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口腔修复学-牙体缺损修复
这是一篇关于口腔修复学的思维导图，主要内容有概述、原则、嵌体、铸造金属全冠、部分冠、烤瓷熔附金属全冠PFM等。
编辑于2022-12-10 00:00:58 广东- 口腔修复学
- 牙体缺损修复
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牙体缺损修复
概述
病因
龋病、外伤、磨损、楔缺、酸蚀、发育畸形
影响
①牙体牙髓症状
②牙周症状
③咬合症状
④美观、发音、心理、全身健康
适应证
①牙体缺损过大
充填材料无法保护患牙、忍受咀嚼力
充填材料无法获得足够固位力
②牙冠重度磨耗
③需要改善外观
④需要恢复咬合
⑤需要做义齿基牙
原则
生物学原则
①保存牙体硬组织
牙体预备要求
①去除病变组织
②去除修复体就位障碍
③开辟修复体占据空间
④形成固位形和抗力形
⑤预防性扩展
⑥磨改错位牙
尽可能保存牙体组织
②保护牙髓组织
牙髓损害及注意问题
牙体预备→温度↑➕牙本质小管通透性
①选择少磨
②随时降温
③一次完成
④戴临时冠
化学刺激
⑤选刺激性小的消毒药物
⑥选刺激性小的粘接水门汀
细菌
⑦去尽腐质
⑧边缘密合
③保护牙周组织
修复体边缘
边缘位置
龈上边缘
优点
①备牙时不易损伤牙龈
②有利于牙周健康
③方便制取印模
④容易检查密合度
龈下边缘
优点
美观、固位好
缺点
无龈上边缘优点
特殊情况下
①牙体缺损至龈下
②邻接低至龈嵴顶
③冠高度不足要增加固位力
④牙颈部过敏要修复体覆盖
⑤为了美前牙PFM唇侧边缘
距龈沟底至少0.5mm
平龈边缘
边缘形态
理想的形态
①容易制备
②容易制取印模
③有明确终止线
④有足够强度
⑤边缘密合
边缘形态
刃状边缘
磨牙量少
①边缘薄、位置不易确定
② 边缘强度不足，只用于高强度金属
①倾斜牙或年轻恒牙，减小磨牙量
②边缘难以制备部位：上磨牙远中邻面
斜面
①45°，消除无机釉
②增加边缘密合度、保护牙体组织
只能用于强度高、边缘性好的金属边缘
①嵌体合面洞边缘、邻面洞颊舌轴面
②3/4冠邻面轴沟的唇颊面的竖斜面
无角肩台
①0.5mm，有足够厚度
②位置明确，容易制作
可能形成无机釉
①金属冠、烤瓷冠舌侧金属边缘
②深无角肩台：全瓷冠、金瓷冠唇侧
有角肩台
①1mm，有足够厚度
②位置明确
①磨除牙体组织多
②应力集中
全瓷冠或烤瓷冠唇侧
边缘适合性
边缘与终止线
紧密贴合无间隙
形态协调一致
邻面接触区的建立
松紧度
过松→食物嵌塞→邻面龋、牙周炎
修复体的轴面形态
外形高点
过突→无法按摩，积聚牙菌斑
过平→有害撞击
生物力学原则
固位
固位原理
摩擦力
↑最大静摩擦力
粗糙度
密合度
约束力
轴向固位
摩擦力、粘接力
非轴向固位
非轴向固位形
粘接力
机制
机械嵌合➕化学结合
粘接水门汀
磷酸锌水门汀
牙髓刺激大
聚羧酸锌水门汀
抗压强度低
玻璃离子水门汀
强度高、释放氟离子
树脂水门汀
树脂改良玻璃离子水门汀、复合体水门汀
临床影响修复体固位/约束力的因素
固位形式
冠外固位
冠内固位
①预备体轴面聚合度
平行或＜6°
越大
固位力↓，多向脱位
越小
约束力、摩擦力↑，只能反向脱位
②预备体合龈高度
①修复体预备体接触面积↑，摩擦力、粘接力↑
②↑抵抗预备体旋转脱位能力
③预备体横截面直径
旋转脱位半径↑，约束力↓
④辅助固位形
沟固位形
①深1mm，龈端形成1mm肩台
②彼此平行于就位道
③形态为半圆形，一侧轴壁必须清晰
针道固位形
①深2mm，直径1mm
②针道方向∥就位道
③产生有害拉应力，最好用于活髓牙
避开髓角
前牙近舌隆突
后牙窝沟处
洞「箱状」固位形
嵌体主要固位形
①深2mm，越深越好太深不好
②洞壁∥就位道，相对轴壁向洞口敞开2-5°
③需要制作鸠尾固位形
尽量利用缺损区和发育沟
鸠尾峡位于牙尖三角嵴之间
洞缘斜面45°
增加边缘密合度
保护边缘牙体组织
⑤选择性能良好的粘接材料
树脂粘接水门汀➕表面粗化处理
影响抗力的因素
患牙牙体组织抗力
剩余牙体硬组织质和量
质
尽量保护牙髓健康
失髓牙易冠折的原因
①主要血供丧失
牙水分↓弹性↓脆性↑机械性能↓
②本体感觉下降
咬合力过大时不能产生保护性反射
量
决定抗力重要因素
预备体抗力形设计
①制备洞缘斜面
线角易出现薄弱牙体组织和无基釉
②修复体边缘离开咬合接触点
强度薄弱区
③进入牙体的修复体放在强壮牙体组织
有害拉应力
修复体抗力
①选择机械性能良好的材料
②磨除足够厚度的牙体组织
③选择合适龈边缘
金属0.5mm无角肩台
瓷1mm有角肩台
④设计洞缘斜面
金属可，瓷边缘强度差不可
美学原则
部分冠：尽量不露金属
①邻面边缘不超过邻颊线角
②唇侧边缘不超过切端
颊侧边缘不超过牙尖颊侧外斜面
烤瓷全瓷冠
①颜色
孟赛尔系统
亮度
4-8
饱和度
0-7
色调
黄、黄红
天然牙颜色特点
①性别差异
女生亮度高，饱和度低
②牙齿差异
中切牙亮度高
尖牙亮度低，饱和度高
③部位差异
中1/3亮度高，代表牙色最好
牙颈部饱和度高
④年龄差异
亮度降低，饱和度增高
⑤人种差异
中国人亮度较高
②半透明性
牙釉质的分布、厚度、质量
乳光现象
灰蓝色
③表面质地
随年龄↑粗糙度↓亮度↑
④表面特征色
隐裂、染色、磨耗、钙化不全
嵌体
适应证及临床注意
适应证
①能充填的原则上都能用嵌体
②不接受充填治疗
③替代充填失败
注意事项
①失髓牙
②深龋牙
③磨牙症、紧咬牙
④美学要求较高
⑤口腔卫生较差
⑥鸠尾过宽、洞壁过深
优缺点
优点➖充填体
①更好恢复咬合、邻面接触关系
②更好的机械性能和美学性能
③更好的生物学性能
高度抛光减少菌斑附着
④合面尖窝形态、邻面接触点大小部位
缺点
①备牙量较大
小范围缺损不用
②外形线较长
易龋坏、大范围、卫生差不用
③不能一次完成
④不能为剩余牙体提供保护
洞形修复设计「与充填体区别」
相同
预防性扩展、底平壁直、点线角清晰
不同
嵌体洞形
固位原理
外力作用于牙产生楔力效应固位
固位形
主要是洞固位形，固位力取决于其深度和形态
洞形设计基本要求
①轴壁无倒凹尽可能平行
轴壁尽量平行或外展＜6°，非金属12-15°
②洞缘斜面的设计
金属45°
①去除无基釉防止边缘折裂
②增加密合度减少继发龋
瓷/树脂不设计
③辅助固位形
沟、针道固位形
充填洞形
固位原理
机械固位原理
固位形
侧壁固位、倒凹固位、梯形固位、鸠尾固位
洞形设计
①洞底可做作倒凹来固位
②不能制备洞缘斜面
③随着粘接技术发展较少制作辅助固位形
牙体预备
金属邻合嵌体预备
①合面洞形预备
①至少2mm深
底预备成平面
②预防性扩展
边缘离开咬合接触点1mm
③预备鸠尾
利用缺损区发育沟
②邻面洞形预备
龈壁宽1-1.5mm
与邻牙0.6mm间隙
③洞缘斜面预备
④辅助固位形建立
后牙合面底部
邻面轴龈壁结合处
⑤精修完成
形成连续光滑的外形
高嵌体
优缺点
优点
使嵌体的拉应力→压应力，减小牙折可能性
缺点
牙体预备复杂，边缘线较长
适应证
①后牙多面缺损
②取代面积较大充填体
③洞形合面过宽但颊舌壁完整
④需要保护牙尖
⑤合重建时恢复咬合关系
金属MOD高嵌体牙体预备
①预备MOD嵌体
②磨除牙尖，预备合面
功能尖1.5mm，非1mm
③预备合台
功能尖外斜面咬合接触点下1mm形成1mm肩台
④建立光滑连续外形线
合台上形成45°，0.5mm斜面
非功能尖反斜面下0.5mm，上0.2mm
铸造金属全冠
优缺点
优点
①全冠固位抗力更佳
②边缘强度高、准确密合
③切割牙体组织相对较少
④最大限度弥补牙体缺损
⑤易于调合磨改不易破损
缺点
①不用于前牙
②与部分冠相比
备牙量多，不易检查牙髓状态
对牙周组织潜在影响大
适应证
后牙
①难以获得足够固位力
②需要改善牙冠形态
③固定义齿固位体
④严重牙本质过敏
⑤隐裂
⑥种植义齿上部结构
⑦可摘局部义齿基牙
注意事项
①未完成牙体牙髓治疗
②美学要求高
③金属元素过敏
④牙冠过短
牙体预备
设计/预备特征
①合面预备
功能尖1.5mm，非功能尖1mm
②功能尖斜面预备
45°，1.5mm宽，与对颌牙尖三角嵴平行
预备不当
①预备不足
过薄或穿孔
②金属过厚
形成咬合高点或干扰
③未预备
需要加大聚合度
上颌预备0.6mm非功能尖斜面
③轴壁平行或聚合度＜6°
抗力壁：上颌舌壁下颌颊壁
④龈上0.5mm宽0.5mm无角肩台
⑤辅助固位形
固位沟深1mm，高＞3mm，位于邻面中间
牙体预备步骤
①合面预备
①预备深度指示沟
功能尖＜1.5mm，非功能尖＜1mm
②牙体组织磨除
两部法，一次一半
③预备功能尖斜面
1.5mm宽，与牙体长轴45°
上颌磨牙预备0.6mm非功能尖斜面
②颊舌面预备
预备定位沟
3条与牙体长轴平行
磨除牙体组织
邻轴线角尽量扩展
形成0.5mm无角肩台
③邻面预备
注意保护邻牙
存留一薄层牙釉质
形成肩台边缘
④固位沟预备
在邻面中间部位
⑤精修完成
合面修整
注意合间隙是否足够
轴面修整
完善共同就位道
去除倒凹调整聚合度
合龈径↑
边缘修整
龈上0.5mm清晰光滑无角肩台
部分冠
优缺点
优点
①美观＞金属全冠
②磨牙少
③牙龈刺激小
④试戴易检查边缘
⑤粘接易就位
⑥方便牙髓活力测试
缺点
①美观＜烤瓷冠
②牙体预备复杂
③固位抗力＜全冠
④边缘线较长
适应证与注意事项
适应证
①唇颊面完整
②恢复切道
③恢复合面
④牙周夹板固位体
⑤跨度小固定桥固位体
①牙体缺损大
②跨度大固定义齿固位体
③卫生条件差
④临床冠短薄
设计/预备特征
目的：保留唇颊壁牙体组织
邻轴沟
①位置
唇颊轴线角与颊侧接触点之间
尽量靠近唇侧，不超过临唇线角
②方向
与就位道一致，聚合度6°
前牙∥唇面切2/3，后牙∥牙体长轴
③形态
舌侧壁⊥邻面
唇颊壁向外扩展，预备竖斜面
④深度
长4mm，龈端1mm，止于外形线上0.5mm
烤瓷熔附金属全冠PFM
优缺点
优点
①美观与强度俱佳
②适用于任何部位
③舌侧预备量较少
④金属边缘预备保守
⑤金属基底恢复缺损
⑥粘接简单
缺点
①美学性能不及全瓷冠
②瓷裂、崩瓷可能
③唇侧预备量较多
④唇侧边缘放于龈沟内
⑤金属边缘腐蚀
⑥金属过敏
⑦影响影像学检查
⑧对颌牙磨损
适应证
①牙体缺损较大
②改善合面形态
③改善美观
④牙周固定夹板
⑤桩核修复的残根残冠
⑥烤瓷固定义齿固位体
⑦种植义齿上部结构
制作类型
传统铸造基底冠
金沉积基底冠
烤瓷合金
分类
高贵金属合金：贵金属＞60%金＞40%
贵金属合金：贵金属≥25%
非贵金属合金：贵金属＜25%
要求
生物相容性是基本要求
①能够在表面形成氧化膜
②热膨胀系数CET＞瓷（0.9-1.5）✖️10-6
③溶解温度大于瓷170-280
④烧结温度范围内变形率极小
金瓷结合机制
化学结合
①最主要最关键的结合机制
②合金与瓷表面类似氧化物结合
③氧化层厚度控制对防止结合失败非常关键
压力结合
合金热膨胀系数＞瓷，产生压应力
机械固位
①打磨喷砂形成的粗糙微孔
②提供机械锁结固位，增大化学结合面积
范德华力
①带电分子之间的亲和力
②贡献较小，可能是启动因素
基本结构和要求
结构
金属内冠
化学结合
支持瓷层防止折裂
良好固位和边缘密合基础
不透明层
化学结合、遮盖金属颜色
体瓷、釉瓷
重建天然牙外形及颜色
要求
金属内冠
①足够的厚度，≥0.3mm
②保证瓷层厚度均匀
③为瓷层提供足够厚度
唇面≥1mm，切缘1.5-2mm
④边缘离开接触区≥1.5mm
直角端端相接
⑤表面形态光滑圆凸无缺陷
⑥恢复牙冠正常解剖形态
不透明层
均匀0.2-0.3mm厚
体瓷釉瓷
精确比色，厚度≥1mm均匀
最大限度模仿患者不透明特征
设计原则
总体原则
①正中咬合接触的位置
预备量：瓷1.5-2mm，金属1-1.5mm
②金瓷交界
位置：避开咬合区＞1.5mm
形式：端端相接，外直角内圆钝
③牙尖、切缘瓷≤2mm
③临接区恢复
前磨牙近中前用瓷
④金属基底强度
贵金属≥0.3mm非贵≥0.2mm
边缘设计原则
问题难点
①边缘美观
金属、不透明层易暴露
②边缘强度
容易发生崩瓷
③边缘密合度
全瓷边缘烧结中收缩
金属内冠薄容易变形
④边缘牙龈保健
不透明层显露容易损伤牙龈
边缘类型
有金属颈环边缘
强度、边缘密合度好、可抛光、不易变形
美观性差
全瓷边缘
美观性好
强度差、边缘密合度差
带有刃状金属边缘的无角、有角肩台
兼具美观和强度
制作要求严格，容易出现变形、金属暴露
牙体预备
前牙
切端、唇面深度指示沟
切端磨除
2mm
唇面磨除
1.5mm，切端与牙面形态一致，龈端与长轴一致
先形成1mm平龈直角肩台
磨开邻面
留一薄层釉质隔绝保护邻牙
舌轴面预备
与唇面龈端或长轴平行
形成齐龈0.5mm无角肩台
邻面预备
使唇舌侧边缘交汇在接触区舌侧
舌面窝预备
0.7-1mm，磨除与外形一致
边缘预备
唇侧边缘：龈下0.5～1mm，宽1mm直角肩台
精修完成
比色
3Dmaster比色板
亮度0-5级
饱和度1-3级
色调L、M、R
注意事项
比色前
医师与技师之间良好交流
自然光线条件
去除干扰物
清洁天然牙
比色时
合理掌握时机
先、短、无疲劳
医师眼睛
与牙水平且在光线之间
可半闭眼
先视蓝色
比色技巧
湿润比色板
参考临、对牙
尖牙：色调参考
同期天然牙摄影
考虑切缘邻面透明度
9分区、排除法比色
选择低饱和度高亮度
全瓷冠
分类
基于陶瓷主要成分
①玻璃基质全瓷材料
②玻璃渗透氧化物陶瓷
③致密烧结氧化铝陶瓷
④氧化锆基全瓷材料
基于全瓷制作工艺
①常规烧结全瓷
②铸造玻璃陶瓷
③热压铸瓷
④粉浆涂塑瓷
⑤电泳沉积
⑥CAD/CAM陶瓷
基于全瓷外形结构
单层瓷
双层瓷
基底冠➕饰面瓷
与PFM相比优缺点
优点
①美学效果、半透明度更佳
②可通过粘接水门汀达到最佳颜色效果
③生物相容性好
④化学性能稳定
⑤唇侧磨除量少
⑥避免金属影响影像检查
缺点
①强度不够理想
邻面、舌侧磨除量多
②边缘强度差
③高强度基底瓷与饰瓷结合有限
④对水门汀颜色要求严格
⑤引起对颌牙磨损
⑥用于固定桥时可能引起牙周炎症
标准要求
①厚度均匀：切端1.5mm，轴面1mm
②有角肩台：1mm宽，呈90°或略小
③咬合接触区：位于有牙体硬组织支持部位
④前神、侧方时无干扰
桩核冠
组成
桩
金属桩
美观性差
陶瓷桩
增加了根折的风险
纤维增强树脂桩
弹性模量≈牙本质，减少了根折的风险
固位➕传导外力
核
复合树脂、玻璃离子水门汀、金属、银汞合金
冠
桩核冠的设计「如何增加固位/预防根折」
剩余牙体硬组织的设计
①尽量保存剩余牙体组织
②牙本质肩领ferrule
理想要求
①全冠边缘位于健康牙体组织上
②边缘包绕至少1.5-2mm牙体组织
③剩余牙体组织相对轴面平行
④边缘360°包绕剩余牙体组织
⑤边缘不侵犯结合上皮不破坏BW
箍效应「ferrule effect」
③生物学宽度
牙槽嵴顶以上保留至少4mm牙体组织
①1-1.5mm牙本质肩领
②2mm生物学宽度
③0.5mm冠边缘到龈沟底距离
桩的设计
桩的时机
剩余牙体不足以提供固位时
桩的材料
纤维增强的复合树脂桩能降低根折风险
桩的长度
①桩与根尖孔间保留3-5mm
②桩长至少＝冠长
③骨内桩长＞1/2骨内根长
④桩长＝2/3～3/4根长
桩的直径
①理想直径＝1/3根径
②桩周围根管壁≥1mm
桩的形态
聚合度
锥形桩
柱形桩
固位力较好但磨除较多
表面结构
螺纹形
固位最好但根折风险↑
光滑柱形
与牙根保持一致
修复时机
①牙髓炎RCT3d后
②根尖周炎1W以上
③根尖病变范围过大等待其减小并无临床症状
贴面
适应证
①牙体缺损
②变色牙
③形态异常牙
④排列异常牙
⑤牙间隙↑、中线偏移
分类
修复方法
直接法
间接法
修复材料
复合树脂贴面
丙烯酸树脂贴面
全瓷贴面
牙体预备
分型
开窗型
对接型
包绕型
步骤
①唇面预备
龈1/3～1～2 0.3-0.5mm
切1/3～1～2 0.5-0.8mm
②邻面预备
最多进入接触区1mm
③切端预备
1mm
④切端舌侧预备
切端下1-3mm形成0.5mm无角肩台
⑤龈端预备
0.5mm龈下或齐龈无角肩台
⑥精修
排龈注意事项
排龈线
①与龈沟相适应
②动作要轻柔
③时间不宜过长
过长会导致牙本质敏感
④先压入线一段
⑤龈沟较深双线法
⑥高血压心脏病不宜肾上腺素
⑦线取出后马上取印膜
牙龈30-45s恢复
高频电刀
①心脏起搏器禁用
②放疗后禁用
③不能接触金属修复体
④同一部位两次切割≮5s
⑤容易引起牙龈退缩
临时冠
作用
①保护牙龈
②提供美观
③保护牙髓
隔绝物理化学刺激
④稳定牙齿的位置
防止牙齿过萌、近远颊舌向移位
⑤诊断作用
为美观、咬合关系的修复提供诊断信息
⑥提供一定的咀嚼功能
材料
预成冠
聚碳酸酯
前牙、前磨牙
软质合金
丙烯酸树脂
甲基丙烯酸甲酯
修复体就位
完全就位标志
①边缘密合
②咬合良好
③修复体就位后稳定无翘动
阻碍就位因素
①预备体有倒凹、支点
②修复体组织面有杂质
③邻接过紧
正常50-110um咬合纸
④铸造收缩变形
⑤印模模型变形
⑥软组织障碍
修复后问题
疼痛
过敏性疼痛
短期
牙体预备
长期
继发龋、牙颈部暴露
自发性疼痛
短期
牙体预备、合创伤→牙髓炎、根尖炎、牙周炎
长期
龋、根管治疗不完善→牙髓炎、根尖炎
桩核冠→根管侧穿、根折→牙周炎症
咬合痛
短期
早接触合创伤
长期
牙周病、慢性创伤合
桩核冠→根管侧穿、根折→牙周炎症
龈炎
①轴面外形不良
未恢复生理突度
②边缘不正确
过长、不密合、有悬突台阶
③食物嵌塞
邻接区过松、位置形态不正确、咬合干扰
修复体松动
①固位力不足
②合力过大
③粘接水门汀溶解
修复体穿孔或破裂
①厚度不足
②合力大或调合过多