医学影像诊断学——胸膜病变

第四版医学影像诊断学第四章呼吸系统第六节胸膜及胸壁病变，内含胸腔积液、胸膜炎、气胸与液气胸、胸膜增厚、粘连与钙化、胸膜肿瘤。

胸膜病变

• 基本概念
  • 胸膜
    • 脏层胸膜（肺的表面）
      • 叶间裂
        • 厚层CT上肺纹理消失的部位为叶间裂
        • 斜裂
        • 水平裂
    • 壁层胸膜（胸廓表面）
      • 分布
        • 肋胸膜
          • 位于胸廓内表面
        • 膈胸膜
          • 位于膈的上方
        • 纵隔胸膜
          • 位于纵隔两侧
      • 不同壁层胸膜返折处形成胸膜隐窝
        • 胸膜顶
        • 膈纵隔隐窝
        • 肋膈隐窝
          • 位置最深，位于9~11肋之间
          • 胸腔积液积存处
  • 胸膜腔
    • 脏层胸膜与壁层胸膜在肺根上下相互移行所围成的腔，两个，封闭，呈负压，仅含少量浆液。
  • 胸腔
    • 胸廓与膈所围成的腔，内有纵隔、肺以及胸膜腔。
• 胸腔积液
  • 病因
    • 胸膜毛细血管内静水压增高
    • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
    • 漏出液
    • 胸膜毛细血管通透性增加
    • 壁层胸膜淋巴引流障碍
    • 渗出液
    • 损伤所致胸腔内出血
  • 临床表现
    • 症状
      • 呼吸困难
      • 胸痛
      • 咳嗽
      • 病因不同，积液量不同，其症状有所差别
        • <300ml——症状不明显，胸痛伴干咳，深呼吸时加重
        • >500ml——胸痛缓解，纵隔及肺受压，呼吸困难加剧
      • 结核性胸膜炎症状
        • 多见于青年人
        • 常有发热、干咳、胸痛
        • 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重
      • 恶性胸腔积液症状
        • 多见于中年以上
        • 一般无发热
        • 胸膜隐痛，伴有消瘦和呼吸道症状
    • 体征
      • 胸腔积液的体征
      • 原有疾病的体征
  • 影像诊断
    • 游离胸腔积液
      • X线
        • 少量积液
          • 液体首席按积聚于后肋膈角，表现为肋膈角变钝，继而闭塞外肋膈角，掩盖膈顶
          • 液体上缘不超过第4前肋
        • 中量积液
          • 形成外高内低的渗液曲线
          • 液体上缘在第4前肋至第2前肋之间
          • 平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低
        • 大量积液
          • 上缘超过第2前肋
          • 患侧肺野呈均匀致密影，仅见肺尖部透亮
          • 患侧肋间隙增宽、横隔下降、纵隔向对侧移位
      • CT
        • 少量积液
          • 后胸壁内缘与胸壁平行的弧形窄带状液体密度影
        • 中量积液
          • 后壁内缘新月形的密度影，边缘整齐，局部肺组织轻度受压
        • 大量积液
          • 整个胸腔液体密度影占据，肺被压缩于肺门软组织影，纵隔可向对侧移位
    • 局限性胸腔积液
      • 包裹性积液
        • X线
          • 脏、壁胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位变动。
          • 边缘光滑饱满，切线位时呈胸壁向肺野突出半圆形或梭形致密影， 与胸壁夹角为钝角，多见于侧后胸壁。
        • CT
          • 自胸壁向肺野突出的凸形液体密度影，宽基底紧贴胸壁，与胸壁呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜增厚“胸膜尾征”
      • 叶间积液
        • X线
          • 积液位于叶间裂中，表现为相当于叶间裂位置梭形致密影，其两尖端与叶间裂相连
        • CT
          • 叶间裂呈梭形或球形液体密度影，两端叶间胸膜常有增厚
      • 肺底积液
        • X线
          • 液体位于肺底与膈之间
          • 表现为肺底积液向上推挤肺下缘，呈圆顶状，圆顶的最高点位于外1/3处。
          • 鉴别诊断：肺底积液VS膈肌病变
            • 圆顶最高点位置
              • 肺底积液在外1/3处
              • 膈肌病变在内1/3处
            • 卧位时消失，液体流向胸膜腔后部，一侧胸腔密度升高，可见膈肌位置正常
  • 鉴别诊断
    • 胸腔积液VS腹腔积液
      • 横膈征
        • 横膈外侧为胸水，内侧为腹水
      • 膈脚移位征
        • 胸水位于膈脚与脊柱间，膈脚向前外侧移位
        • 腹水积聚在膈脚前外侧，将膈脚推向后内侧
      • 界面征
        • 胸水与肝脾间有横膈相隔，与肝脾交界面模糊
        • 腹水直接接触肝脾，与肝脾交界面清除
      • 裸区征
        • 肝脏后部直接附着后腹壁，无腹膜覆盖，阻断腹水，不能到达脊柱右侧
        • 而右侧胸腔积液可以积聚于脊柱右侧
• 胸膜炎
  • 可由感染、肿瘤、免疫疾病及化学和物理等原因引起。其中感染是常见病因，以结核性最多见，其次为其他细菌感染。
  • 化脓性胸膜炎
    • 多为邻近脏器感染灶的直接蔓延所致，少数由远处感染灶经血液循环到达胸膜发病
    • X线
      • 急性期
        • 胸腔游离积液或包裹性积液，并发支气管胸膜瘘者可见气液平面。
      • 慢性期
        • 胸膜增厚、粘连，甚至钙化，患侧肋间隙变窄，纵隔向患侧移位。
    • CT
      • 胸腔积液的密度稍高，胸膜较厚，内壁较光滑，内部可见气体影，邻近肺实质受压移位。
      • 慢性期胸膜增厚明显，可见钙化。
    • 鉴别诊断
      • 化脓性胸膜炎VS肺脓肿
        • 胸膜夹角
          • 化脓性胸膜炎的夹角大，肺脓肿的夹角小
        • 与肺交界面
          • 化脓性胸膜炎是宽基底，肺脓肿是窄基底
• 气胸和液气胸
  • 气胸
    • 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态，称为气胸
    • 原因：脏层胸膜或壁层胸膜破裂
    • 病因
      • 自发性
        • 原发性
          • 发生在无基础肺疾病的健康人
        • 继发性
          • 发生在有基础肺疾病的患者（如COPD）
      • 外伤性
        • 胸壁的直接或间接损伤所致
      • 医源性
        • 由诊断和治疗操作所致
    • 发生机制
      • 肺泡与胸膜腔间产生破口，气体丛肺泡进入胸膜腔
      • 胸壁创伤使胸膜腔与外界相通
      • 胸膜腔内有产气的微生物
    • 临床分类
      • 闭合性（单纯性）气胸
        • 胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，抽气后胸膜腔压力下降而不复升
      • 交通性（开放性）气胸
        • 破裂口较大或因胸膜粘连使破裂口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。抽气后观察数分钟，压力又复升至抽气前水平。
      • 张力性（高压性）气胸
        • 破裂口呈单向活瓣作用， 吸气时胸膜腔内压降低，空气进入胸膜腔； 呼吸时胸膜腔内压升高，活瓣关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高。抽气后胸膜腔内压迅速复升，严重影响心肺功能，必须紧急处理。
    • 影像学检查——X线
      • • 被压缩肺边缘呈外凸弧形气胸线，线外为透亮度增高、无肺纹理的气胸区，线内为被压缩的肺组织。
        • 大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。纵隔及心脏移向健侧。
      • 气胸量大小的判断
        • 方法1：测量侧胸壁至肺边缘的距离
          • 1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右
          • 2cm时，约占单侧胸腔容量的50%左右
          • ≧2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸
        • 方法2：测量肺尖气胸线至胸腔顶部距离
          • ≧3cm为大量气胸，<3cm为小量气胸
    • 影像学检查——CT
      • 肺外侧带状无肺纹理的高透亮区，内侧弧形脏胸膜呈细线状，与胸壁平行。
      • 伴有肺组织不同程度的萎缩改变
      • 液气胸可见气-液平面
  • 液气胸
    • 胸腔积液、气体共存
• 胸膜增厚、粘连和钙化
  • 外伤、感染、肺尘埃沉着病及结缔组织病等的并发症或后遗改变，并非独立的疾病
  • 概述
    • 纤维素沉积、肉芽组织增生——胸膜增厚
    • 纤维蛋白沉积——胸膜粘连
    • 钙盐沉积——胸膜钙化
  • 临床表现
    • 慢性过程，一般无症状或症状轻微
    • 病变广泛者胸部不适、胸廓塌陷
    • 脏胸膜增厚——限制肺的活动
    • 壁胸壁增厚——引起胸壁塌陷
  • X线
    • 轻度胸膜肥厚、粘连
      • 多见于肋膈角处，表现为肋膈角变浅变钝，呼吸时膈运动受限
    • 广泛胸膜肥厚
      • 表现为肺野透亮度减低，肋间隙变窄，严重者纵隔内患侧移位，膈上升及脊柱侧弯
  • CT
    • 胸膜增厚
      • 为细线样、粗线状、层状软组织密度影，表面可光滑，亦可不规则
    • 广泛胸膜增厚粘连
      • 胸腔体积缩小，肋间隙变窄及纵隔向患侧移位
    • 胸膜钙化
      • 点状、线状或斑片状高密度影
• 胸膜肿瘤
  • 原发性
    • 胸膜间皮瘤
      • 病理分型
        • 良性
        • 恶性
      • 临床分型
        • 局限型
          • 良性
          • 恶性
        • 弥漫型
          • 石棉接触是主要的诱发因素，老年男性多见
      • 临床表现
        • 局限型
          • 胸腔积液和杵状指是常见体征，30~40%的患者有咳嗽、胸痛、呼吸困难
        • 弥漫型
          • 早期大量胸腔积液是主要体征，呼吸困难和胸痛是最常见的症状，见于90%的病人
      • CT
        • 局限型
          • 多见于肋胸膜，呈圆形，密度均匀，偶可见钙化及坏死，边缘光滑锐利，与胸膜成钝角
          • 增强扫描多呈均匀一致强化
        • 弥漫型
          • 表现为胸膜广泛的结节或不规则增厚，厚度常超过1cm，以胸膜腔下部受累多见，常累及纵隔胸膜及叶间胸膜。
          • 多伴胸腔积液，纵隔淋巴结肿大，椎体或肋骨破坏征象
      • 诊断
        • 胸部CT
        • 胸腔镜
        • 胸膜活检
      • 治疗
        • 彻底的手术切除是唯一的治疗手段，而且手术越早，切除的越彻底，效果越好
        • 恶变者术后加用放疗和化疗
    • 胸膜脂肪瘤
    • 胸膜纤维瘤
  • 继发性
    • 胸膜转移瘤
      • 其他部位肿瘤细胞沿血行或淋巴途径达胸膜而致
      • 原发肿瘤主要包括：肺癌、乳腺癌、胃肠道恶性肿瘤及卵巢癌等
      • CT
        • 胸膜多发散在结节或不规则结节状增厚，可伴有纵隔淋巴结肿大
        • 部分病例仅可见大量胸腔积液而无明显结节灶
      • 诊断要询问有无原发肿瘤病史