导图社区 妇产科学030子宫肿瘤
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编辑于2022-12-07 17:38:09 广东子宫肿瘤
第一节子宫肌瘤
1.概念 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,由平滑肌及结缔组织组成。常见于30~50岁妇女,20岁以下少见。
2.发生原因尚未明了
(1)其发生可能与女性性激素相关。
(2)肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性。
(3)孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用。
(4)遗传因素。
3.分类
(1)按肌瘤生长部位分两类:子宫体肌瘤(90%)、子宫颈肌瘤(10%)。
(2)根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类:肌壁间肌瘤(60%~70%)、浆膜下肌瘤(20%)、黏膜下肌瘤(10%~15%)。
4.病理
(1)肉眼检查:肌瘤为实质性球形包块,表面光滑,质地较子宫肌层硬,压迫周围肌壁纤维形成假包膜,肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙,故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时,呈不规则形状。切面呈灰白色,可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。
(2)镜下所见:主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀,排列成旋涡状或棚状,核为杆状。极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型:富细胞性,静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。
5.肌瘤变性(肌瘤失去其原有典型结构)
(1)玻璃样变((hyaline ddegeneration):透明变性最常见。
(2)囊性变(cystic deggeneration
(3)红色变(red degeneration):多见于妊娠期或产褥期。发生机制尚不明确,患者常有急性腹痛、发热的表现,检查发现肌瘤迅速增大。
(4)肉瘤样变发生率为0.,多见于年龄较大的患者。
(5)钙化多见于血供不足的肌瘤。
6.临床表现
主要和肌瘤部位、有无变性相关,而与肌瘤大小、数目关系不大。
(1)经量增多及经期延长:经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见的症状,多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤,肌瘤使宫腔增大,子宫内膜面积增加并影响子宫收缩。此外,肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内膜静脉丛充血与扩张,从而引起经量增多、经期延长。
(2)腹部肿块:当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及。
(3)白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜腺体分泌增多,并伴有盆腔充血致使白带增多。子宫黏膜下肌瘤一旦感染,可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时,可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。
(4)压迫症状。
(5)常见下腹坠胀、腰酸背痛,经期加重。
(6)肌瘤红色样变时有急性下腹痛,伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛。
(7)浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。
(8)黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产。
7.妇科检查
(1)子宫增大,表面不规则单个或多个结节状突起。
(2)浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。
(3)黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大,脱出于宫颈外口者,窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物,呈粉红色,表面光滑,宫颈四周边缘清楚。
(4)若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。
8.诊断
(1)根据病史及体征,诊断多无困难。
(2)B型超声是常用的辅助检查,能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。
(3)MRI可准确判断肌瘤大小、数目和位置。
(4)如有需要,还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。
9.鉴别诊断
(1)妊娠子宫。
(2)卵巢肿瘤。
(3)子宫腺肌病。
(4)子宫肉瘤:好发于老年妇女,肿瘤生长迅速,多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血的表现。
(5)子宫内膜癌:以绝经后阴道流血为主要症状,好发于老年女性,子宫呈均匀增大或正常,质软。
(6)子宫颈癌:有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,外生型较易鉴别,内生型子宫颈癌应与子宫颈黏膜下肌瘤鉴别。
10.治疗原则
(1)观察等待。
(2)药物治疗。
(3)手术治疗:肌瘤剔除术、子宫切除术。
(4)其他治疗:子宫动脉栓塞术、宫腔镜子宫内膜切除术。
11.子宫肌瘤合并妊娠
(1)肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床,导致早期流产。
(2)肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤可妨碍胎先露下降,使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等。
(3)胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。
(4)妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变,采用保守治疗通常能缓解。
(5)妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩,但应预防产后出血。
(6)若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术,术中是否同时切除肌瘤,需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
第二节子宫内膜癌
1.概念 发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一,占女性全身恶性肿瘤7%,占女性生殖道恶性肿瘤20%~30%。平均发病年龄为60岁,其中75%发生于50岁以上妇女。
2.分型
I型:雌激素依赖型,子宫内膜癌大多数属于此型。
·发生在绝经后以及长期服用他莫昔芬的妇女。
·均为子宫内膜样腺癌。
·肿瘤分化较好,雌孕激素受体阳性率高,预后好。
II型:非激素依赖型,发病与雌激素无明确关系。
·较少见,包括浆乳腺癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。
·多见于老年体瘦妇女,肿瘤恶性度高,分化差,预后不良。
·10%与遗传有关:林奇综合征。
3.病理特点
(1)弥散型:子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯,并突向宫腔,常伴有出血、坏死,较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈,若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。
(2)局灶型:多见于宫腔底部或宫角部,癌灶小,呈息肉或菜花状,易浸润肌层。
(3)内膜样腺癌:占80%~90%。按腺癌分化程度分为I级(高分化,G,)、II级(中分化,G2)、III级(低分化,G3)。分级愈高,恶性程度愈高。
(4)腺癌伴鳞状上皮分化。
(5)浆液性癌:占1%~9%%。恶性程度高,预后极差。
(6)黏液性癌:约占5%,病理行为与内膜样癌相似,预后较好。
(7)透明细胞癌:不足5%,恶性程度高,易早期转移。
4.淋巴转移 是主要转移途径。
5.子宫内膜癌分期(2009年FIGO分期,表30-1)
6.临床表现
(1)阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血,量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。
(2)阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物,合并感染则有脓血性排液、恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。
(3)下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口,可引起宫腔积脓,出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
(4)体征:早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大,合并宫腔积脓时可有明显压痛,宫颈管内偶有癌组织脱出,触之易出血。癌灶浸润周围组织时,子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。
7.诊断
(1)除根据临床表现及体征外,确诊依据是病理组织学检查。
(2)病史及临床表现。
(3)对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱,均应排除内膜癌后再按良性疾病处理。对以下情况妇女要密切随访:
①有子宫内膜癌发病高危因素者,如肥胖、不育、绝经延迟者;
②有长期应用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者;
③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。必要时进行诊断性刮宫送组织病理学检查。
(4)影像学检查:经阴道B型超声检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度,为临床诊断及处理提供参考。
(5)诊断性刮宫(diagnostic curettage):常用并有价值的诊断方法。
(6)宫腔镜检查:可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在,癌灶大小及部位,直视下取材活检,减少对局灶型子宫内膜癌的漏诊。
(7)子宫内膜吸片法细胞学检查和子宫内膜抽吸活检也可明确诊断。
(8)血清CA125测定:有子宫外转移者,血清CA125值会升高。同时也可作为疗效观察的指标。
8.鉴别诊断
(1)功能失调性子宫出血:以月经紊乱(经量增多、经期延长及不规则阴道流血)为主要表现。
(2)老年性阴道炎:主要表现为血性白带。检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增多等表现。
(3)子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉:有月经量过多或不规则阴道流血,可行B型超声检查、宫腔镜检查以及诊断性刮宫以明确诊断。
(4)内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌:均可有阴道排液增多或不规则流血。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别。
9.治疗
早期患者以手术为主,按手术-病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗;晚期则采用手术、放射治疗、药物等综合治疗。
10.影响预后的因素
(1)肿瘤的恶性程度及病变范围,包括病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外病灶。
(2)患者全身状况。
(3)治疗方案选择。
11.随访
治疗后应定期随访,75%~95%复发在术后2~3年内。随访内容应包括详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线摄片、血清CA125检测等,必要时可做CT及MRI检查。一般术后2~3年内每3个月随访一次,3年后每6个月一次,5年后每年一次。
12.预防措施
(1)普及防癌知识,定期体检。
(2)重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。
(3)正确掌握雌激素应用指征及方法。
(4)对有高危因素的人群,如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等,应密切随访或监测。