产后出血

妇产科：子宫收缩乏力时,宫底升高,子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后,子宫变硬,阴道流血减少或停止,可确诊为子宫收缩乏力。

产后出血

• 病因及危险因素
  • 子宫收缩乏力
    • 精神紧张、产程延长、全身麻醉、子宫过度膨胀（双胎、羊水过多、巨大儿等）、子宫肌瘤、子宫内翻、剖宫产史、镇静剂或麻醉剂使用等
  • 胎盘因素
    • 子宫手术史、胎盘滞留、胎盘植入、副胎盘等
  • 软产道裂伤
    • 会阴侧切、手术产、急产、巨大儿等
  • 凝血功能障碍
    • 各种原发和继发因素导致的凝血功能异常，如血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病、胎盘早剥、羊水栓塞等
• 临床表现
  • 阴道流血
    • 胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道裂伤
    • 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,色暗红,应考虑胎盘因素
    • 胎盘娩出后阴道流血较多,应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留
    • 胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血,且血液不凝,应考虑凝血功能障碍
    • 失血导致的临床表现明显,伴阴道疼痛而阴道流血不多,应考虑隐匿性软产道损伤
  • 低血压症状
    • 患者头晕、面色苍白,出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数等
• 诊断
  • 估测失血量
    • 称重法
      • 失血量( ml)= [胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)
    • 容积法
      • 用产后接血容器收集血液后,放人量杯测量失血量
    • 面积法
      • 可按纱布血湿面积估计失血量
    • 休克指数法
      • 休克指数=脉率/收缩压( mmHg),当SI=0.5,血容量正常;SI=1.0,失血量为10% ~ 30% (500~ 1500ml);SI=1.5,失血量为30% ~ 50% ( 1500 ~ 2500ml);SI=2.0,失血量为50% ~ 70% (2500 ~ 3500ml)
    • 血红蛋白测定
      • 血红蛋白每下降10g/L,失血量为400 ~ 500ml
  • 失血原因的诊断
    • 子宫收缩乏力
      • 子宫收缩乏力时,宫底升高,子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后,子宫变硬,阴道流血减少或停止,可确诊为子宫收缩乏力
    • 胎盘因素
      • 胎儿娩出后胎盘未娩出,阴道大量流血,应考虑胎盘因素，胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入、胎盘残留等是引起产后出血的常见原因
    • 软产道裂伤
      • 宫颈裂伤
      • 阴道裂伤
      • 会阴裂伤
    • 凝血功能障碍
      • 主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍,表现为持续阴道流血,血液不凝;全身多部位出血、身体瘀斑
• 处理
  • 原则：针对出血原因,迅速止血;补充血容量,纠正失血性休克;防止感染
  • 一般处理
  • 针对产后出血原因的处理
    • 子宫收缩乏力
      • 按摩或按压子宫
      • 应用宫缩剂
        • 缩宫素
        • 麦角新碱
        • 前列腺素类药物
      • 宫腔填塞
        • 宫腔纱条填塞
        • 宫腔球囊填塞
      • 子宫压缩缝合术
        • B-Lynch缝合法
      • 结扎盆腔血管
      • 经导管动脉栓塞术
      • 切除子宫
    • 胎盘因素
      • 保守治疗
        • 可采用局部切除、经导管动脉栓塞术、米非司酮、甲氨蝶呤等治疗
      • 切除子宫
    • 软产道损伤
      • 应彻底止血,缝合裂伤
    • 凝血功能障碍
      • 尽快补充凝血因子、并纠正休克
    • 失血性休克
      • 密切观察生命体征,保暖、吸氧、呼救,做好记录。
      • 及时快速补充血容量,有条件的医院应作中心静脉压指导输血输液。
      • 血压低时临时应用升压药物及肾上腺皮质激素,改善心、肾功能。
      • 抢救过程中随时做血气检查,及时纠正酸中毒。
      • 防治肾衰,如尿量少于25ml/h,应积极快速补充液体,监测尿量。
      • 保护心脏,出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂,如呋塞米20~40mg静脉滴注,必要时4小时后可重复使用。
    • 预防感染
      • 通常给予大剂量广谱抗生素。
  • 产后出血的输血治疗
    • 红细胞悬液
    • 凝血因子
• 预防
  • 产前预防：加强围产保健,预防及治疗贫血，对有可能发生产后出血的高危人群进行一般转诊和紧急转诊。
  • 产时预防：密切观察产程进展，防止产程延长,正确处理第二产程,积极处理第三产程。
  • 产后预防：因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后,密切监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道流血量、子宫高度、膀胱充盈情况,及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱,与新生儿早接触、早吸吮，以便能反射性引起子宫收缩,减少出血量。