导图社区 妇产科学017分娩期并发症
妇产科学017分娩期并发症学习笔记,适用于预习、复习的参照。适用于考前复习,也可以综合其他资料使用。
编辑于2022-12-07 14:18:31 广东分娩期并发症
第一节产后出血
一、概念
(1)产后出血概念:产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产超过1000ml。
(2)为分娩期严重并发症。
(3)居我国产妇死亡原因首位。
二、病因
(1)子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。
(2)子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素
全身因素
精神过度紧张,分娩恐惧,合并慢性全身性疾病等
产科因素
产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等
子宫因素
多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形
药物因素
镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
三、临床表现
(1)胎儿娩出后持续或大量阴道出血。
(2)患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时,产妇可能已处于休克早期。
四、诊断
1.产后出血的病因诊断(表17-2)
2.阴道、会阴裂伤分为4度
I度:会阴皮肤黏膜撕裂,未达肌层。
II度:裂伤达会阴肌层。
II度:肛门括约肌断裂。
IV度:直肠前壁裂伤。
3.测量失血量
(1)称重法:失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05[血液比重(g/ml)]。
(2)容积法:用产后接血容器收集血液后,放入量杯测量失血量。
(3)面积法:接血纱布单层(干)每50c㎡血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。
(4)休克指数法
五、处理
1.原则
(1)针对出血原因,迅速止血。
(2)补充血容量,纠正失血性休克。
(3)防止感染。
2.处理子宫收缩乏力
(1)按摩子宫:腹壁按摩子宫底、腹部-阴道双手按摩子宫。
(2)应用宫缩剂
·缩宫素(oxytocin)。
麦角新碱:心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。
前列腺素类药物:米索前列醇、卡前列甲酯栓、地诺前列醇。
(3)宫腔纱条填塞法。
(4)子宫压缩缝合术。
(5)结扎盆腔血管。
(6)髂内动脉或子宫动脉栓塞。
(7)切除子宫。
3.处理胎盘因素
(1)胎盘滞留时立即做阴道及宫腔检查。
(2)若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。
(3)若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出。
(4)若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜。
(5)胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。
4.处理软产道损伤
(1)应彻底止血。
(2)按解剖层次逐层缝合裂伤。
(3)软产道血肿应切开血肿。
(4)清除积血止血、缝合。
(5)必要时可置橡皮引流。
5.处理凝血功能障碍
(1)尽快输新鲜全血。
(2)补充血小板。
(3)纤维蛋白原。
(4)凝血酶原复合物。
(5)凝血因子。
(6)若并发DIC可按DIC处理。
6.出血性休克处理
(1)估计出血量判断休克程度。
(2)针对病因止血抢救休克。
(3)建立静脉通道,补充晶体及血液、血浆等。
(4)给氧及升压药物与皮质激素。
(5)纠正酸中毒,改善心、肾功能。
(6)广谱抗生素防治感染。
第二节羊水栓塞
1.概况
(1)羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。羊水栓塞主要是过敏反应,建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。
(2)分娩前后突然出现的无法解释的急性血压下降、缺氧和凝血功能障碍可诊断为羊水栓塞。
(3)一旦怀疑羊水栓塞,应尽快纠正缺氧,抗过敏,抗休克,预防DIC,预防肾衰竭及感染等。
(4)抢救羊水栓塞药物首选糖皮质激素和盐酸罂粟碱。
2.病因
(1)污染羊水中的有形物质进入母体血循环。
(2)羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。
(3)高龄初产妇和多产妇,急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素。
3.病理生理 肺动脉高压、过敏性休克、DIC和急性肾衰竭。
4.临床表现
(1)羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点。
(2)典型病例三阶段按顺序出现:心肺功能衰竭和休克、出血、急性肾衰竭。
(3)不典型者可仅有大量阴道流血和休克。
(4)钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血。
5.诊断
(1)诱发因素:子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内。
(2)症状或体征:
①血压骤降或心脏停搏;
②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止;
③凝血机制障碍,或无法解释的严重出血。
(3)为确诊做如下检查:血涂片查找羊水有形物质、床旁胸部X线摄片、床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查、与DIC有关的实验室检查。
(4)尸检:肺水肿、肺泡出血、心内血液查到羊水有形物质、子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质、肺小动脉有羊水有形成分栓塞。
6.一般处理
(1)一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救(供氧,抗过敏,解除肺动脉高压)。
(2)供氧:保持呼吸道通畅。
(3)抗过敏:尽快给予大剂量糖皮质激素。
(4)解除肺动脉高压:盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明。
(5)抗休克:补充血容量:低分子右旋糖酐40;升压药物:多巴胺、间羟胺;纠正酸中毒:5%碳酸氢钠液静脉滴注;纠正心力衰竭:常用毛花苷C。
(6)防治DIC:肝素钠;凝血因子:输新鲜血或血浆、纤维蛋白原;抗纤溶药物:氨基已酸、氨甲环酸。
7.羊水栓塞的处理
(1)预防肾衰竭:用呋塞米20~40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注。
(2)预防感染:肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
8.产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠;第二产程发病行阴道助产结束分娩;若发生产后大出血,经处理仍不能止血者应行子宫切除术。
第三节 子宫破裂
(1)子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。
(2)子宫破裂最常见原因是子宫瘢痕、梗阻性难产。
(3)子宫破裂按照破裂程度分为完全性和不完全性。
(4)不论是先兆子宫破裂还是子宫破裂,一经诊断应尽快剖宫产终止妊娠。
(5)根据子宫破口情况、破裂时限、是否有感染等决定手术方式。
(6)先兆子宫破裂的四大主要表现:子宫病理缩复环、下腹部剧痛、排尿困难及血尿、胎心率异常。
(7)病理缩复环:因胎先露部下降受阻,子宫收缩过强,子宫体部肌肉增厚变短,子宫下段肌肉变薄拉长,在两者间形成环状凹陷,称为病理缩复环。
(8)不完全性子宫破裂:子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整,宫腔与腹腔不相通,胎儿及其附属物仍在宫腔内。子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见,常缺乏先兆破裂症状,仅不全破裂处有明显压痛。
(9)完全性子宫破裂:子宫肌壁全层破裂,宫腔与腹腔相通,下腹撕裂样剧痛,子宫收缩骤然停止。伴有低血容量休克征象,腹腔内出血全腹压痛反跳痛,腹壁下扪及胎体子宫位于侧方。胎心胎动消失,胎先露部升高,开大的宫颈口缩小。
(10)鉴别诊断
1)胎盘早剥:妊娠期高血压疾病史或外伤史;子宫呈板状发硬,无病理缩复环;B型超声检查常有胎盘后血肿或胎盘明显增厚。
2)难产并发腹腔感染:胎先露部无上升、宫颈口无回缩;B超示胎儿位于宫腔内、子宫无缩小;体温升高和白细胞计数增多。
3)妊娠期急性胰腺炎临产时。
(11)处理先兆子宫破裂
1)立即抑制子宫收缩:肌内注射哌替啶100mg或静脉全身麻醉。
2)立即行剖宫产术。
(12)处理子宫破裂
1)在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时,无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。
2)破口整齐无明显感染或全身情况差不能耐受手术者,可行修补术。
3)破口大、不整齐、有感染者行子宫次全切除术。
4)破口大、撕伤超过宫颈者行子宫全切除术。
5)手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。
6)严重休克者应就地抢救,须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送。