口腔颌面部外科学-口腔颌面部感染

口腔颌面部容易感染，因为①口腔颌面部存在大量微生物、②颌面部感染大多是内源性、③颌面部存在较多连通筋膜间隙、④血液循环丰富常无瓣膜、⑤淋巴结丰富可沿其扩散。

口腔颌面部感染

• 概论
  • 特点
    • ①口腔颌面部存在大量微生物
    • ②颌面部感染大多是内源性
    • ③颌面部存在较多连通筋膜间隙
    • ④血液循环丰富常无瓣膜
      • 危险三角
    • ⑤淋巴结丰富可沿其扩散
  • 感染来源
    • 牙源性
    • 腺源性
    • 损伤性
    • 血源性
    • 医源性
  • 临床表现
    • 局部症状
      • 急性期
        • ①红肿热痛
        • ②功能障碍
        • ③形成脓肿
        • ④淋巴结肿痛
      • 慢性期
        • 瘘口
        • 炎性浸润块
    • 全身症状
      • ①畏寒发热、头疼乏力、食欲减退
      • ②白细胞↑，中性粒↑，核左移
      • ③水电解质紊乱，肝肾功能障碍
      • ④脓毒症甚至中毒性休克
      • ⑤慢性炎症全身衰弱、营养不良
      • 热水中多消毒
  • 诊断
    • 炎症初期
      • 红肿热痛➕功能障碍
    • 脓肿形成
      • 波动感（浅），凹陷性水肿➕穿刺（深）
    • 辅助检查
      • 血常规、细菌培养、影像
  • 治疗
    • 局部治疗
      • 非手术治疗
        • 理疗➕热敷
          • 危险三角不能热敷
      • 脓肿切开引流
        • 指征
          • ①已形成脓肿或已溃破但引流不畅者
          • ②皮肤发红发亮、压痛明显、有波动感
          • ③深部脓肿影像学证实或穿刺出脓液
          • ④病情发展迅速出现全身中毒症状
          • ⑤结核性淋巴结炎脓肿累及皮下几乎溃破
    • 抗菌药物治疗
    • 全身支持治疗
  • 并发症
    • ①呼吸道梗阻
      • 发绀和供氧不足导致意识改变
    • ②脓毒症
    • ③纵膈炎
    • ④眼眶蜂窝织炎
    • ⑤海绵窦血栓性静脉炎
    • ⑥颅内感染
      • 最常见颅内并发症
    • ⑦急性会厌炎
• 智齿冠周炎
  • 临床表现
    • 局部症状
      • ①磨牙后区胀痛，随咀嚼吞咽加重
      • ②进展可呈自发性跳痛或放射性痛
        • 沿耳颞神经
      • ③张口受限、牙关紧闭
        • 侵及咀嚼肌
      • ④口臭、舌苔变厚、龈袋分泌物
        • 由于口腔不洁
    • 全身症状
      • 畏寒、发热、不适、无食欲、中性粒↑
    • 查体
      • ①智齿萌出不全
      • ②周围软组织发红、肿胀
      • ③龈瓣糜烂、触痛、或有脓液
      • ④严重者波及舌腭弓、咽侧壁
        • 开口困难
      • ⑤7可有叩击痛、远中邻面龋
      • ⑥炎症局限后可有冠周脓肿
      • ⑧下颌下淋巴结肿胀压痛
    • 扩散
      • ①向磨牙后区
        • 骨膜下脓肿
        • 向外在咬肌前缘➖颊肌后缘形成皮下脓肿
          • 穿破皮肤形成面颊瘘
      • ②沿下颌骨外斜线向前
        • 在6颊侧黏膜转折处形成脓肿、瘘
      • ②沿下颌支外、内侧向后
        • 咬肌、翼下颌间隙感染
        • 亦可导致咽旁、口底、颊、下颌下间隙感染
  • 治疗
    • 原则
      • 急性期
        • 消炎镇痛、切开引流、增强全身抵抗力
      • 慢性期
        • 尽早拔除
    • 方法
      • ①局部冲洗
        • 1-3%过氧化氢、1：5000高锰酸钾、0.1%洗必泰
      • ②抗菌药物及全身支持治疗
      • ③切开引流
      • ④冠周龈瓣切除
      • ⑤下颌智齿拔除
• 口腔颌面部间隙感染
  • 间隙感染
    • • 来源
        • ①牙源性：尖牙、前磨牙、切牙
        • ②上颌骨骨髓炎
        • ①牙源性：上下磨牙
        • ②腺源性：淋巴结炎
        • ③创伤性：皮肤黏膜损伤
        • ①相邻间隙：咬肌、颞下、翼下、颊
        • ②耳源性感染、颞部疖痈
        • ①牙源性：上颌智齿冠周炎
        • ②医源性：上颌结节、圆孔卵圆孔麻醉
        • ③相邻间隙
        • ①牙源性：下颌智齿冠周炎
        • ②腺源性：腮腺炎
        • ③颞下间隙扩散
        • ①牙源性：下颌智齿冠周炎
        • ②医源性：下牙槽神经阻滞麻醉消毒不炎
        • ③相邻间隙
        • ①牙源性：下颌牙
        • ②腺源性
        • ③损伤性
        • ①下颌智齿冠周炎
        • ②腺源性：腭扁桃体
        • ③耳源性、腮腺炎
        • ①牙源性：下颌智齿冠周炎
        • ②腺源性：下颌下腺炎
        • 颏下淋巴结炎
      • 临床特点
        • ①内眦、眼睑、颧部红肿
        • ②眶下区、口腔前庭波动感
        • ③并发眶内蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎
        • ①下颌角为中心的咬肌区肿胀压痛、开口受限
        • ②难以自溃，不易触及波动感
        • ③＞1W压痛局限或凹陷性水肿
        • ④长期蓄积导致下颌支边缘性骨髓炎
        • ①皮下/黏膜下：局限缓慢
        • ②波及颊脂垫：颊部迅速肿胀，多间隙感染
        • ①颞区凹陷性水肿、咀嚼痛、张口受限
        • ②颞浅间隙可触及波动感
        • ③引起颞骨骨髓炎、脑膜炎
        • ①深在隐蔽、颧弓下颌支压痛、开口受限
        • ②常伴相邻间隙感染
        • ③警惕海绵窦静脉炎
          • 眼球运动障碍、眼睑水肿、头疼恶心
        • ①咀嚼吞咽痛、开口受限
        • ②不易触及波动
        • ③翼下颌皱襞黏膜水肿，下颌支后缘内侧深压痛
        • ①舌下肉阜肿胀、进食语言困难
        • ②向后扩散导致开口受限、呼吸不畅
        • ③易与下颌下间隙互相扩散
        • ①咽侧壁红肿、腭扁桃体突出
        • ②吞咽疼痛、进食困难、开口受限
        • ③可引起全身脓毒血症、纵膈脓肿
        • ①早期：下颌下淋巴结肿痛
        • ②下颌下三角凹陷性水肿、波动感
        • ③可以蔓延成口底多间隙感染
        • 进展缓慢、颏下三角皮肤充血发红压痛
      • 治疗
        • ①抗菌药物
        • ②切开引流
          • 345唇侧横行切口
        • ③处理病灶牙
        • 切开引流
          • ①口内切口
            • 口腔前庭、下颌骨龈颊沟上
          • ②口外切口
            • 下颌骨下缘1-2cm
        • 切开引流
          • 浅部一个切口
          • 深部多个切口
          • 与肌纤维一致
          • 颞骨骨髓炎：弧形切口
          • 多间隙：下颌下区上下贯通式引流
        • 病灶清除
        • 切开引流
          • 口外：后缘绕过下颌角距下缘2cm切开3-5cm
          • 边缘性骨髓炎：病灶刮除
        • 切开
          • 口内：上颌结节外侧黏膜转折处
          • 口外：下颌角弧形切口
        • 切开
          • 下颌支前缘稍内侧纵行2-3cm
        • 切开
          • 口底肿胀处与下颌体平行切开
          • 勿损伤舌神经、舌动脉、下颌导管
        • 切开
          • 口内：翼下颌皱襞稍内侧
          • 口外：下颌角下2cm弧形切口5cm
        • 切开
          • 下颌骨下缘2cm平行切口
        • 切开
          • 颏下肿胀处横行切口
  • 口底多间隙感染「口底蜂窝织炎」
    • 定义
      • 双侧颏下、舌下、下颌下同时受累
    • 临床
      • 病原菌
        • 葡萄球菌、链球菌
        • 厌氧菌、腐败坏死性细菌
      • 表现
        • • ①软组织广泛副性水肿
            • 上至面颊部→下至锁骨甚至胸上
          • ②颌周自发性剧痛、灼烧感
            • 皮肤粗糙红肿坚硬
          • ③肿胀区皮肤
            • 紫红色、压痛、凹陷性水肿
          • ④波动感、捻发音
            • 肌肉坏死溶解，皮下积气
          • ⑤切开大量咖啡色、恶臭、气泡气体
            • 肌组织棕黑色，结缔组织灰白色，不出血
          • ⑥口底严重肿胀、言语、吞咽、呼吸困难
            • 三凹征
          • ⑦全身中毒症状严重，体温不升高，甚至休克
        • 一侧→双侧口弥漫性肿胀
    • 治疗
      • ①做好呼吸道管理
        • 若有呼吸困难及早气管切开
      • ②足量光谱抗菌药
      • ③早期切开引流
        • 与下颌骨平行的衣领或倒T形切口
        • 3%过氧化氢、1：5000高锰酸钾反复冲洗
      • ④积极全身支持治疗
        • 输血、输液、吸氧、维持水电解质平衡
• 颌骨骨髓炎
  • 化脓性颌骨骨髓炎
    • 最常见90%
      • 青壮年男性2：1，下颌骨
      • 婴幼儿上颌骨
    • 感染来源
      • 金葡菌
        • 牙源性90%
          • 咬肌间隙感染（边缘性）
        • 血源性
          • 儿童
        • 损伤性
    • 临床表现
      • 中央性（始于骨髓腔）
        • 急性期
          • ①牙齿剧痛松动
            • 沿三叉神经放射
          • ②牙龈充血溢脓
          • ③脓液由皮肤破溃
            • 可发展为弥漫性骨髓炎
          • ④下颌：下唇麻木、张口受限
            • 侵犯下牙槽神经等
          • ⑤上颌：化脓性上颌窦炎
        • 慢性期2W后
          • ①瘘管形成和溢脓
            • 肉芽组织增生出血
          • ②大块死骨形成排出
            • 下颌骨病理性骨折
            • 咬合错乱、面部畸形
          • ③全身慢性消耗症状
      • 边缘性（始于骨膜）
        • 临床
          • 急性期与咬肌、翼下颌间隙感染相似
          • 慢性期腮腺咬肌区肿胀坚硬无波动感
        • 病理
          • 硬化增生型
            • 抵抗力强青年人
            • X线骨质增生硬化，骨膜反应活跃
          • 溶解破坏型
            • 弥散性骨质破坏
            • 小薄死骨块，无明显分界
      • 对比
        • • 感染来源
            • 根尖周炎、牙周炎
            • 下颌智齿冠周炎
          • 感染途径
            • 骨髓→骨松质、骨密质→骨膜
            • 骨膜
            • 很少破坏松质骨
          • 临床表现
            • 多弥散
            • 多局限
          • 病灶牙
            • 松动疼痛
            • 无明显炎症
          • 部位
            • 下颌体、下颌支
            • 下颌角下颌支
            • 很少波及下颌体
          • X线
            • 大块死骨、分界清楚
            • 小块死骨、分界不清
            • 骨皮质疏松或硬化
    • 治疗
      • 急性
        • 药物治疗
          • 足量抗生素
        • 外科治疗
          • 目的：去除病灶、引流排脓
      • 慢性
        • 死骨摘除及病灶清除术
          • 中央性
            • 摘除死骨
          • 边缘性
            • 刮除死骨或炎性肉芽组织
  • 新生儿颌骨骨髓炎
    • 3月以内，上颌骨血源性
    • 临床
      • ①累似眶下间隙感染
      • ②很快累及牙槽突
        • 牙龈、硬腭红肿
      • ③破溃形成瘘管
      • ④牙颌系统发育障碍
    • 治疗
      • 抗菌药➕及早引流
      • 慢性期不着急清除死骨
  • 放射性颌骨骨髓炎
    • 临床
      • ①持续性针刺疼痛
      • ②皮肤破溃→骨面外露黑褐色→感染溢脓
      • ③下颌支→牙关紧闭
      • ④死骨分离非常缓慢，界限不清
    • 治疗
      • 全身治疗
        • 抗菌药、镇痛剂
      • 局部治疗
        • 死骨未分离
          • 过氧化氢→骨钳咬除
        • 死骨已分离
          • 不必等→彻底清除
    • 预防
      • 放疗前
        • 常规牙周洁治，注意口腔卫生
        • 病灶牙处理，能治就治不能治就拔
        • 取出金属义齿，终止活动义齿
      • 放疗中
        • 发现口腔溃疡局部涂抗生素软膏
        • 局部应用氟化物预防继发性龋
        • 非照射区屏障物隔离保护
      • 放疗后
        • 必须手术时尽量减少损伤
        • 手术前后均使用有效抗生素
  • 双磷酸盐相关性颌骨坏死
    • 诊断
      • ①双磷酸盐药物史
      • ②8周以上死骨暴露
      • ③无放射治疗史
• 面部疖痈
  • 病因
    • 金黄色葡萄球菌
  • 临床
    • 疖
      • ①红肿热痛小硬结
      • ②黄白色脓头，周围红色硬结
        • 瘙痒、灼烧、跳痛
      • ③脓头破溃，排脓后疼痛减轻
        • 或顶部形成脓栓分离脱落愈合
      • ④随意搔抓、挤压、热敷可导致炎症扩散
    • 痈
      • ①好发于男生上唇
      • ②迅速增大的紫红色浸润块
      • ③出现多个黄白色脓头、破溃溢出脓血
      • ④周围组织坏死，排脓后形成多个蜂窝状腔洞
      • ⑤可波及皮下筋膜引起皮下组织坏死
        • 病变区呈酱紫色浸润块
      • ⑥周围和深部组织呈弥散性水肿
      • ⑦张口受限、全身中毒症状、并发症
  • 并发症
    • ①海绵窦血栓性静脉炎
    • ②脑膜炎、脑脓肿
    • ③脓毒症
    • ④感染性休克
    • ⑤颜面广泛水肿疼痛
    • 好发原因
      • ①病原菌毒力较强
      • ②危险三角区无静脉瓣
      • ③唇部、表情肌的活动易使感染扩散
  • 治疗
    • 局部治疗
      • 疥：2%碘酊点涂，痈：高渗盐水湿敷
      • 严禁损伤、挤压、热敷，限制唇部活动
    • 切开引流
      • ①炎症控制，明显的皮下脓肿又久不溃破
      • ②保守性切开，切忌分离脓腔
      • ③引流后高渗盐水持续湿敷
    • 抗菌药物治疗
      • 伴局部蜂窝织炎、面痈患者
    • 全身支持治疗
      • 卧床休息、加强营养、输血输液、补充电解质
• 面颈部淋巴结炎
  • 化脓性淋巴结炎
    • 急性
      • 浆液性
        • 肿、痛、硬
        • 不粘连可活动
      • 化脓性
        • 炎性浸润块
        • 粘连不可活动
        • 凹陷性水肿、波动感
        • 全身反应加重
        • 儿童更严重
    • 慢性
      • 淋巴结变硬、压痛
  • 结核性淋巴结炎
    • ①淋巴结肿大变硬，无痛无粘连
    • ②冷脓肿
      • 皮肤无红热痛，有波动感
      • 干酪样坏死
    • ③破溃后形成瘘