健康评估第四章

这是一个关于健康评估第四章的思维导图，主要内容有身体评估的准备与基本方法、一般状态评估。

第4章 身体评估

• 身体评估的准备与基本方法
  • 准备
    • 1.光线适宜，环境安静、舒适和私密性；注意患者保暖 2.护士态度和蔼，举止端庄，始终保持对患者的尊重与关爱 3.评估前向患者介绍自己的身份，说明评估的目的，取得患者的合作，并当着患者的面洗净双手 4.站在患者的右侧，暴露患者的受检部位，全面、准确、规范的完成身体检查
  • 基本检查方法
    • 视诊：自然光线下进行，特殊部位，如眼底，鼓膜等需要借助眼镜和耳镜来检查
    • 触诊
      • 指腹对触觉较为敏感，掌关节的掌面对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感
      • 浅部触诊法：触及深度为1-2厘米
      • 深部触诊法
        • 触及深度可达2-5厘米
        • 深部滑行触诊法：用于检查腹腔深部包块和胃肠病变的检查
        • 双手触诊法：多用于肝脾肾及腹腔肿物的触诊
        • 深压触诊法：阑尾压痛点，胆囊压痛点
          • 子主题
    • 叩诊
      • 间接叩诊：左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍抬起，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，方向与叩诊部位的体表垂直 图4_3间接叩诊法
      • 直接叩诊：用于胸部和腹部面积广泛的病变，如大量胸腔积液，腹腔积液或气胸
      • 叩诊音
        • 清音：音调较低，强度叫弱，振动持续时间叫长，为正常肺部的叩诊音
        • 浊音：音调较高，强度较弱，振动持续时间短，心脏和肝脏的相对浊音区，见于肺炎
        • 鼓音：声响较清音更强，振动持续时间较长，见于左前下胸部的胃泡区及腹部，病理下常见大量胸腔积液或肺实变等
        • 过清音：介于鼓音与清音之间，见于肺气肿。正常情况不出现
    • 听诊
      • 用听觉听患者身体部分发出的声音而判断正常与否，多用于心肺的评估 （1）直接听诊法：用耳廓直接贴附在患者的体壁上进行听诊，声音微弱，在某些特殊或紧急情况下才采用
      • 2）间接听诊法：借助听诊器进行听诊的方法。可听诊心、肺、腹部等脏器，还可听取血管音、关节活动，因骨折麻擦音等
    • 嗅诊
      • 汗液：发热性疾病或长期服用阿司匹林的患者，狐臭味见于腋臭者
      • 痰液：呈血腥味见于大咳血患者，恶臭味提示有厌氧菌感染，多见于支气管扩张或肺脓肿
      • 脓液：有恶臭味时考虑气性坏疽或厌氧菌感
      • 呕吐物：呈酸性，为胃内有宿食，常见幽门梗阻；呈粪便味应考虑低肠胃梗阻
      • 粪便：呈腐臭味，见于消化不良；呈腥臭味见于细菌性痢疾
      • 尿液：成浓烈的氨味见于膀胱炎 呼出气体：呈蒜味见于机磷农药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；呈氨味于尿毒症；肝臭味见于肝性脑病
• 一般状态评估
  • 全身状态
    • 性别
      • 性别与某些疾病发生率的关系：甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多发病于女性；甲型血友病只见于男性
      • 1.某些疾病对性征的影响：肾上腺皮质肿瘤导致男性女性化；2.某些药物对性征的影响：长期应用雌激素或雄激素可引起性征的变改；3.性染色体异常对性状的影响：变染色体数目和结构异常两性畸形
    • 年龄
      • 佝偻病，荨麻疹，白喉多发于儿童
      • 结核病，风湿热常见于青少年
      • 动脉硬化，冠状动脉疾病多见于老年人
    • 生命体征
      • 体温
        • 口测法：36.3～37.2℃；肛测法：36.5～37.7℃；腋测法：36～37℃
      • 脉搏
        • 脉搏是指动脉脉搏，反映心脏跳动的速度和节律。主要触诊浅表动脉，常用桡动脉
        • 正常成人在安静、清醒状况下为60～100次/分，脉率规则
        • （1）心动过速：脉搏超过100次/分。见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克等；（2）心动过缓：脉搏低于60次/分。见于颅内压增高、伤寒、二度房室传导阻滞、甲状腺功能减退等
        • （2）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，因脉压增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等）
        • （3）交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏，由左心室收缩强弱交替所致，是左心衰竭的重要体征之一，常见于高血压性心脏病，急性心肌梗死等
        • （4）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心肌心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一
        • （5）无脉：脉搏消失，主要见于严重休克和多发性大动脉炎
      • 呼吸
        • 3.（1）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、腹水，肺炎，胸膜炎，胸腔积液，气胸等
        • （2）呼吸深快：见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张
        • （3）呼吸深大：严重酸中毒时，机体通过肺排出二氧化碳以调节细胞外的酸碱平衡，可出现深大而快的呼吸节律规整的呼吸，又称Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症、酸中毒等
        • 4.（1）潮式呼吸：又称陈施呼吸，呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转变为浅慢，随之出现呼吸暂停5～30秒，周而复始。机制主要因呼吸中枢兴奋性降低。多见于中枢神经系统病变，如脑炎，脑膜炎，颅内压增高及某些中毒等。老年人在深睡时也可出现，为脑动脉供血不足的表现
        • （2）间停呼吸，又称毕奥呼吸，在规则的呼吸中突然停止一段时间，又开始规则呼吸作用，周而复始。其发生机制和意义同潮式呼吸，但更为严重，成为临终前表现
        • （3）叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴叹气声，多为功能性改变，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症
        • （4）抑制性呼吸：胸部剧烈疼痛导致吸气时突然，中断表情痛苦，呼吸浅快，见于急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折及胸部外伤等
      • 血压
        • （1）高血压：成人在安静、清醒、非药物状态的条件下，采用标准测量方法至少三次，非同日的血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，主要见于原发性高血压，继发性高血压，如肾脏疾病，肾上腺皮质或脊髓肿瘤等
        • （2）低血压：血压低于90/60mmHg,常见于休克，心肌梗死，心力衰竭，心包填塞等，也可见于极度衰弱者及少数正常人
        • （3）脉压改变：脉压>40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进，严重贫血等；脉压<30mmHg为脉压减小，主要见于主动脉瓣狭窄，心力衰竭，心包积液，休克等
        • （4）血压不对称：如果双上肢血压相差超过10mmHg，为见于血管闭塞性脉管炎，多发性大动脉炎等
        • （5）上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压20～40mmHg时，如果下肢血压等于或低于上肢血压时，主要见于主动脉狭窄，胸腹主动脉型大动脉炎等
    • 发育与体型
      • 发育
        • 1.成人发育正常的评估指标（1）胸围约等于身高的一半（2）双上肢展开的长度约等于身高（3）坐高约等于下肢的长度
        • 2.临床上的病态发育与内分泌疾病密切相关：新生儿期若甲状腺功能减退，导致体格矮小智力低下，称呆小症；腺垂体功能减退，可致体格异常矮小，但智力正常，称垂体性侏儒症；腺垂体功能亢进，导致体格发育异高大，称巨人症
      • 体型
        • 1正立型（均称型）身体各个部分匀称适中，腹上角90度左右，见于多数正常成人
        • 2.无力型（瘦长型）体高肌瘦，颈细长，肩窄，胸廓扁平，腹上角<90度
        • 3.超力型（矮胖型）体格粗壮，颈粗短，肩平宽，胸廓宽厚，腹上角>90度
    • 营养状态
      • 评估方法：最方便的评估部位是前臂屈侧，上臂背侧下1/3处。临床上分为三个等级
        • 1.良好 粘膜红润，皮肤光泽，弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉充实，毛发和指甲润泽
        • 2.不良 皮肤粘膜干燥，弹性减退，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，毛发稀疏，干枯，易脱落，指甲粗糙无光泽
        • 3.中等 介于良好与不良两者之间
      • 营养状态异常：1.营养不良；2.营养过度
        • （1）原发性肥胖（单纯显肥胖）：常伴有一定的遗传倾向
        • （2）继发性肥胖：多见于内分泌疾病，如库欣综合征（皮质醇增多综合症）者呈向心性肥胖，特征性表现为面部，肩背，部腹，腰部最明显，而四肢肥胖不明显
    • 意识状态
      • 意识是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。凡能影响大脑功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识改变，称为意识障碍
    • 面容与表情
      • 面容
        • 1.急性病容：面色潮红，表情痛苦，兴奋不安，呼吸急促；如肺炎球菌性肺炎，疟疾等
        • 2.慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，消瘦无力；见于恶性肿瘤，肝硬化，严重结核病等
        • 3.甲状腺功能亢进面容；表情惊愕，眼裂增大，眼球凸出，兴奋不安，烦躁易怒，见于甲状腺功能亢进
        • 4.二尖瓣面容；面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀；见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄
        • 5.满月面容：面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须；见于Cshing综合征及长期应用糖皮质激素的病人
        • 6.贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲倦；见于各种原因引起的贫血
        • 7.粘液性水肿面容：面色苍白，颜面水肿，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，见于甲状腺功能减退
        • 8.肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下额前凸，两颚隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症者
    • 体位
      • 强迫体位
        • 强迫仰卧位；急性腹膜炎
        • 强迫俯卧位；脊椎病变
        • 强迫侧卧位；一侧胸膜炎或胸腔积液者
        • 强迫坐卧位（端坐呼吸）；心肺功能不全
        • 强迫蹲卧位；见于发绀型先天性心脏病
        • 辗转体位；胆石症，胆道蛔虫症，肠绞痛
        • 角弓反张体位；破伤风，小儿脑膜炎
      • 1.自动体位：身体活动自如，不受限制，见于正常人或轻症患者
      • 2.被动体位：患者自己不能随意调整或变换肢体位置，见于极度衰弱或意识障碍及瘫痪患患者
    • 步态
      • 1.蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病，进行性肌营养不良，双侧先天性髋关节脱位
      • 2.醉酒步态：见于小脑疾病，酒精或巴比妥中毒
      • 3.共济失调步态：见于脊髓病变
      • 4.慌张步态：见于帕金森病患者
      • 5.剪刀步态：见于脑瘫、截瘫
      • 6.胯阈步态：见于腓总神经麻痹患者，
  • 皮肤黏膜
    • 颜色
      • 苍白；见于贫血，休克
      • 发红；一氧化碳中毒等
      • 发绀；亚硝酸盐中毒等
      • 黄染
        • 黄疸
        • 胡罗卜素含量增高
        • 长期服用米帕林等药物
      • 色素沉着
        • 全身性色素沉着，常见于慢性肾上腺皮质功能减退症，肝硬化
      • 色素脱失 临床上见于白癫风，白斑及白化症
    • 湿度
      • 出汗过多见于风湿病，甲状腺功能亢进，佝偻病等
      • 盗汗 ：夜间睡后出汗，是结核病的重要象征
      • 少汉：见于维生素A缺乏，硬皮病，脱水等
      • 冷汉：见于休克或虚脱
    • 弹性
      • 评估的部位为手背或上臂内侧
    • 皮疹
      • 斑疹 见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑等
      • 玫瑰疹 腹胸部是伤寒或副伤寒的特征性皮疹
      • 丘疹 见于药物疹，麻疹，湿疹等
      • 斑丘疹 见于风疹，猩红热及药物疹等
      • 荨麻疹，各种过敏反应
    • 皮下出血 1.瘀点 2.紫癫 3.淤斑 4.血肿
    • 蜘蛛痣与肝掌 主要出现于上腔静脉分布的区域内；机制是由于肝脏对雌激素和灭作用减弱，导致体内激素增高所致，见于慢性肝炎或肝硬化，妊娠期妇女也可出现
    • 水肿
      • 轻度；仅见于眼睑，眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织
      • 中度；全身疏松组织均可见明显水肿
      • 重度；身体低垂部位的皮肤紧张发亮
  • 浅表淋巴结
    • 正常淋巴结的直径为0.2--0.5厘米
    • 局限性淋巴结肿大
      • 非特异性淋巴结炎
      • 淋巴结结核
      • 恶性肿瘤淋巴结转移
    • 全身性淋巴结肿大