妇产科学014遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预

妇产科学014遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预学习笔记，适用于预习、复习的参照。

遗传咨询、产前筛查、 产前诊断与胎儿干预

• 遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预
  • 一级干预：婚前检查和婚前咨询、孕前检查和孕前咨询、叶酸和多种维生素干预。
  • 二级干预：产前筛查、产前诊断、胎儿宫内治疗、终止妊娠。
  • 三级干预：新生儿筛查、畸形矫治。
• 第一节 遗传咨询
  • 1．目的 先证者和相关人员共同参与，让患者和家属了解病情及可能发生的情况，提供医学建议，让先证者做出正确的选择，从而达到优生优育的目的。
  • 2．遗传方式 染色体疾病、单基因遗传病、多基因遗传病、体细胞遗传病、线粒体遗传病。
  • 3．染色体疾病（表14-1）
  • 4. 单基因疾病
    • （1）常染色体显性遗传（autosomal dmominant inheritance，AD）。
    • （2）常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance，AR）。
    • （3）性连锁显性（sex-linked dominant inheritance，XD）。
    • （4）隐性遗传（sex-linked recessive inheritance，XR）。
  • 5．多基因疾病
    • （1）基本概念
      • ·多基因遗传。
      • ·微效基因。
      • ·累加效应。
      • ·主基因。
    • （2）特点
      • ·从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷。
      • ·常有性别转移。
      • ·累加效应。
  • 6．遗传咨询的步骤
    • （1）明确诊断。
    • （2）确定遗传方式。
    • （3）近亲结婚对遗传性疾病的影响。
    • （4）提出医学建议。
  • 7．遗传咨询的医学建议
    • （1）不能结婚。
    • （2）暂缓结婚。
    • （3）可以结婚，但禁止生育。
    • （4）限制生育。
    • （5）领养孩子。
    • （6）人工授精。
    • （7）捐卵者卵子体外授精，子宫内植入。
    • （8）植入前诊断。
  • 8．遗传咨询的类型
    • （1）婚前咨询。
    • （2）孕前咨询。
    • （3）产前咨询。
    • （4）一般遗传咨询。
  • 9．遗传咨询的原则
    • （1）尽可能搜集证据原则。
    • （2）非指令性咨询原则。
    • （3）尊重患者原则。
    • （4）知情同意原则。
    • （5）守密和信任原则。
• 第二节产前筛查
  • 1．遗传筛查方案的标准
    • （1）在人群中应有较高的发病率并严重影响健康。
    • （2）筛查出后有治疗或预防的方法。
    • （3）筛查方法应是非创伤性的、容易实施且性价比好。
    • （4）筛查方法应统一，易推广。
  • 2．唐氏综合征
    • （1）筛查（表14-2）
      • 表14-2 唐氏综合征的筛查
    • （2）染色体疾病的高危因素
      • ·孕妇年龄大于35岁的单胎妊娠。
      • ·孕妇年龄大于31岁的双卵双胎妊娠。
      • ·前胎常染色体三体史。
      • ·前胎X染色体三体（47，XXX或47，XXY）者。
      • ·夫妇中一方染色体易位。
      • ·夫妇中一方染色体倒置。
      • ·前胎染色体三倍体。
      • ·妊娠早期反复流产。
      • ·夫妇非整倍体异常。
      • ·产前超声发现胎儿存在严重的结构畸形。
  • 3．神经管畸形
    • （1）90％的NTDs为无脑儿、开放性脊柱裂，两者的发病率几乎相等。
    • （2）遗传倾向性：95％的NTDs自发性发病，无遗传倾向，再次发病的风险升高10倍。
    • （3）筛查方法：母体血清AFP和B型超声。
    • （4）开放性神经管畸形孕妇血清AFP升高。
    • （5）超声检查和NTDs诊断率几乎100％。
    • （6）鼻根标记。
    • （7）头盖骨缺损。
    • （8）NTDs的高危因素：神经管畸形家族史、暴露在特定的环境中、与NTDs有关的遗传综合征和结构畸形、NTDs高发的地区、在NTDs患者中发现，抗叶酸受体抗体的比例增高。
  • 4．胎儿结构畸形筛查
    • （1）时间：妊娠18～24周。
    • （2）对象：所有的产妇。
    • （3）检查目的：发现严重的结构畸形，如无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等疾病。
    • （4）检出率达50％～70％。
    • （5）漏诊的原因：影响因素如孕周、羊水、胎位、母体腹壁等；部分胎儿畸形的产前超声检出率极低；还有部分胎儿畸形目前还不能被超声所发现。
  • 5．先天性心脏病
    • （1）胎儿超声心动图：妊娠20～22周。
    • （2）必要时复查。
    • （3）部分患者可能漏诊。
• 第三节产前诊断
  • 1．产前诊断对象
    • （1）羊水过多或者过少。
    • （2）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形。
    • （3）妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。
    • （4）夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。
    • （5）曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。
    • （6）年龄35周岁。
  • 2．产前诊断的疾病
    • （1）染色体异常。
    • （2）性连锁遗传病。
    • （3）遗传性代谢缺陷病。
    • （4）先天性结构畸形。
  • 3．产前诊断的方法
    • （1）观察胎儿的结构。
    • （2）染色体核型分析。
    • （3）基因检测。
    • （4）检测基因产物。
  • 4．获取染色体方法
    • （1）胚胎植入前诊断。
    • （2）绒毛穿刺取样。
    • （3）羊膜腔穿刺术。
    • （4）经皮脐血穿刺技术。
    • （5）胎儿组织活检。
  • 5．超声诊断先天性畸形的特点 出生缺陷必须存在解剖异常；超声诊断与孕龄有关；胎儿非整倍体畸形往往伴有结构畸形。
  • 6．磁共振产前诊断
    • （1）优点：MRI可多平面的重建以及大范围的扫描，使得对复杂畸形的观察更加容易。
    • （2）指征：胎儿MRI检查的主要指征是对不确定的超声发现做进一步评估。
    • 中枢神经系统
      • 显示脑部的成熟与结构的关系
      • 诊断中枢神经系统的畸形
    • 颈部肿块
      • 评估胎儿气道，制定出生时处理预案
    • 胎儿胸部疾病
      • 直接分辨肝脏疝人的部位和程度
    • 盆腹腔畸形
      • 有助于区分近端和远端小肠
• 第四节胎儿干预
  • 1．产前发现畸形父母的选择
    • （1）终止妊娠或继续妊娠。
    • （2）转诊：到拥有儿科专家的三级医疗机构分娩。
    • （3）医源性早产：为了避免导致宫内损害进一步恶化。
    • （4）胎儿干预。
  • 2．胎儿宫内干预
    • （1）宫内分流手术。
    • （2）胎儿心脏疾病的治疗。
    • （3）胎儿镜手术。
    • （4）开放性胎儿手术。
    • （5）产时子宫外处理。
  • 3．可宫内分流术的疾病
    • （1）胎儿尿路梗阻。
    • （2）胸腔积液。
    • （3）先天性肺气道畸形。
  • 4．心脏畸形手术
    • （1）胎儿完全性心脏传导阻滞：糖皮质激素；β受体激动剂。
    • （2）胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁或严重的主动脉狭窄：可行胎儿球囊瓣膜成形术。
  • 5．胎儿镜
    • （1）可胎儿镜下治疗的疾病
      • ·泌尿道梗阻。
      • ·羊膜带综合征。
      • ·先天性膈疝。
    • （2）双胎
      • ·单绒毛膜双胎合并一胎死亡。
      • ·双胎反向动脉灌注。
      • ·双胎输血综合征。
  • 6．开放性胎儿手术
    • （1）技术关键
      • ·减少子宫肌层出血的缝订装置。
      • ·子宫切开后注入生理盐水以防脐带受压。
      • ·监测胎儿的血氧饱和度。
      • ·关闭子宫后羊膜腔内灌注。
      • ·手术后的抑制宫缩治疗。
    • （2）可开放手术的疾病
      • ·后尿道瓣膜。
      • ·先天性肺囊性腺瘤样畸形。
      • ·先天性膈疝。
      • ·无心胎畸形。
      • ·骶尾部畸胎瘤。
      • ·胎儿颈部肿块。
  • 7．产时子宫外处理技术
    • （1）核心：在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫胎盘循环，在维持子宫胎盘循环的情况下暴露胎儿颈部，解除气管梗阻，直至气管插管使气道畅通。
    • （2）指征
      • ·胎儿颈部巨大肿块。
      • ·胎儿纵隔或肺部肿块。
      • ·先天性高位气道阻塞综合征。
      • ·需立即行体外膜肺氧合技术的先天性心脏病。