妇产科学010胎儿异常与多胎妊娠（完整版）

妇产科学010胎儿异常与多胎妊娠（完整版），这张思维导图讲所有涉及到的内容做了整理，无论是预习还是复习都可以用。

胎儿异常与多胎妊娠

• 第一节 胎儿先天畸形
  • 1．无脑儿
    • （1）无脑儿最常见。
    • （2）女胎比男胎多4倍。
    • （3）呈“蛙样”面容，颈项短，无大脑。
    • （4）不可能存活。
    • （5）B型超声：不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结”。
    • （6）腹部扪诊：胎头较小。
    • （7）肛检及阴检：凹凸不平的颅底部。
    • （8）羊水甲胎蛋白（AFP）呈高值。
    • （9）一经确诊，立即引产，警惕肩难产的发生。
  • 2．脊柱裂
    • （1）隐性脊柱裂。
    • （2）脊髓脊膜膨出。
    • （3）脊髓裂。
    • （4）妊娠18～20周是诊断最佳时机。
    • （5）B型超声：脊柱间距变宽，或形成角度呈V形或W形。
    • （6）母血及羊水甲胎蛋白高于正常。
    • （7）一经确诊，建议引产。
  • 3．脑积水和水脑
    • （1）脑积水：脑脊液过多，压迫正常脑组织。
    • （2）水脑：双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液。
    • （3）B型超声：颅内大部分被液性暗区占据。
    • （4）体检：跨耻征阳性。
    • （5）胎头高浮。
    • （6）有生机儿前诊断者建议引产。
    • （7）原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。
• 第二节 胎儿生长受限
  • 1．定义
    • （1）胎儿生长受限（FGR）又称胎儿宫内发育迟缓（IUGR），是小于孕龄儿（small for gestationalage，SGA）的一种。
    • （2）SGA指出生体重低于同龄儿应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。
    • （3）并非所有SGA均属于FGR。25％～60％的SGA属于“健康小样儿”。
  • 2．病因
    • （1）孕妇因素：营养、妊娠并发症与合并症等。
    • （2）胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常。
    • （3）胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。
    • （4）脐带因素：脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。
  • 3．分类 胎儿生长受限的分类见表10-1。
    • 分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。
  • 4．临床指标 宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长。
  • 5．辅助检查 B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体。
  • 6．积极寻找病因
    • （1）排除妊娠期高血压疾病。
    • （2）TORCH检查。
    • （3）抗磷脂抗体检查。
    • （4）排查胎儿畸形。
    • （5）必要时染色体检查。
  • 7．综合治疗
    • （1）左侧卧位。
    • （2）吸氧。
    • （3）均衡饮食。
    • （4）静脉补充氨基酸、能量合剂。
    • （5）药物低分子肝素、阿司匹林。
  • 8．终止妊娠
    • （1）治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上。
    • （2）有胎盘功能不良证据。
    • （3）有胎儿缺氧证据。
    • （4）有妊娠合并症或并发症危及母儿者，以34周为界。
    • （5）原则：放宽剖宫产指征。
• 第三节 巨大胎儿
  • 1．定义
    • （1）欧美定义为胎儿体重≥4500g，我国定义为≥4000g
    • （2）国内发生率7％，国外发生率15.1％。
    • （3）男胎多于女胎。
  • 2．对母儿影响
    • （1）对母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力，引起产后出血。
    • （2）对胎儿：手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤。
  • 3．诊断
    • （1）没有准确预测方法，需待出生后方能确诊。
    • （2）病史及临床表现：孕妇高危因素，妊娠期体重增加迅速。
    • （3）腹部检查：宫高＞35cm，跨耻征可阳性。
    • （4）B型超声：可预估胎儿体重，但对巨大儿预测有一定难度。
  • 4．处理
    • （1）妊娠期：监测血糖。
    • （2）分娩期：充分评估，放宽剖宫产指征。
    • （3）预防性引产：不支持。
    • （4）新生儿：预防新生儿低血糖、低血钙。
  • 5．肩难产
    • （1）胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。
    • （2）处理
      • ·请求援助，行会阴切开。
      • ·屈大腿法（McRoberts法）、耻骨上加压法，经过这两种，超过50％的肩难产得以解决。
      • ·旋肩法（Woods法）。
      • ·牵后臂娩后肩法。
      • ·四肢着地法。
      • ·当以上方法均无效时，可采用以下方法：胎头复位法（Zavanelli法）、耻骨联合切开、断锁骨法。
• 第四节 胎儿窘迫
  • 1．定义 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。
  • 2．病因（表10-2）
  • 3．病理生理变化
    • （1）急性胎儿窘迫：胎儿缺氧→血流重新分配→无糖酵解增加→代谢性酸中毒→心、脑损害。
    • （2）慢性胎儿窘迫：慢性缺氧→子宫胎盘灌注下降→肾血流减少→羊水过少。
  • 4．急性胎儿窘迫诊断
    • （1）产时胎心率异常。
    • （2）羊水胎粪污染。
    • （3）胎动异常。
    • （4）酸中毒。
  • 5．慢性胎儿窘迫诊断
    • （1）胎动减少或消失。
    • （2）胎儿电子监护异常。
    • （3）胎儿生物物理评分低。
    • （4）脐动脉多普勒超声血流异常。
  • 6．急性胎儿窘迫的处理
    • （1）一般处理：左侧卧位，吸氧，停用缩宫素，了解有无脐带脱垂等。
    • （2）病因治疗：宫缩过强则应抑制宫缩。
    • （3）尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止妊娠。
    • （4）做好新生儿抢救准备。
  • 7．慢性胎儿窘迫的处理
    • （1）一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症。
    • （2）期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟。
    • （3）终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎心监护异常，生物物理评分＜4分，应行剖宫产终止妊娠。
• 第五节 死胎
  • 1．死胎定义 妊娠20周后胎死宫内。
  • 2．病因
    • （1）胎盘及脐带因素。
    • （2）胎儿因素。
    • （3）孕妇因素。
  • 3．诊断
    • （1）症状：自觉胎动停止。
    • （2）产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符。
    • （3）B型超声检查可确诊。
    • （4）死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍。
  • 4．处理
    • （1）全面、系统评估，尽力寻找死胎原因。
    • （2）引产：米索前列醇，经羊膜腔注入依沙丫啶及缩宫素。
    • （3）胎儿死亡4周尚未排出者，行凝血功能检查。
• 第六节 多胎妊娠
  • 1．定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿。
  • 2．发生公式1:80n-1（n代表一次妊娠的胎儿数）。
  • 3．诊断
    • （1）病史：家族史，辅助生殖应用史。
    • （2）症状：早孕反应，孕妇体重、腹围及压迫症状。
    • （3）产科检查：子宫大于孕周，可听到两个胎心。
    • （4）B型超声：可确诊及明确胎位。
    • （5）绒毛膜性：妊娠6～10周判断。
  • 4．孕妇的并发症
    • （1）妊娠期高血压疾病。
    • （2）妊娠期肝内胆汁淤积症。
    • （3）贫血。
    • （4）羊水过多。
    • （5）胎膜早破。
    • （6）宫缩乏力。
    • （7）胎盘早剥。
    • （8）产后出血。
    • （9）流产。
  • 5．单绒毛膜单羊膜囊双胎
    • （1）单绒毛膜双胎特有并发症。
    • （2）双胎输血综合征。
    • （3）选择性胎儿宫内生长受限。
    • （4）一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）。
  • 6．处理
    • （1）补充足够营养。
    • （2）防治早产。
    • （3）及时防治妊娠期并发症。
    • （4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化。
  • 7．终止妊娠指征
    • （1）合并急性羊水过多。
    • （2）胎儿畸形。
    • （3）母亲有严重并发症。
    • （4）已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者。
  • 8．多数能经阴道分娩
  • 9．剖宫产指征
    • （1）第一胎儿为肩先露、臀先露。
    • （2）宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳。
    • （3）胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩。
    • （4）联体双胎孕周＞26周。
    • （5）严重妊娠并发症需尽快终止妊娠。