妇产科学034不孕症与辅助生殖技术

妇产科学034不孕症与辅助生殖技术学习笔记，适用于预习、复习的参照。适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

不孕症与辅助生殖技术

• 第一节不孕症
  • 1．概述
    • （1）一对配偶未避孕，有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠，女方称为不孕症，男方称为不育症。
    • （2）既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕。
    • （3）既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月不孕者，称为继发性不孕。
    • （4）我国不孕症发病率为7％～10％。
  • 2．不孕不育症的病因
    • （1）女方因素
      • 1）盆腔因素（约占不孕不育症病因的35％）。
      • 2）排卵障碍
        • ·占25％～35％。排卵障碍的病因一般按下丘脑性、垂体性、卵巢性、全身性的结构和功能异常分类。
        • ·对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。
    • （2）男方因素：主要为生精障碍和输精障碍。免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体（AsAb），使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。
    • （3）不明原因不孕
      • 1）属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，占不孕不育病因的10％～20％。
      • 2）这是一种生育力低下的状态，但应用目前的检测手段无法确诊。
  • 3．不孕症的检查步骤和诊断
    • （1）男方：应为不孕症诊断的第一步，初诊患者一般要进行2～3次精液检查，以获取基线数据。
    • （2）女方
      • 1）基础体温测定：周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据，推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。
      • 2）B型超声监测卵泡发育：推荐使用经阴道超声，检测包括卵巢的体积、双侧卵巢内2～10mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。
      • 3）基础激素水平测定：一般在排卵异常和高育龄妇女（＞35岁）中进行。周期第2～4天的FSH、LH、E2可反映卵巢的储备功能和基础状态；P证实是否发生排卵；TSH．反映甲状腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血症；T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。
      • 4）输卵管通畅度检查：子宫输卵管X线造影，在月经、短效避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3～7天进行。
      • 5）宫腔镜检查、腹腔镜检查。
  • 4．女性不孕的治疗——盆腔因素
    • （1）输卵管因素：
      • ①一般疗法，对卵巢功能良好、不孕年限＜3年的年轻患者，先试行期待治疗，也可以配合中医药的调整。
      • ②输卵管成形术，大多在腹腔镜下进行，恢复输卵管伞端结构和功能。对输卵管严重积水，可行输卵管切除或阻断，为辅助生殖技术准备。
    • （2）卵巢肿瘤：腹腔镜下切除有内分泌功能的；较大直径和性质不明的卵巢肿瘤，倾向于手术探查，根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术。
    • （3）子宫病变：子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜下切除、粘连分离或矫形手术。
    • （4）子宫内膜异位症
      • 1）首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，处理异位病灶，恢复盆腔结构，改善受孕环境。
      • 2）对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗3～6个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术帮助妊娠。
      • 3）对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者，慎重盆腔和卵巢手术，可直接采用辅助生殖技术。
    • （5）生殖系统结核：活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。
  • 5．女性不孕的治疗-排卵障碍
    • （1）诱导排卵常用药物和方案。
    • （2）氯米芬（克罗米芬）。
    • （3）尿促性腺激素（HMG）。
    • （4）绒毛膜促性腺激素（HCG）。
    • （5）基因重组 FSH（rFSH）。
• 第二节辅助生殖技术
  • 1．概念
    • （1）辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法。
    • （2）人工授精（artificial insemination，AI）：包括夫精人工授精（artificial insemination with husbandsperm，AIH）和供精人工授精（artificial insemination by donor，AID）。
    • （3）体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）。
    • （4）其他衍生技术：单精子卵浆内注射（ICSI），囊胚培养，配子和胚胎冷冻，未成熟卵母细胞体外成熟（IVM），卵母细胞捐赠，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）。
  • 2．子宫腔内人工授精
    • （1）子宫腔内人工授精（IUI）：将精液洗涤处理后，去除精浆，取0.3～0.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间，通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。
    • （2）人工授精可在自然周期和促排卵周期进行，在促排卵周期中应控制卵泡数目，以免增加多胎妊娠发生率。
  • 3．体外受精-胚胎移植适应证 输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不孕症、排卵异常、宫颈因素等不孕症患者，通过其他常规治疗无法妊娠者。
  • 4．辅助生殖技术的并发症
    • （1）卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）：诱导排卵时颗粒细胞的黄素化、过多卵泡生长、过高E2水平，引起全身血管通透性增加，水分渗出，血液浓缩，腹腔积液，胸腔积液等病理改变。预防为主，扩容治疗。
    • （2）多胎妊娠（multiple pregnancy）：移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，对母婴安全产生风险。减少胚胎移植的数目，推行单胚胎移植策略。
  • 5．体外受精及其衍生技术-ICSI
    • （1）适应证：精子重度少、弱、畸精子症；IVF受精失败。
    • （2）技术步骤：选择单个精子注射到卵母；细胞胞质的授精技术。
  • 6．胚胎植入前遗传诊断
    • （1）染色体结构或数目异常、单基因遗传性疾病。
    • （2）技术步骤：在卵裂期或囊胚期取单个卵裂球或少量细胞，进行遗传学诊断，剔除异常胚胎，移植能产生健康孩子的胚胎进入宫腔。