口腔颌面部外科学-口腔颌面部创伤

口腔颌面部外科学的思维导图，包括口腔颌面部软组织损伤、颌面部骨折诊断与治疗、下颌骨骨折、上颌骨骨折、颧骨及颧弓骨折、眼眶骨折等内容。

口腔颌面部创伤

• 概论
  • 伤因
    • 道路交通事故伤居首位
  • 死因
    • 窒息➕失血性休克
  • 急救首要任务
    • 预防窒息➕有效止血➕抗休克
  • 特点
    • ①血运丰富
      • 抗感染、有利于修复愈合
      • 出血多，易形成血肿
    • ②常伴牙损伤
      • 骨折诊断依据：牙齿错位，咬合紊乱
      • 骨折段上牙齿可用来骨折复位
        • 复位标准：恢复牙齿正常咬合关系
    • ③阻塞消化道、呼吸道
      • 易窒息、影响进食、自洁
      • 伤口与腔窦相通易感染
    • ④最常伴发颅脑损伤
      • 注意有无昏迷、脑脊液流出
    • ⑤常造成功能障碍与面部畸形
    • ⑥易影响心理健康
      • 抑郁、焦虑、恐怖、精神病
• 急救
  • 导致伤员死亡的主要原因
    • 急性上呼吸道梗阻➕出血性休克
  • 上呼吸道梗阻
    • 原因
      • 吸入性梗阻
        • 多见儿童、老年、昏迷
        • 吸入血凝块、分泌呕吐物、牙片骨片
      • 堵塞性梗阻
        • 组织肿胀
          • 软组织广泛性水肿
            • 多发于口底、舌根、颈部
          • 大面积血肿
            • 口底、颌下、颈部
        • 组织移位
          • 上颌骨横断骨折后下移位
            • 舌后坠
          • 颏部粉碎性骨折使下颌弓缩窄
            • 软腭下垂
    • 表现
      • 完全性梗阻
        • 呼吸急迫，三凹征，窒息死亡
      • 不完全性梗阻
        • ①呼吸急促，烦躁不安
        • ②端坐呼吸，鼻翼煽动，口唇发绀
        • ③挣扎呼吸，三凹征，昏迷死亡
    • 紧急处理
      • ①迅速解除梗阻原因
        • 吸入性梗阻：仔细清除口咽鼻腔异物
        • 组织肿胀：开放伤口减轻水肿清除血肿
        • 组织移位：组织复位与固定
        • 关键在于：准确预测、早期发现、及时抢救
      • ②气管插管
        • 适用于不能及时清除梗阻物或过程发生呼吸困难
      • ③环甲膜切开术
        • 适用于口咽部急性出血、呼吸道异物窒息
      • ④气管切开
        • 预防性气管切开
          • 组织肿胀进行性加重
        • 紧急气管切开
          • 急性梗阻呼吸困难严重
  • 出血的救治
    • ①直接止血法
      • ①指压止血
        • 面部出血➖颌外动脉➖咬肌止端前缘
        • 头皮额颞➖颞浅动脉➖耳屏前缘
        • 鼻咽面侧深区➖颈总➖胸锁前缘、环状软骨
          • ＜5min，禁止双侧
      • ②包扎止血
        • 大面积出血和面侧深区静脉渗血
      • ③填塞止血
        • 腔窦出血
      • ④结扎止血
        • 面部深区和颈部出血
      • ⑤鼻出血填塞法
        • 鼻腔填塞法
        • 后鼻孔填塞法
          • 脑脊液鼻漏禁止填塞
    • ②颈外动脉结扎
      • 适应证
        • 颌面部大出血局部止血难以控制
      • 位置
        • 甲状腺上动脉与舌动脉之间
      • 辨别颈内颈外
        • ①颈外位于颈内浅面内测
        • ②颈外有多个分支
        • ③颈外暂时性阻断颞浅动脉搏动消失
    • ③抗休克治疗
      • 原因
        • 创伤性休克
        • 失血性休克
      • 治疗
        • 目的
          • 恢复组织灌流量
        • 根本措施
          • 补充血容量
        • 原则
          • 消除休克原因
          • 完善止血，恢复有效血容量
          • 合理使用药物改善组织灌注
          • 保持呼吸道通畅，有效吸氧
          • 防止感染
  • 合并颅脑损伤的处理
    • 伤后昏迷是主要指征
      • 昏迷➖清醒➖昏迷
        • 硬膜外血肿
      • 伤情恶化昏迷
        • 迟发性颅内血肿
      • 昏迷轻、短
        • 脑震荡、轻挫裂伤
      • 昏迷重、长
        • 脑干损伤、广泛挫裂伤
• 口腔颌面部软组织损伤
  • 软组织清创术
    • 冲洗伤口
    • 清理伤口
    • 关闭伤口
  • 特殊结构处理
    • 唇损伤
      • 原则
        • ①阻滞麻醉以免肿胀影响唇红对位
        • ②分层缝合
        • ③3-0或4-0可吸收线避免肌肉断裂错位愈合
        • ④注意唇缘轮廓线正确衔接
          • 斜行的创缘要修整成90°
        • ⑤缺失＜1/4直接拉拢缝合，否则交叉唇瓣
    • 舌损伤
      • 原则
        • ①清创注意存留牙齿或碎片，彻底冲洗
        • ②清除深部伤口血肿，分层缝合
        • ③注意保留舌的长度和活动度，纵向缝合
        • ④缝合用粗线，创缘5mm，多带组织打四叠结
• 颌面部骨折诊断与治疗
  • 临床表现
    • 面部畸形➕咬合紊乱➕张口受限
      • 生理张口度37-45mm
      • ＜37mm轻度，＜10mm重度
  • 治疗原则
    • ①治疗时机
      • 尽早治疗但抢救生命为主
      • 复位：伤后1-2d/术后5-7d
      • 固定：合并软组织应先清创
    • ②复位与固定
      • 准确复位：恢复功能形态基础
        • 金标准：恢复正常咬合关系
      • 正确固定：保证复位、愈合效果条件
        • 应实施功能稳定性固定
    • ③骨折线上牙
      • 尽量保存，若妨碍、松动、炎症可拔除
    • ④特殊骨折类型
      • 老年人
        • 主张切开复位，重建接骨板做坚固内固定
      • 儿童
        • 一般保守治疗，严重尽早手术复位
      • 已纤维性或错位愈合
        • 再骨折复位或正颌术矫治
    • ⑤药物治疗
      • 内服外敷中药促进愈合
      • 抗生素预防感染
    • ⑥术后注意咬合管理开口功能训练
      • 预防关节强直，促进功能恢复
  • 骨折复位
    • ①手法复位
      • 骨折后1W，断面未愈合
      • 下颌骨简单骨折、上颌骨低位骨折
    • ②牵引复位
      • 1-2W，纤维性愈合
      • 明显移位的下颌骨、上颌骨低位、单纯下移位
    • ③切开复位
      • 2-3W，纤维或骨性错位愈合
      • 各种开放性、多发、需要内移位的
    • ④截骨复位
      • 上颌骨高位、下颌骨颧骨陈旧性骨折伴畸形错合
    • ⑤植骨复位
      • 骨折继发骨不连接或缺损
  • 骨折固定
    • 颌间固定IMF
      • IRF前暂时保持咬合关系或简单骨折保守治疗
      • 时间
        • 下颌骨4-6W，上颌骨3-4W，髁突2-3W
      • 常用：牙周夹板颌间固定
    • 坚固内固定IRF
      • 按主应力轨迹固定
      • 形式
        • 拉力螺丝固定
        • 小型/微型接骨板固定
        • 重建接骨板桥接固定
    • 颅颌固定
      • 上颌骨高位横断骨折
  • 骨折愈合
    • 间接愈合
      • ①血肿机化
        • 断端出血→4-5h血凝块→1-2d成骨细胞与血管
      • ②骨组织形成
        • 7-14W纤维组织→骨痂→坚实骨组织→重建
      • ③临床愈合
        • 下颌骨6-8W，组织学愈合5-6M
    • 直接愈合
      • 接触性愈合
      • 裂隙性愈合
    • 影响愈合的因素
      • ①骨膜
      • ②年龄
      • ③损伤程度
      • ④是否感染
      • ⑤复位与固定效果
• 下颌骨骨折
  • 临床表现
    • 骨折移位
      • 颏正中及颏旁骨折
        • 单线骨折
          • 一般不移位
        • 双线或粉碎
          • 中间段➖颏舌肌、颏舌骨肌➖后移位
          • 两旁段➖下颌舌骨肌、二腹肌➖中线内聚
          • 下颌弓缩窄➖舌后坠
        • 合并双侧髁突骨折
          • 翻页式移位➖舌侧宽裂隙
        • 经常合并牙齿移位脱位
      • 下颌体骨折
        • 前段➖降颌肌群、健侧翼外肌➖患侧后下移位
          • 牙列内收、偏斜、早接触
        • 后段➖升颌肌群、患侧翼外肌➖对侧上方移位
          • 前牙区偏斜开合
        • 经常发生牙齿根折
      • 下颌角骨折
        • 发生在咀嚼肌、翼内肌附着之前＝下颌体骨折
        • 下颌角后部、上部➖可以不移位
          • 如发生移位多为外力，裂隙可见肌肉嵌顿
        • 常波及智齿
      • 髁突骨折
        • 单侧
          • 髁突骨折段➖翼外肌➖前内方向移位
          • 升支段➖咬肌、翼内肌、颞肌➖后上移位
          • 前牙、健侧牙开合
        • 双侧
          • 整个下颌骨➖升颌肌群➖后上移位
            • 双侧磨牙早接触、前牙开合
        • 颏部暴力➖髁突向颅内移位
      • 影响因素
        • ①骨折部位
        • ②致伤力
        • ③肌肉牵拉
          • 主要原因
        • ④牙及牙列状态
        • ⑤骨折线类型
    • 症状体征
      • 症状
        • ①疼痛肿胀
        • ②咬合紊乱
          • 取决于骨折部位及骨折段移位
        • ③张口受限
          • 取决于骨折部位及损伤严重度
        • ④下唇麻木
      • 体征
        • ⑤面部畸形
          • 下颌偏斜畸形常见
        • ⑥皮下瘀斑
        • ⑦骨擦音，异常动度
  • 骨折治疗
    • 髁突骨折
      • 治愈类型及标准
        • 类型
          • ①在正常解剖位置愈合
          • ②错位愈合后功能改建
            • 条件
              • 正确的合关系➕升支垂直距离
        • 标准
          • 颜面对称➕下颌无痛性运动➕合关系正常
      • 分类
        • ①按分侧及合并情况
          • 单侧、双侧、合并其它部位的髁突骨折
        • ②按骨折部位
          • 髁头骨折
          • 髁颈骨折
          • 髁颈下骨折
          • 矢状骨折
        • ③按骨折块与关节窝位置
          • 移位性骨折
            • 前内、内、外
          • 脱位性骨折
            • 前、前内、内、外
        • ④按骨折移位方式
          • 无移位、错动移位、完全移位、重叠移位
      • 治疗
        • 保守治疗
          • 合关系正常
            • ①头帽颏兜制动2W
            • ②伤后1W关节区理疗
            • ③伤后2W开口训练配合热敷
          • 错合
            • ①颌间牵引恢复咬合
              • 1-2d仍不能复位或撤牵引皮圈又错合
                • 预示手术
            • ②颌间固定2-3W
              • 位置越低时间越长
            • ③开口训练配合理疗
        • 手术治疗
          • 适应证
            • ①髁突骨折外移位
            • ②低位髁颈及髁颈下骨折明显移位脱位
            • ③伴升支高度降低＞4mm并继发错合
          • 时机
            • 伤后12h内或5-7d
          • 入路
            • 髁颈骨折
              • 穿腮腺的颌后切口
            • 髁颈下骨折
              • 环下颌角切口
          • 复位固定
            • 斜面状骨折
              • 2-3颗2mm皮质骨螺钉穿接固定
            • 横断面骨折
              • 髁突拉力螺丝固定
            • 其它
              • 2mm小型接骨板沿后外缘做张力带固定
        • 儿童治疗
          • 目的
            • ①促进髁突功能性改建
            • ②防止关节强直
            • ③避免颌骨发育畸形
          • ①几乎全保守治疗
            • ①伤后局部冷敷，头颏绷带制动
            • ②3-5d带合垫
              • 降低髁突缓解关节内压力
              • 要求3m，期间通过咬合诱导纠正错合
            • ③7-10d开口训练
              • 尤其前伸训练
            • ④伤后3、6、12m追踪
              • 若开口困难，应及时干预
          • ②明显升支降低、下颌后缩或偏斜畸形
            • 夹板或正畸做颌间牵引，必要时颅颌牵引
          • ③警惕关节黏连和早期强直
            • 张口受限8-12w，强迫训练收效甚微
          • ④不严格要求恢复咬合，关键恢复升支垂直高度
    • 陈旧性骨折「＞4W」
      • 分类
        • 错位愈合
          • 延误治疗
        • 延迟愈合、不愈合、骨不连接
          • 继发感染
      • 方法
        • ①再骨折复位
        • ②植骨
          • 骨缺损原因
            • ①骨不连接
            • ②骨折感染继发骨髓炎
            • ③开放性粉碎骨折
          • 供骨源首选髂骨
        • ③局部截骨
          • L形截骨术
        • ④牵引成骨术
        • ⑤康复治疗
• 上颌骨骨折
  • 临床分类
    • Le Fort分类
      • I型：牙槽嵴根部水平骨折
        • 梨状孔下缘→牙槽突基部→
          • 绕颧牙槽嵴和上颌结节向后→翼板下1/3
      • II型：上颌中央三角区骨折
        • 鼻根→泪骨→眶下缘→颧上颌缝
          • 绕上颌骨外侧壁向后→翼板上2/3
      • III型：颅面分离状骨折
        • 鼻额缝→眼眶→颧额缝→翼板根部
    • 改良分类
      • ①低位骨折
        • 恢复合关系
      • ②高位骨折
        • 恢复合关系，矫治面部畸形
      • ③矢状骨折
        • 恢复合关系，关闭创伤性腭裂
      • ④牙槽突骨折
        • 复位固定牙骨段
  • 临床表现
    • 咬合紊乱➕面部畸形
    • 低位骨折
      • 骨折块移位
        • 前方外力➖后下移位
          • 面部塌陷，面中1/3变长
          • 后牙早接触，前牙开合
        • 侧方外力➖一侧移位
          • 偏合
      • 检查
        • ①上颌骨异常动度
        • ②鼻腔出血，鼻中隔撕脱
        • ③牙龈撕裂，骨台阶，区段骨折块活动
    • 高位骨折
      • 常波及鼻、眶、颧、额
        • ①面部肿胀
        • ②眶周淤斑，结膜下出血，眼球下陷、复视
        • ③鼻出血
        • ④眶下区、上唇麻木
      • 骨折块移位
        • 后下移位
          • 面中部塌陷，盘状脸
        • 一侧移位
          • 面中部扭曲畸形
          • 错合
      • 骨折多呈嵌顿性，异常动度不明显
    • 矢状骨折
      • 骨折块移位
        • 移位不大
          • 腭黏膜完整
        • 前后或外侧移位
          • 创伤性腭裂
      • 骨折线
        • ①多在中线或中线旁
        • ②侧向上行可引起各种眼科症状
        • ③垂直上行可引起脑脊液鼻漏和嗅觉障碍
  • 治疗
    • 低位骨折
      • 牙槽突或区段骨折
        • 手法复位➕单颌固定4-6W
      • 单纯下垂移位
        • 头帽颏兜制动4-6W
      • 造成咬合紊乱
        • 切开复位➕坚强内固定
    • 高位骨折
      • 切开复位➕坚强内固定
    • 矢状骨折
      • 骨折线与低位骨折联通
        • 颌间牵引➕单颌固定
      • 骨折线延伸至颅底
        • 切开复位➕坚强内固定
    • 陈旧性骨折
      • Le Fort分型截骨复位
• 颧骨及颧弓骨折
  • 临床表现
    • ①面部塌陷畸形
      • 骨折块受外力移位
    • ②张口受限
      • 骨折块内陷移位压迫咬肌颞肌
    • 复位指证
    • ③复视
      • 眼球下陷移位
    • ④神经症状
      • 损伤眶下神经
    • ⑤出血性瘀斑
• 眼眶骨折
  • 临床表现
    • ①眶周水肿、出血、瘀斑
    • ②眶下麻木
    • ③眼球内陷
    • ⑤复视
    • 手术指证
    • ④眼球运动障碍
  • 分类
    • 爆裂性骨折「blow-out fracture」
    • 非爆裂性骨折