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妇产科学之妊娠合并外科疾病(完整版)知识梳理,包括心脏病、病毒性肝炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎的相关内容。
编辑于2022-12-07 08:44:38 广东妊娠合并外科疾病
第一节 心脏病
1.妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
妊娠期
血容量增加
心排血量增加
心脏位置发生改变
分娩期
耗氧量↑-子宫收缩、血压↑
回心血量↑
肺动脉压力↑
胎盘循环突然中断,腹腔内压力↓!
产褥期
子宫收缩、组织间潴留的液体回心,3日内心脏负担仍较重
2.妊娠合并心脏病的种类
(1)先天性心脏病。
(2)风湿性心脏病。
(3)妊娠期高血压疾病性心脏病。
(4)围生期心肌病。
(5)心肌炎。
3.先天性心脏病
(1)左→右分流性先心病:房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
(2)无分流性先心病:肺动脉口狭窄、主动脉缩窄、马方综合征。
(3)右→左分流性先心病。
4.风湿性心脏病
(1)二尖瓣狭窄(mitral valve stenosis,MS,MVS) :妊娠期血容量升高,分娩及产褥早期回心血量增加,肺循环血量增加,MVS造成左心房的压力增加,PVP升高,引起急性肺水肿。
(2)二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency,MI):单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥。
(3)主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS,AVS):重型可发生肺水肿和低排量性HF。
(4)主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI):重型AI可发生左心衰,易合并细菌性心内膜炎(bacterial endocarditis,BE)。
5.妊娠期高血压疾病性心脏病
(1)妊娠期高血压疾病孕妇,以往无心脏病病史及体征,而突然发生以左心衰为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病。
(2)心肌供血不足,心肌间质水肿、点状出血及坏死,浓缩型,血液黏度增加,加重供血不足,或合并重度贫血,出现HF。
(3)易误诊为上呼吸道感染和支气管炎,早期诊断及为重要;病因消除后多能恢复正常。
6.围生期心肌病
(1)围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM)病因尚不十分清楚。
(2)既往无心血管疾病病史,发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)。
(3)临床表现不典型,可表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、水肿等;通常依靠超声心动图检查诊断。
(4)超声心动:心脏扩大,心收缩力、射血功能下降。
(5)ECG:心律失常、左心室肥厚、S-T段、T波异常。
(6)一部分因心力衰竭(HF)、心律失常而死亡。
7.妊娠合并心脏病对胎儿的影响
(1)心功能控制不良者影响胎儿发育。
(2)抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性。
(3)先天性心脏病的遗传性。
8.诊断 根据病史、症状、体征、辅助检查即可诊断。
9.体征及辅助检查
(1)舒张期杂音(DM)或II级以上收缩期杂音(SM)。
(2)严重心律失常,心房颤动、扑动,三度房室传导阻滞(AVB)、舒张期奔马律(diastolic gallop,DG)。
(3)X线片:心界扩大。
(4)ECG:心肌受累、心律失常。
(5)UCG。
10.心功能代偿分级(NYHA分级)(表8-2)
11.早期心力衰竭的诊断
(1)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
(2)休息时脉搏>110次/分,呼吸>20次/分。
(3)夜间阵发性呼吸困难(nocturnal paroxysmal dyspnea)。
(4)肺底出现持续性湿啰音。
12.处理
(1)妊娠前详细检查,确定是否可以妊娠及妊娠的时机。
(2)可否妊娠的依据。
(3)妊娠各期处理。
(4)分娩方式。
(5)心脏手术问题。
13.不宜妊娠或尽早终止者
(1)心功能II~IV级者。
(2)以往有过HF者。
(3)PAH,重度AVS,三度房室传导阻滞,Af、AF,舒张期奔马律。
(4)紫绀型心脏病。
(5)活动性风湿或细菌性心内膜炎者。
14.妊娠期处理
(1)定期产前检查。
(2)心力衰竭的早期预防。
(3)充分休息。
(4)给予高蛋白、高维生素、低盐饮食,限制体重。
(5)早检查、勤检查,提前入院。
(6)控制引起心力衰竭的诱因:感染、贫血,预防PIH。
(7)早期心力衰竭者药物治疗。
(8)心力衰竭的治疗。
15.阴道分娩 适用于心功能I~II级;胎儿不大,宫颈条件好者。
16.分娩中的处理
第一产程:应用镇静药,注意不能抑制新生儿呼吸;半卧位,面罩吸氧,注意监测血压、呼吸、脉搏、心律;根据情况给予毛花苷C0.4mg加入5%葡萄糖溶液20mL,缓慢静脉注射;产程开始给予抗生素至产后。
第二产程:会阴侧切,阴式助产,缩短第二产程。
第三产程:禁用麦角新碱,以防静脉压升高;产后立即注射吗啡或哌替啶;腹部压沙袋,控制液体速度。
17.产褥期
(1)产后24小时监测心脏、血氧饱和度、血压。
(2)心功能III级及以上者不哺乳。
(3)预防性应用抗生素。
18.心脏手术问题
(1)一般不主张在孕期手术。
(2)尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。
(3)必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术。
(4)孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的。
(5)抗凝剂最好选用肝素,而不用华法林。华法林可通过胎盘并进入母乳,有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。
第二节 病毒性肝炎
1.概述
(1)病毒性肝炎是常见的妊娠合并症,以乙型病毒性肝炎最为常见。
(2)重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
(3)合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治成功的一个重要因素。
(4)母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。
(5)新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗是有效的阻断方法。
2.病因
甲型(HAV):消化道传播。不造成慢性携带状态。
乙型(HBV):血液传播、母婴传播,易转为慢性,可致重型肝炎。
丙型(HCV):体液传播、母婴传播,易转为慢性。
丁型(HDV):伴随HBV引起肝炎。
戊型(HEV):消化道传播,但孕期病情重,可致重型肝炎。
3.妊娠期及产后肝脏生理变化
(1)雌、孕激素水平升高,可出现肝掌、蜘蛛痣。
(2)凝血因子增加,血液处于高凝状态。
(3)血清白蛋白浓度稀释性降低,球蛋白稍增,白/球比下降。
(4)氨基转移酶、胆红素因稀释稍降低,碱性磷酸酶上升;产后氨基转移酶可上升。
4.妊娠对病毒性肝炎的影响
(1)不增加对肝炎病毒的易感性。
(2)妊娠期的生理变化及代谢特点,导致肝炎病情易波动。
(3)妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等,均易与病毒性肝炎的相应症状混淆,增加诊断的难度。
5.妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高
(1)孕妇基础代谢率增高,各种营养物质需要量增加,肝内糖原储备减少。
(2)胎儿代谢产物部分靠母体肝完成解毒。
(3)妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活。
(4)妊娠期内分泌系统变化,可导致体内HBV再激活。
(5)分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉。
(6)妊娠期细胞免疫功能增强。
6.对孕产妇的影响
(1)妊娠期并发症增多:易并发妊娠期高血压疾病、产后出血。
(2)孕产妇死亡率升高:重型肝炎。
7.对胎儿、新生儿影响
(1)流产、早产、死胎。
(2)新生儿窒息、死亡。
(3)病毒母婴传播。
8.诊断 许多患者并无明显症状、体征,仅在体检或产前筛查时发现并诊断。
9.临床表现
(1)身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流行性感冒样症状。
(2)乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状。
(3)身目黄染、肝区叩痛、肝脾大。
(4)急性肝炎:病程在24周内;可分为急性无黄疸型、急性黄疸型。
(5)慢性肝炎(表8-3):病程在24周以上;可分为轻度、中度和重度,另可分HBeAg阳性、HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎。
慢性肝炎的分度
10.重型肝炎的诊断
(1)消化道症状严重。
(2)黄疸迅速加深,每天上升大于17.1μmol/L,血清总胆红素大于171μmol/L。
(3)凝血酶原活动度小于40%。
(4)肝脏小,肝臭,肝功能明显异常。
(5)出现肝性脑病。
(6)出现肝肾综合征。
11.妊娠合并重型肝炎
(1)妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。
(2)一旦出现以上情况,及时行肝功能与凝血功能检查。
(3)在临床工作中,出现以下三点即可诊断为重型肝炎:出现乏力、纳差、恶心呕吐等症状;凝血酶原活动度小于40%;血清总胆红素大于171μmol/L。
12.鉴别诊断(表8-4)
(1)妊娠期急性脂肪肝(AFLP)。
(2)HELLP综合征。
(3)妊娠期肝内胆汁淤积症。
(4)妊娠剧吐引起的肝损害。
(5)药物性肝损害。
表8-4 妊娠期急性脂肪肝与重型肝炎的鉴别
13.妊娠前咨询
(1)血清HBV标志物、HBV-DNA。
(2)肝功能。
(3)肝B型超声检查。
(4)有指征者可给予抗病毒治疗。
14.非重型肝炎
(1)护肝、对症、支持疗法:常用护肝药物有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液。
(2)必要时补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。
(3)治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。
(4)多数患者保守治疗可好转。
(5)分娩方式以产科指征为主。
(6)血清胆汁酸升高明显者考虑剖宫产。
15.重型肝炎治疗
(1)护肝治疗。
(2)促进肝细胞再生。
(3)对症支持治疗:白蛋白、新鲜冰冻血浆与冷沉淀。
(4)防治并发症。
(5)防治感染。
(6)严密监测病情变化:尤其是注意凝血酶原活动度、总胆红素、氨基转移酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标。
16.重型肝炎的产科处理
(1)早期识别、及时转运:妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现主要有乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。有重症化倾向的孕妇在产前及时转送到人员、设备、经验等条件相对较好的三级医院诊治是现阶段妊娠合并重型肝炎救治的重要举措之一。
(2)终止妊娠时机:凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等指标改善并稳定24小时左右;在治疗过程中出现危及生命的产科情况,如胎儿窘迫、胎盘早剥等。
17.围术期处理
(1)术前行中心静脉插管。
(2)用精密尿袋测量尿量,及时发现肾衰竭并调整补液量。
(3)请新生儿科医生到场协助处理新生儿。
(4)术时取下腹纵切口。
(5)用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔,随后以大量温生理盐水冲洗。
(6)放置硅胶双套管行腹腔引流。
(7)将腹腔积液送检,检查项目包括生化和细菌培养。
(8)腹部切口可用50%葡萄糖20ml加胰岛素8U局部浸润注射。
(9)无醇型安尔碘液行阴道冲洗,以减少上行感染的机会。
(10)术后注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、导尿管、中心静脉插管、补液留置管等管道的护理。
(11)注意防治并发症,同时继续抗感染,补充凝血因子、护肝对症支持治疗。
18.HBV 母婴传播途径与机制
(1)宫内传播:是产后免疫接种失败的主要原因。
(2)主要有以下几种假说:胎盘渗漏学说、细胞源性胎盘感染学说、外周血单个核细胞感染学说。
(3)产时感染:是母婴传播的主要途径。目前还没有足够的证据证明剖宫产可降低母婴传播风险。
(4)产后感染。
19.HBV 母婴传播阻断与预防
(1)新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG,可以有效阻断HBV母婴传播。
(2)HBIG:生后24小时内尽早肌内注射,剂量为100~200IU。
(3)乙型肝炎疫苗:0,1,6方案。剂量较正常儿加倍(重组酵母10μg或中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗20μg)。
(4)乙型肝炎疫苗与HBIG,在不同部位注射。
20.母乳喂养
(1)HBBsAg阳性母亲分娩的新生儿经主、被动联合免疫后,可以接受母乳喂养。
(2)但HBBsAg与HBeA同时阳性的母亲母乳喂养是否安全,目前尚缺乏充分证据。
(3)HBs阳性孕妇所生婴儿应在疫苗接种完成后6个月检测HBV标志物和HBV-DNA,以判断免疫接种是否成功。
第三节 急性阑尾炎
1.特点
(1)早期诊断比较困难
·消化道症状与早孕反应容易混淆。
·腹痛易与其他妊娠期腹痛性疾病相混淆。
·增大的子宫导致阑尾移位,阑尾炎典型症状不明显,甚至疼痛不在右下腹部位。
·正常妊娠妇女的血白细胞可升高。
·阑尾炎体征不典型。
(2)炎症容易扩散
·妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛,毛细血管通透性增强。
·增大的子宫将腹壁与阑尾分开,局部的防卫能力减弱。
·增大的子宫妨碍大网膜游走,炎症难被局限。
·炎症波及子宫可诱发子宫收缩,促使炎症扩散。
·早期诊断困难,容易延误诊疗时机。
2.临床表现及诊断
(1)妊娠早期:与非妊娠期基本相同。常有转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐、发热,右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等。
(2)妊娠中晚期:临床表现常不典型,常无明显的转移性右下腹痛。阑尾位于子宫背面时,疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹,但压痛点位置常偏高。压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。妊娠期白细胞计数>15x15x10°/L时有助于阑尾炎诊断。
3.鉴别诊断
(1)妊娠早期:卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、输卵管妊娠。
(2)妊娠中晚期:卵巢囊肿蒂扭转、肾盂积水、急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎、先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性。
(3)产褥期:产褥感染。
4.保守治疗 一般不主张保守治疗。一旦确诊,应在积极抗感染治疗的同时,立即手术治疗。
5.手术治疗
(1)妊娠早期:麦氏切口。
(2)妊娠中晚期:右侧腹直肌旁切口。
(3)需同时剖宫产:下腹正中纵切口。
(4)诊断不明:下腹正中纵切口探查或腹腔镜探查术。
(5)手术床向左倾斜约30°,使子宫左移,便于暴露阑尾。
(6)手术操作要轻柔,尽量避免刺激子宫。
(7)最好不放置腹腔引流,减少对子宫刺激,以免引起早产。
(8)若腹腔炎症严重而局限,阑尾穿孔,盲肠壁水肿,可放置引流管。
(9)除非有产科急诊指征,原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产。
(10)下述情况可先行剖宫产:术中暴露阑尾困难;阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎,盆腔感染严重,子宫已有感染征象;近预产期或胎儿基本成熟,已具宫外生存能力。
6.术后处理
(1)抗感染治疗:选择对胎儿影响小的广谱抗生素抗感染治疗。建议用头孢菌素类或青霉素类药物,可同时使用甲硝唑抗厌氧菌感染。
(2)保胎治疗:术后3~4天内,根据妊娠不同时期,给予抑制宫缩药及镇静药等。
第四节 急性胰腺炎
(1)突然发作的持续性上腹部疼痛常为妊娠合并急性胰腺炎的主要表现和首发症状。
(2)妊娠合并急性胰腺炎多数为轻症胰腺炎,以保守治疗为主。
(3)发病机制可能与胆石症和高脂血症等有关。
(4)多数为轻症胰腺炎。
(5)重症胰腺炎占10%~20%,具有发病急、并发症多、病死率高等特点。
(6)轻症者仅为腹部轻压痛。
(7)重症者多有上腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张,肠蠕动减弱或消失,腹部移动性浊音阳性,Grey-Turner征,Cullen征等。
(8)胰酶的测定:淀粉酶或脂肪酶升高(≥正常值上限3倍)。动态监测血淀粉酶不断升高对诊断更有帮助。血清淀粉酶一般于腹痛8小时开始升高,24小时达高峰,3~5天降至正常,是诊断急性胰腺炎的重要指标。尿淀粉酶变化仅供参考。血清脂肪酶升高持续时间较淀粉酶长,敏感性和特异性一般优于淀粉酶。
(9)B型超声:胰腺体积弥漫性增大,实质结构不均匀。出血坏死时可出现粗大强回声,胰腺周围渗出液积聚呈无回声区。
(10)CT增强扫描:胰腺肿大,外形不规则,有明显低密度区,胰周有不同程度的液体积聚。
(11)水肿性胰腺炎采取非手术治疗,多数可有效治愈。
(12)急性出血坏死性胰腺炎在发病48~72小时内应紧急手术。
(13)妊娠合并急性胰腺炎多数为轻症胰腺炎,无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好,以保守治疗为主。经3~7天治疗后,绝大多数病情缓解。
(14)产科处理:积极保胎,密切监测胎儿在宫内情况。多数可自然分娩,产程中监测病情变化情况。重症胰腺炎病情较重,估计胎儿已可存活时,尤其是腹腔穿刺有血性腹腔积液合并高脂血症者,可适当放宽剖宫产指征。