺循环的主动充血（是肺循环的被动淤血） C.是指伴有临床症状的心功能不全 D.有心功能不全不一定有心力衰竭 E.伴有体循环充血的心衰称为充血性心衰
  • 定义
    • 心力衰竭简称心衰，是各种心脏结构或功能性疾病导致心事充盈和（或）射血功能受损，心排量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。
  • 临床表现
    • 主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留
  • 注意
    • 在理论上，心功能不全是一个更广泛的概念
      • 心力衰竭≠心功能不全
    • 伴有临床症状的心功能不全，称为心力衰竭
• 病因和诱因
  • 基本病因
    • 2006NO51A 下列哪项是心力衰竭的基本病因：D A.人口老龄化 B.急性心肌梗死急性期死亡率降低 C.随年龄增加心肌细胞数量减少（永久性细胞，不会变的） D.原发性心肌舒缩功能障碍 E.应用负性肌力作用的抗心律失常药物过多（诱因） A.三尖瓣关闭不全 B.二尖瓣关闭不全 C.主动脉瓣狭窄 D.主动脉瓣关闭不全 E.二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 1993NO93B 左心室后负荷增加：C 1993NO94B 右心室前负荷增加：A
    • 原发性心肌损害
      • 冠心病缺血性心肌损害（慢性心力衰竭最常见）、心肌炎、心肌病
    • 继发性心肌损害
      • 糖尿病心肌病、甲亢心、心肌淀粉样变、结缔组织病
    • 前负荷过重
      • 瓣膜关闭不全——主闭、二闭、三闭、肺闭
      • 左右心腔分流——房缺、室缺、动脉导管未闭
      • 循环血量增加——慢性贫血、甲亢、体循环动静脉瘘
    • 后负荷过重
      • 高血压、肺动脉高压、主狭、肺狭
    • 心室前负荷不足
      • 二狭、心脏压塞、限制性心脏病、缩窄性心包炎
  • 诱因
    • 感染
      • 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因
    • 心律失常
      • 房颤是诱发心力衰竭的最重要因素
    • 血容量增加
      • 输液过多过快，钠盐摄入过多
    • 体力消耗
      • 过度体力消耗或情绪激动，如妊娠后期、分娩、暴怒
    • 治疗不当
      • 不恰当停用利尿药、降压药
    • 原有心脏病
      • 冠心病发生心肌梗死、风心病活动期、合并甲亢或贫血
• 病理生理
  • 当心肌收缩力减弱时，机体通过下列机制进行代偿，以维持心排血量
  • Frank-Stranling机制
    • 定义
      • 在一定限度内增加心脏前负荷，可使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排量，提高心脏作功量
    • 代偿结果
      • 同时也导致心室舒张末期压力增高，心房压、静脉压随之升高， 达到一定程度时出现肺循环和（或）体循环淤血
  • 神经体液代偿机制
    • 交感-RAAS激活
      • 心脏排血量不足时启动RAAS
    • 体液因子改变
      • 2004NO48A关于心力衰竭时，各种体液因子的改变，下列哪项正确？A A.心衰时，缓激肽生成增加 B.缓激肽有很强的利尿作用（心钠素、脑钠素有强大的利尿作用） C.心衰早期，心钠素分泌减少（增加） D.内皮依赖性释放因子有强大的缩血管作用（内皮依赖性释放因子=NO，舒张血管） E.由于心排血量降低，引起血管加压素分泌降低（血管加压素=精氨酸加压素=抗利尿激素，增加）
  • 心肌重塑
    • 1999NO48A 关于心室重构的概念，下列哪项不正确？B A.心肌损害，心脏负荷过重，室壁应力增加，心室反应性肥大 B.肥厚心肌纤维的缩短能力和心室排血能力下降（增加） C.肥厚心肌收缩速度下降，松弛延缓 D.心肌适度肥厚足以克服室壁应力时，心功能可维持正常 E.早期心脏肥厚对维护心功能有益
    • 定义
      • 是指在心功能受损、心脏扩大、心肌肥厚过程中， 心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网均发生相应变化
    • 意义
      • 心室重塑是心力衰竭发生发展的基本病理机制
  • 舒张功能不全的机制
    • 常见病例
      • 2012NO59A 临床上出现舒张期心力衰竭最常见的疾病是：C A.急性心肌梗死 B.扩张型心肌病 C.高血压病 D.缩窄性心包炎
      • 冠心病、高心病
    • 典型病例
      • 肥厚性心肌病、限制性心肌病、缩窄性心包炎
    • 心室主动舒张功能不全
      • 能量供应不足时，Ca2+不能及时地被肌浆网回摄、泵出胞外，因为这些过程均需耗能。冠心病心肌缺血时，在收缩功能障碍之前即可出现舒张功能障碍。
    • 心室顺应性↓及充盈障碍
      • 常见于心室肥厚（高血压、肥厚型心肌病），这类病变可明显影响心室的充盈压，当左心室舒张末压过高时，可引起肺循环高压及淤血，及舒张性心功能不全。
• 分类
  • 按心力衰竭的部位分
    • 左心衰竭
    • 右心衰竭
    • 全心衰竭
  • 按心力衰竭发生的速度分类
    • 急性心衰
    • 慢性心衰
  • 按生理功能分
    • 收缩性心衰
    • 舒张性心衰
      • 2个最常见：冠心病和高血压的早期
      • 3个最典型：限制性心肌病、缩窄性心包炎、肥厚性心肌病
  • 按心脏排血量分
    • 低排血量心衰
    • 高排血量心衰
      • 2011NO59 下列关于高排量型心衰临床表现的叙述，正确的是：A A.可出现脉压增大 B.以全心衰竭为主（左心衰为主） C.多表现为舒张性心衰（收缩性心衰） D.常见于心动过速的心衰患者（心动过速→低排量）
      • 临床表现
        • 由于心输出量↑，血压↑，心率增快，可出现脉压↑
      • 常见于
        • 甲亢、严重贫血、动静脉瘘、脚气病、妊娠
          • 2003NO49A 下列哪项不引起高排量心衰？E A.严重贫血 B.甲状腺功能亢进 C.动静脉瘘 D.脚气病 E.二尖瓣关闭不全
      • 脚气病
        • 主要病理变化是小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速， 导致回心血量增加，心排量增大
  • 按心衰阶段分
    • 无症状心衰
      • 是指左室已有功能不全，射血分数降至正常50%以下，而无心衰症状的阶段
        • 1999N047A 关于无症状性心力衰竭，下列哪项正确？A A.左室已有功能下降，LVEF<50%，有神经内分泌激活 B.左室已有功能下降，LVEF>50%，有神经内分泌激活 C.左室已有功能下降，LVEF<50%，无神经内分泌激活 D.左室已有功能下降，LVEF>50%，无神经内分泌激活 E.此为一短暂的代偿过程
    • 充血性心衰
      • 是指出现肺循环或（和）体循环淤血症状的心力衰竭
  • 按射血分数LVEF分
    • 射血分数降低性心衰HFrEF
      • 指LVEF<40%的心衰，收缩性心衰
    • 射血分数保留性心衰HFpEF
      • 指LVEF≧50%的心衰，舒张性心衰
    • 中间范围射血分数心衰HFmrEF
      • 是指LVEF在40~49%之间的心衰， 这些病人通常以轻度收缩功能障碍为主， 同时伴有舒张功能不全
• 分期
• 分级
  • 女性，48岁。5年来渐进性劳累后心悸、气短，1年来加重，曾有夜间憋醒，需坐起后缓解（夜间阵发性呼吸困难），既往有关节痛史。检查发现心脏扩大，可间及杂音，胸片显示如下。  梨形心→二狭→风心病 2013NO93A该患者最可能的心脏病变是： A.扩张型心肌病 B. 风湿性心脏病 C. 冠状动脉性心脏病 D. 先天性心脏病 2013NO94A该患者可能闻及的心脏杂音是：A A.心尖部舒张期隆隆样杂音 B.胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音（主闭） C.胸骨右缘第二肋间收缩期喷射样杂音（主狭） D.胸骨左缘第二肋间机器样连续性杂音（动脉导管未闭） 2013NO95A按NYHA分级，该患者目前的心功能应是：C A.I级 B.Ⅱ级 C.Ⅲ级 D.IV级
  • • 2007N077男性，70 岁，因急性广泛前壁心肌梗死入院。查体：血压95/50 mmHg，高枕卧位，双侧中下肺均可闻水泡音，心律整，心率108次/分，可闻S3奔马律，四肢末梢皮温正常。胸片示：心脏不大，主动脉迁曲钙化，两肺门阴影增大、模糊。按Killip分级，该患者心功能应属于：C A.Ⅰ级 B.Ⅱ级 C.Ⅲ级 D.IV级
  • 6分钟步行试验
    • A.重度心功能不全 B.中度心功能不全 C.轻度心功能不全 D.心功能正常 2016NO139B 女，79岁。冠心病患者，行6分钟步行试验，步行距离为420m，应判断为：B 2016NO140B 男，45岁。扩张型心肌病，行6分钟步行试验，步行距离为145m，应判断为：A
    • 是一项安全、简单易行、方便的试验 通过评定慢性心衰患者的运动耐力，来评价心衰的严重程度和疗效
    • 重度心衰：<150m
    • 中度心衰：150~450m
    • 轻度心衰：>450m
• 临床表现
  • 慢性左心衰竭
    • 1998NO47A 左心衰竭最早出现的临床症状是：B A.疲乏无力 B.劳力性呼吸困难 C.阵发性呼吸困难 D.夜间卧床时咳嗽 E.失眠、尿少、头晕
    • 以肺循环淤血、心排量降低为主要表现
    • 1||| 不同程度的呼吸困难
    • 2||| 其他症状
      • 咳嗽、咳痰、咯血
        • 早期为白色浆液性泡沫状痰
        • 急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰
      • 缺血、缺氧
        • 乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌、心率加快
      • 肾功能损害
        • 少尿，血尿素氮、肌酐↑，肾功能不全
      • 肺部体征
        • 肺部湿性啰音，从肺底部直至全肺
      • 心脏体征
        • 心脏扩大、相对性二闭的反流性杂音
        • 肺动脉瓣区P2亢进、第三心音或第四心音奔马律
          • 2014NO62A在下列选项中，对诊断左心室衰竭的最有价值的体征是：D A.第一心音减弱 B.肺部湿罗音 C.收缩中期喀喇音 D.舒张期奔马律（朝太平间跑了）
  • 慢性右心衰竭
    • 以体循环淤血为主要表现
    • 消化道症状
      • 腹胀、食欲不振、恶心呕吐是右心衰最常见的症状
    • 水肿
      • 始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。双侧胸腔积液
    • 颈静脉征
      • 颈静脉怒张是主要体征。肝颈静脉反流征阳性更具特征性
    • 肝肿大
      • 肝淤血肿大常伴压痛
    • 心脏体征
      • 右心室显著扩大，可出现三闭（相对性关闭不全）的反流性杂音
  • • 1997NO70A 下列哪项提示左心功能不全？ A.交替脉 B.奇脉 C.水冲脉 D.脉短细 E.脉细数 交替脉——左心衰竭、高血压、主狭、动脉粥样硬化、扩张型心肌病 奇脉——右心衰竭、大量心包积液、缩窄性心包炎、支气管哮喘 水冲脉——甲亢、动脉导管未闭、严重贫血
    • 题目
      • A.颈静脉怒张 B.下肢水肿 C.贫血貌 D.腹部移动性浊音 2007NO119心源性水肿与肝源性水肿的主要鉴别点是：A 2007NO120尿毒症性心包积液与非特异性心包积液的主要鉴别点是：C
  • 全心衰竭
    • 定义
      • 左心衰竭继发右心衰竭，而形成的全心衰竭
    • 喘憋减轻
      • 提示在左心室的基础上出现了右心衰竭 右心衰时右心排血量减少，喘憋等肺淤血症状反而减轻
    • 扩张型心肌病
      • 同时存在左、右心室衰竭者，肺淤血症状往往不严重 主要表现在左心衰竭心排量减少的相关症状和体征
• 辅助检查
  • 1. 利钠肽
    • 种类
      • 心钠肽ANP
        • 心房肌细胞分泌，扩血管、利尿排钠，对抗RAAS的水钠潴留
      • 脑钠肽BNP
        • 2017NO47A 关于血浆脑钠肽（BNP）的叙述，正确的是：B A.主要来源于左心房 B.左心室功能不全可明显增高 C.增高可提示存在心肌损伤（没有特异性） D.快速房颤时可明显增高（窦性心动过速）
        • 心室肌细胞分泌，功能与ANP相似，但作用较弱
      • C型利钠肽CNP
        • 位于血管系统内，可能参与或协同RAAS的调节作用
    • 意义
      • 是心衰诊断、病人管理、临床事件风险评估中重要的指标
      • BNP增高的程度与心衰严重程度成正比
      • 未经治疗者，BNP正常可基本排除心衰诊断
      • 已接受治疗者BNP水平高则提示预后不良
      • 左室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺栓塞、COPD、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症、高龄均可引起BNP升高，因此特异性不强
  • 2. 超声心动图
    • 首选
  • 3. X线胸片
    • 意义
      • 确诊左心衰肺水肿的主要依据，有助于心衰与肺部疾病鉴别
    • 心脏扩大
      • 可间接反应心脏的功能状态，心衰的辅助诊断，无特异性
    • 肺淤血
      • Kerley B线 为慢性肺淤血特征表现，可反应左心衰严重程度
        • 2020NO42A 下列符合慢性心力衰竭胸部X线片影像学特点的是：D A.双下肺野纹理增多 B.双上肺野片絮状影 C.肺门呈蝴蝶状 D.呈现Kerlay B线
    • 肺门影
      • 急性肺泡性肺水肿时，肺门呈“蝴蝶影”
  • 4. 有创血流动力学检查——漂浮导管检查
    • • 2001NO152X下列那些检查指标显示患者左心功能不全：ABCD A.LVEF=35% B.PCWP=19mmHg C.CI=2.46L/（min·m2） D.CO=4.6L/min
• 其他检查
  • 2020NO155X男性，65岁。6年前患心肌梗死，为评估患者目前的心脏功能，可选用的检查手段有： A.动态心电图 B.超声心动图 C.放射性核素心脏检查 D.冠状动脉造影
  • 肌钙蛋白
    • 严重心衰可轻度升高，主要是排除急性冠状动脉综合征
  • 心电图
    • 心衰病人无特异性心电图表现
  • CMR
    • 心脏磁共振能评价心室容积、心功能、室壁运动、心肌厚度
  • CAG
    • 冠状动脉造影主要用于诊断冠心病、心肌缺血
  • 核素检查
    • 放射性核素主要用于评价心脏大小、LVEF 计算左心室最大充盈速率，反映心脏舒张功能

慢性心力衰竭

• 治疗
  • 
  • 一般治疗
    • 2009NO59A下列关于心力衰竭治疗的叙述，正确的是：D A.为保证休息，心衰患者应常规服用镇静剂 B. 每日钠摄入量应控制在了3~5g之间 C.在应用利尿剂时，不必控制钠的摄入 D. 在严格限钠摄入时，可不必严格控制液体入量 （可根据病人需要给予适量的镇静剂和安眠药，但不应成为常规） （钠盐摄入量一般可控制在5g/d；病情严重者，应控制在1g/d以下） （利尿剂易引起低钾，而低钠少见，应用利尿剂时，仍应控制钠盐摄入） （严格控制钠盐摄入时，只要肾功能正常，不应严格控制饮食亮和输液量）
    • 病人教育
      • 健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因避免
    • 体重管理
      • 能简便地反映病人体液潴留、利尿剂疗效指导调整剂量
    • 饮食管理
      • 心衰患者水钠潴留，血容量增多，故应减少钠盐地摄入
    • 休息和活动
      • 急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息
      • 病情稳定者应根据病情轻重主动运动
    • 病因治疗
      • 治疗病因，消除诱因，如：呼吸道感染、房颤
  • 利尿剂
    • 1999NO51A 使用利尿剂治疗心力衰竭，下列哪项是错误的？D A.保钾利尿剂宜持续使用 B.轻者宜选择噻嗪类或袢利尿剂间歇应用 C.有肾功能不全时应选用袢利尿剂 D.噻嗪类利尿剂剂量与效应呈线性关系 E.袢利尿剂地不良反应多由利尿所致 （噻嗪类利尿剂可降低血压，导致肾血流量减少，肾小球滤过率 降低，因此其剂量与效应不成线性关系）
    • 作用机制、适应症与副作用
      • 特点
        • 利尿剂是治疗心衰最常用的药物
        • 是唯一能控制体液潴留地药物，但不能作为单一治疗
      • 作用原理
        • 2002NO47A 利尿剂治疗心功能不全地作用是通过：A A.排钠排水 B.提高心肌收缩力 C.增加心排血量 D.减轻水肿 E.降低动脉压
        • 为排钠排水，减轻水肿，缓解淤血症状
      • 适应症
        • 原则上用于慢性心衰急性发作，有明显体液潴留
      • 使用原则
        • 长期使用——水肿消退后以最小剂量、无限期使用
        • 联合应用——保钾型、排钾型利尿剂
        • 间歇应用——以防电解质紊乱
      • 首选药物
        • 轻度心衰首选氢氯噻嗪
      • 副作用
        • 长期使用最易出现电解质紊乱——高钾、低钾
    • 分类
  • 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
    • 药理作用及适应症
      • 种类
        • 卡托普利、贝纳普利
      • 作用机制
        • 1||| 抑制RAAS系统，扩张血管，抑制交感神经兴奋，可改善心室重塑
        • 2||| 抑制缓激肽降解，增加缓激肽介导的PG生成，扩张血管
        • 3||| 能解除症状，延缓心衰进展，改善预后，降低远期死亡率
          • 2001NO48A 对降低慢性心力衰竭患者总死亡率较为肯定地药物是：E A.利尿剂类 B.硝酸酯类 C.α-受体兴奋剂类 D.钙离子拮抗剂类 E.血管紧张素转换酶抑制剂
      • 适应症
        • 所有心力衰竭，LVEF<40%地病人
      • 共同机制
        • 肾素抑制剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂→抑制RAAS
    • 副作用与禁忌症
  • 血管紧张素受体阻断剂ARB
    • 药理作用
      • 抑制AT1受体、RAAS系统
      • 无抑制缓激肽降低地作用，故干咳、血管性水肿少见
    • 使用证
      • 心衰病人首选ACEI，干咳不能耐受时改用ARB
    • 制剂
      • 氯沙坦、缬沙坦
    • 注意
      • ACEI+ARB不能连用，因不能使心衰患者获益更多
  • 醛固酮受体拮抗剂MRA
    • 螺内酯
      • 为保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应
      • 可抑制心血管重塑，改善心衰患者的远期预后（ACEI也是可以改善预后）
      • 使用时应注意监测血钾
        • 醛固酮：保钠排钾保水 螺内酯与其相反喽，所以会导致高钾血症
    • 依普利酮
      • 是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂 适用于老年、糖尿病、肾功能不全患者
  • 肾素抑制剂
    • 常用机制：阿利吉伦、雷米吉伦、依那吉伦
    • 作用机制
      • 直接抑制肾素，降低血浆肾素活性
      • 可有效降低血压，但对心率无明显影响
      • 尚无循证医学依据，不推荐代替ACEI、ARB
  • β受体阻滞剂
    • 常用制剂与适应症
      • 机制
        • 抑制心衰代偿机制中交感神经兴奋性增强的效应
        • 能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率
      • 制剂
        • 选择性β1受体拮抗剂——比索洛尔、美托洛尔
        • 非选择性α1、β1、β2受体拮抗剂——卡维地洛
      • 适应症
        • 所有病情稳定、无禁忌症的心功能不全，一经确诊均应立即小剂量起始应用，逐渐增加最大耐受剂量并长期维持
    • 禁忌症
      • 2016NO60A 男性，60岁。因1年来反复发生夜间阵发性呼吸困难，2个月来心悸、气短、不能平卧、尿少、下肢水肿来院，3年前患广泛前壁心肌梗死。入院查体T 36.7℃，P67次/min。BP120/65mmHg，半卧位，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿性啰音，心界扩大，心律不整，心率98次/min，心音强弱不等，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿（++）。该患者不宜选用的药物是： A.洋地黄 B.华法林 C.β受体拮抗剂 D.血管紧张素转换酶抑制剂
  • 洋地黄
    • 作用机制
      • 2000NO52A 洋地黄治疗心力衰竭的机制，下列哪项不正确：E A.抑制心肌细胞钠-钾-ATP酶 B.促进Na+-Ca2+交换 C.降低SNS和RAS活性 D.提高细胞内Ca2+水平 E.具有正性肌力作用及正性松弛作用（没有正性松弛作用）。
      • 可减轻 轻、中度心衰的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少住院率，但不能降低总死亡率，不能改善预后，对生存率无明显改变
      • 正性肌力
        • 抑制心肌钠泵——膜内Na+↑、Ca2+↑
      • 负性频率
        • 兴奋迷走神经，使心率减慢
      • 负性传导
        • 抑制传到，特别是房室交界区的传到
    • 适应症
      • 适应
        • 伴有快速房颤或房扑的收缩性心衰——最佳指征
        • 包括：扩张型心肌病、二尖瓣病变、主动脉瓣病变、陈旧性心梗、高心病所致的慢性心衰
      • 慎用
        • 高排量心衰——贫血心、甲亢心、心肌炎、心肌病所致心衰
        • 易发生洋地黄中度——肺心病、心梗、缺血性心肌病所致心衰
    • 禁忌症
      • 1||| 预激综合征+房颤
        • 洋地黄抑制房室传导而加速旁路心率，诱发室颤
      • 2||| 病态窦房结综合征
        • 为窦房结功能减退，而不是心肌收缩障碍
      • 3||| 高度房室传导阻滞
        • 洋地黄可抑制传导
      • 4||| 舒张性心衰
        • 肥厚型梗阻性心肌病、缩窄性心包炎所致的心衰
      • 5||| 急性心梗24h内
        • 心衰多为心肌间质充血水肿引起的顺应性下降所致，左室舒张末期容量并无增大，不宜用洋地黄
      • 6||| 二狭+肺水肿
        • 增加右室收缩，可能加重肺水肿
    • 毒性反应
      • 心律失常
        • 可为各型心律失常，以室性期前收缩二联律最多见
        • 非阵发性交界区心动过速、房早、房颤、房室阻滞
        • 特征表现——快速房性心律失常+房室传导阻滞
      • 胃肠反应
        • 恶心、呕吐、厌食
      • 神经系统症状
        • 视力模糊、黄视、绿视、定向障碍、意识障碍
    • 中毒的治疗
      • 立即停用洋地黄
        • 单发性室早、一度房室传导阻滞，停药后可自行消失
      • 快速型心律失常
        • 血钾浓度低者——静脉补钾 血钾不低者——利多卡因、苯妥英钠（首选）
      • 缓慢型心律失常
        • 可使用阿托品、严禁异丙肾（易诱发室性心律失常）
      • 严禁电复律
        • 电复律易导致心室颤动
  • 磷酸二酯酶抑制剂
    • ATP→腺苷酸环化酶→cAMP→磷酸二酯酶→5'-AMP（失活） GTP→鸟苷酸环化酶→cGMP→磷酸二酯酶→5'-GMP（失活）
    • 制剂
      • 米力农、氨力农
    • 机制
      • 通过抑制磷酸二酯酶活动，促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+内流增加，从而增强心肌收缩力
    • 作用
      • 短期应用可改善心衰症状，但可增加病人的远期死亡率
    • 适应症
      • 短期用于心脏术后急性收缩性心衰、难治性心衰、心脏移植前的终末期心衰
  • 血管扩张剂
    • 适应症
      • 慢性心衰的治疗，并不推荐使用血管扩张药物
      • 仅在伴有心绞痛、高血压的患者联合治疗
    • 禁忌症
      • 1998NO51A 血管扩张剂在心功能不全患者中的应用，哪项不正确？B A.先天性心脏病室间隔缺损者应用 B.二尖瓣狭窄患者宜应用 C.主动脉瓣关闭不全患者宜应用 D.严重冠状动脉狭窄患者应慎用 E.血容量不足者应禁用
      • 依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心脏瓣膜病禁用
      • 如：二狭、主狭、左室流出道梗阻
  • 非药物治疗
    • 心脏再同步化
      • 部分心衰患者存在房室、室间、室内收缩不同步，进一步导致心肌收缩力降低，通过CRT，可改善收缩同步性
        • 
    • 植入除颤器
      • 植入型心律除颤器（ICD）可预防心脏性猝死
      • 50%中、重度心衰死于恶性心律失常所致的心脏性猝死
    • 左室辅助装置
      • 适用于严重心脏事件后，或准备行心脏移植的短期过渡治疗、急性心衰的辅助治疗
    • 心脏移植
      • 是治疗顽固性心衰的最终治疗方法
  • 射血分数保留性心衰（舒张性心衰）的治疗
    • 2007NO141X 关于舒张性心里衰竭的治疗原则，正确的有：AC A.积极控制心动过速，增加心室充盈 B.尽量降低心脏后负荷(错），增加心排量 C.应用ACEI、钙拮抗剂，逆转左室肥厚 D.合用小剂量地高辛可提高治疗效果（严禁使用）
    • 治疗基础病因
      • 冠心病、主狭、有效控制血压
    • 降低肺静脉压
      • 若肺淤血明显，可小剂量应用硝酸盐制剂减少静脉回流
    • β受体拮抗剂
      • 减慢心率，延长舒张期改善舒张功能。改善心肌顺应性
    • 钙通道拮抗剂
      • 可降低心肌内Ca2+，改善主动舒张，适用于肥厚型心肌病
    • ACEI、ARB
      • 可控制高血压、，改善心肌重构，有利于改善舒张功能
      • 适用于高血压、冠心病所致的心力衰竭
    • 禁用洋地黄
      • 无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物

急性心力衰竭

• 病因
  • 1997NO73A 最常伴急性左心功能衰竭的疾病是：D A.肺梗塞 B.室间隔缺损 C.肺动脉瓣狭窄 D.急进性高血压 E.主动脉窦瘤破裂入右心室
  • 弥漫性心肌损害
    • 急性冠状动脉综合征、急性重症心肌炎
  • 急性后负荷过重
    • 突然动脉压显著升高或高血压危象
    • 主狭、二狭、左心室流出道梗阻者过劳
    • 急性心律失常——快速房颤、心扑、室速
  • 急性容量负荷过重
    • 急性心梗乳头肌功能失调、心内膜炎腱索断裂
    • 慢性心衰急性失代偿（约占70%）
  • 心源性休克
    • 严重的急性心衰可导致组织低灌注
  • 非心源性休克
    • 甲亢危象、贫血、感染性白血症、快速大量输液
• 临床表现
  • 肺水肿
    • 突发严重呼吸困难、端坐位、发绀、咳粉红色泡沫样痰
  • 体征
    • 双肺满布湿啰音和哮鸣音
    • 第一心音减弱，可闻及舒张早期第三心音奔马律，P2亢进
  • 休克
    • 心源性休克 常表现为持续性低血压，收缩<90mmHg 皮肤湿冷、苍白、发绀、尿量减少，意识障碍，代酸 PCWP≧18mmHg，心脏指数CI≦2.2L/（min·m2）
• 辅助检查
  • BNP
    • 2022NO49A男性，57岁。2天前因突发胸痛、诊断急性前壁心肌梗死，行急诊PCI术，血管再通成功。为评估此时患者的心脏功能，下列最有价值的血液生化检查是：C A.肌钙蛋白 B.肌酸激酶同工酶 C.脑钠肽 D.乳酸脱氢酶
    • 脑钠肽增高程度的程度与心衰严重程度呈正比
    • 未经治疗者，BNP正常基本可排除急性心衰
  • 胸片
    • 早期——显示间质性肺水肿，蝶形肺门
    • 晚期——严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影
• 治疗
  • 体位
    • 半卧位或端坐位，双腿下垂，减少回心血量
  • 吸氧
    • 高流量鼻导管给氧
  • 吗啡
    • 镇静，减少躁动，减少氧耗，减轻心脏负荷
  • 利尿剂
    • 首选呋塞米，有利于减轻心脏负荷、扩张静脉、缓解肺水肿
  • 氨茶碱
    • 可解除支气管痉挛、增强心肌收缩、扩张外周血管
  • 扩管剂
    • 血管扩张剂——硝酸甘油、硝普纳iv
  • 洋地黄
    • 急性心梗24h内禁用洋地黄、二狭所致肺水肿洋地黄无效