口腔牙体牙髓病-根尖周病

这是一篇关于口腔牙体牙髓病-根尖周病的思维导图，主要内容有病因、致病机制、临床类型/表现、鉴别诊断、治疗原则。

根尖周病

• 病因
  • ①细菌感染
    • 根管感染状态
      • 多态性
        • ①悬浮细菌
        • ②细菌生物膜
        • ③根管壁牙本质小管内细菌
          • 可达200-500um
    • 优势菌
      • 感染根管
        • 原发、封闭根管
          • 专性厌氧菌
            • 卟啉单胞菌
              • 牙髓～是特有病原菌
            • 普氏菌
            • 最常见
        • 治疗失败、开放根管
          • G➕、兼性厌氧菌
            • 粪肠球菌
              • 根管持续感染、再感染标志性细菌
      • 根尖周组织
        • 消化/米勒链球菌、口腔类/梭形杆菌、卟啉、普
        • 与根尖周病症状关系
          • 放线菌
            • 顽固性、窦道
          • 卟、普、消、真杆菌
            • 肿痛、窦道
          • 牙髓/牙龈卟啉单胞菌、产黑色素普氏菌
            • 急性根尖周炎、恶臭
  • ②非生物性刺激因素
    • 根管治疗中机械预备、化学药物、根充材料超出根尖孔均可对根尖周造成机械刺激、化学刺激、异物反应
  • ③创伤
    • 急剧外力、咬合创伤、过大正畸力
      • 根尖血管撕裂→局部缺血坏死→炎症反应
• 致病机制
  • 根尖周病变的炎症介质
  • 根尖周对刺激的反应
    • 根尖周组织损伤
      • ①牙槽骨破坏
      • ②可明确定位
      • ③可形成囊肿
        • 马拉瑟上皮剩余
    • 组织防御和再生
      • 血供来源
        • 牙槽骨血管
          • 通过筛状孔→根尖区
        • 牙髓血管
          • 进入根尖孔前的分支
        • 牙龈血管
          • 牙颈部→牙周膜
• 临床类型/表现
  • • 病理
      • 牙周膜血管扩张、充血、血浆渗出
        • 化脓性炎症
        • 慢性炎症
      • 排脓方式
        • ①通过骨髓腔突破骨膜、从黏膜、皮肤排脓
          • ①突破黏膜
            • 上前牙、上后牙颊根、下牙
              • 口腔前庭
                • 黏膜下脓肿
            • 上颌后牙腭根
              • 固有口腔
                • 龈窦/瘘
          • ②突破皮肤
            • 面窦
              • 上尖牙
            • 颏窦
              • 下切牙
            • 颊窦
              • 下磨牙
          • ③突破上颌窦
            • 上567
          • ④突破鼻底黏膜
            • 上1
          • 少数、罕见
        • ②通过根尖孔从冠方缺损排脓
          • 条件
            • 根尖孔粗大
            • 根管通畅
            • 冠部缺损开放
            • 难以具备，尽早开通髓腔
          • 破坏最小
        • ③通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓
          • 伴发牙周炎，加重病变，预后较差
          • 乳牙根尖周脓肿可
      • 类型
        • 根尖周肉芽肿
          • 主要类型
        • 根尖周脓肿
          • 有窦型
            • 不易转化为急性炎症
          • 无窦型
            • 容易转化为急性脓肿
        • 根尖周囊肿
          • 带状囊肿
          • 真性囊肿
        • 致密性骨炎
          • 抵抗力强时的防御反应
        • 根尖周瘢痕
          • 一种愈合方式，上2常见
    • 临床表现
      • 早期
        • ①发木、浮出、胀感、早接触
        • ②无自发痛或轻微钝痛
        • ③紧咬缓解
      • 进展
        • ①浮出、伸长感加重
        • ②自发持续钝痛
          • 可定位，不放散
        • ③咬合痛剧烈
      • 根尖脓肿
        • ①伸长感加重
        • ②自发剧烈搏动性跳痛
        • ③咬合剧痛
          • 不敢对合
      • 骨膜下脓肿
        • ①疼痛最高峰
        • ②全身症状
          • 体温升高、全身乏力
      • 黏膜下脓肿
        • 疼痛减轻、全身症状缓解
      • ①无明显症状
      • ②咀嚼不适或牙龈起包
      • ③牙髓病、治疗史、疼痛发作史
    • 检查
      • 叩痛➕～➕➕，I度松动，扪诊根尖部牙龈不适
      • 一
        • ①叩痛➕➕～➕➕➕，II～III度松动
        • ②根尖部潮红，扪诊轻微疼痛
        • ③颌下、颏下淋巴结肿痛
      • 二
        • ①叩痛➕➕➕，松动III
        • ②牙龈红肿压痛，扪诊深波动感
        • ③淋巴结肿、痛，痛苦面容，体温升高，白C↑
        • ④严重者出现颌面部蜂窝织炎
      • 三
        • ①叩痛➕～➕➕，松动I
        • ②黏膜下隆起局限，扪诊浅波动感
      • ①患牙硬组织疾患
      • ②牙冠变色失泽，探诊、叩诊、牙髓活力无反应
      • ③窦道开口
        • 龈窦：粟粒大小乳头状
        • 皮窦：黄豆大小肉芽肿状
        • 挤压有脓液或假性闭合
        • 上7有时开口345对应牙龈
      • ④根尖周囊肿大小不定
        • 胆固醇结晶
      • ⑤X线
        • 根尖周肉芽肿
          • 圆形清晰＜1cm
        • 囊肿
          • 圆形大小不一，致密骨白线围绕
        • 脓肿
          • 不规则不清楚，周围骨疏松云雾状
        • 致密性骨炎
          • 下颌后牙多见，骨质局限致密
        • 根尖周瘢痕
          • 上2多见，围绕根尖的月牙形透射影
        • 确诊关键
• 鉴别诊断
  • 急性根尖周炎
    • 4阶段特征
      • ①近髓的牙体疾病
        • 或牙髓治疗史、深牙周袋
      • ②能定位的咬合痛
      • ③叩痛和牙龈红肿
      • ④牙髓诊断性实验无反应
        • 乳牙年轻恒牙可以有
    • 根尖周脓肿与牙周脓肿
      • ①病史/来源
      • ②脓肿部位/范围/疼痛程度
      • ③检查
        • 叩痛
        • 松动度
        • 牙体情况
        • 牙髓活力
        • X线
      • ④病程
        • 56—34天
    • 颌面部蜂窝织炎
      • ①红肿范围更大
        • 皮肤也有
      • ②功能障碍
        • 张口受限、吞咽困难
      • ③全身反应
    • 急性中央性颌骨骨髓炎
      • ①起病急，全身中毒症状明显
        • 高热可达39-40
      • ②局部表现更广泛
      • ③可并发败血症、颅内感染
  • 牙源性与非牙源性囊肿
    • ①牙髓活力
    • ②牙周膜影像
    • ③其它临床表现
    • ④拍更大范围X线
• 治疗原则
  • 急性根尖周炎
    • ①开髓引流
    • ②评估患牙
      • 可保留
        • 浆液期：封抑菌、抗炎消毒药
        • 根尖脓肿：封药➕根尖部环钻术引流或短暂开放
        • 骨膜/黏膜下脓肿：封药➕切开引流
      • 不可保留
        • 开放髓腔，急症缓解后拔除
    • ③适当调合、抗菌消炎、支持治疗
  • 慢性根尖周炎
    • ①首选根管治疗
      • 有窦型
        • 根管预备后封药，待窦道闭合再充填
      • 较大病变
        • 有时需要根尖手术
      • 致密性骨炎
        • 根管治疗后X线可恢复正常
    • ②治疗后冠修复
    • ③无法治疗、顽固不愈、牙体破坏严重者拔除