外科学《乳fang疾病》

1.乳fang解剖、生理 　 2.急性乳腺炎 （1）病因 （2）临床表现 （3）诊断 （4）治疗及切开引流的注意事项 3.乳腺囊性增生病 （1）概述 （2）临床特点 （3）诊断 （4）治疗 4.乳腺纤维腺瘤 （1）临床表现 （2）诊断 （3）治疗 5.乳腺癌 （1）高危因素 （2）常见组织学类型及转移途径 （3）临床表现和临床分期 （4）诊断 （5）手术治疗方式、适应证 （6）综合治疗与预防

乳房疾病

• 一、 概述
  • 解剖
    • 输乳管窦 (乳管壶腹部)
      • 乳管近开口 1/3 段，是乳管内乳头状瘤好发部位。
    • 乳房的淋巴回流
      • ①大部分→胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结 ②部分上部→胸肌间淋巴结(Rotter 淋巴结) →锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结 ③ 部分内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结 ④两侧乳房交通 ⑤深部→腹直肌鞘/肝镰状韧带→肝
    • 外科学腋窝淋巴结分组(以胸小肌为界)
      • ※Ⅰ组(胸小肌外侧/腋下；包括乳腺外侧组+中 央组+肩胛下组+胸小肌外侧腋静脉旁淋巴结+胸肌间淋巴结) ※Ⅱ组(胸小肌后/腋中包括胸小肌深面腋静脉旁淋巴结) ※Ⅲ组(胸小肌内侧/腋上/锁骨下；包括胸小肌内侧锁骨下静 脉旁淋巴结)
• 二、 乳房检查
  • 视诊和触诊
    • 乳头内陷
      • 乳头深部癌肿(特别是一侧乳头近期出现内陷)、发育不良
    • 乳头溢液
      • ※鲜红色血性：乳管内乳头状瘤、乳管内癌、 乳腺病 ※棕褐色：乳管阻塞的乳管内乳头状瘤、有乳头状体形成的乳腺病 ※黄色/黄绿色：乳腺病、乳腺癌 ※浆液性无色：正常月经期、乳腺病、早期妊娠
  • 特殊检查
    • X线
      • ※钼靶 X 线摄片：检出乳腺肿块最有效的方法；广泛用于乳腺癌普查；乳腺癌表现为密度增高肿块影、边界不清楚、有毛刺征，可见钙化点(特别是每平方厘米超过 15 个时) ※干板照相： 对钙化点分辨率较高；但 X 线剂量较大
    • 其它影像学检查
      • ※超声： 主要用于鉴别囊性或实性 (致密型乳腺病变的评价) ※MRI：软组织分辨率高； 动态增强可以提供病灶的血流动力学情况
    • 活组织病理检查
      • ※细针穿刺细胞学检查(FNAC) ※术中快切： 但一般不宜作切取活检 ※乳头溢液涂片细胞学检查
    • 乳腺导管内镜检查、乳管造影
• 三、 多乳头、多乳房畸形
  • 省略
• 四、 乳腺炎
  • I. 急性乳腺炎/急性哺乳期乳腺炎
    • 病因
      • ①乳汁淤积
        • 乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。
      • ②细菌入侵
        • ※乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。 ※细菌也可直接侵入乳管，上行至乳腺小叶而致感染。 ※多数发生于初产妇，致病菌主要为金黄色葡萄球菌。
    • 临床表现
    • 诊断
      • 哺乳期妇女（多是初产妇）＋乳房红肿热痛＋全身中毒症状（寒战高热、WBC­）
    • 治疗
      • 脓肿未形成 (抗生素治疗)
        • ※首选青霉素；耐酶时选用苯唑西林/头孢拉定， 过敏时选用红霉素；需 注意四环素类、氨基糖苷类、磺胺类、甲硝唑等可影响婴儿。 ※若治疗后病情无明显改善，则应重复穿刺以证明有无脓肿形成。 ※清热解毒中药： 如蒲公英、野菊花。
      • 脓肿已形成 (切开引流)
        • ※一般： 放射状切口； 切开后用手指轻轻分离多房间隔以利引流 ※乳晕下脓肿：沿乳晕边缘作弧形切口 ※深部脓肿/乳房后脓肿：沿乳房下缘作弧形切口；宜先行穿刺 ※脓腔较大： 在脓腔最低处另加切口作对口引流
      • 一般不停止哺乳
        • ※但患侧乳房应停止哺乳， 并以吸乳器吸尽乳汁，可局部热敷 ※停止哺乳的指征：严重感染、脓肿引流术后并发乳瘘 ※停止哺乳的药物治疗：溴隐亭、己烯雌酚、苯甲酸雌二醇
    • 预防
      • 避免乳汁淤积、避免乳头损伤、保持清洁
  • II. 非哺乳期乳腺炎
    • 病因
      • 非细菌性、自愈倾向
    • 临床表现
      • 多为未婚未育的年轻女性； 表现为乳房痛和脓肿形成，全身反应较轻
    • 治疗
      • 抗生素+切开引流
• 五、 乳腺囊性增生病/慢性囊性乳腺病/乳腺病
  • 病因
    • 内分泌功能失调(雌激素↑、孕激素↓；各部分乳腺实质中激素受体质和量的异常 →增生程度参差不齐)；是癌前病变
  • 病理
    • 以乳腺纤维组织及上皮增生伴囊肿形成为主的一种乳腺结构紊乱， 可发生于腺管、 腺管周围组织和腺小叶
  • 临床表现
    • 病程较长而缓慢；育龄妇女多见
    • 症状
      • 一侧/双侧乳房胀痛和肿块；可具有周期性 (胀痛在月经前明显，月经后减轻)
    • 体征
      • 一侧/双侧乳房大小不一、质韧的结节，可有触痛、与周围分界不清但无皮肤粘连； 少数可有乳头溢液
  • 诊断
    • 主要依据临床表现；注意排除合并乳腺癌的可能性
  • 治疗
• 六、 乳房肿瘤
  • I. 乳腺纤维腺瘤
    • 病因
      • 小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高 (∴本病仅发生于卵巢功能期)
    • 临床表现
      • ※最常见的乳腺良性肿瘤；多见于 20~25 岁年轻女性； ※好发于外上象限、多单 发、边界清楚、增长缓慢、质硬(有橡皮弹性感)、光滑、易推动、无痛； ※月经周期无影响； 无乳头溢液
    • 诊断
      • 临床表现+B 超+穿刺活检
    • 鉴别诊断
    • 治疗
      • 手术切除(唯一有效的方法；特别是妊娠前后；切除后常规做病理检查)
  • II. 乳管内乳头状瘤
    • 病理
      • 米粒至黄豆大小、带蒂乳头状、突入乳管腔内；质地脆、易出血、可癌变
    • 临床表现
      • 40~50 岁经产妇多见；多发生于输乳管窦；一般无自觉症状，乳头溢液多见(血性、暗棕色)
    • 诊断
      • 乳管造影(可见充盈缺损)、乳管镜检查
    • 治疗
      • 手术为主(单发的应切除病变的乳管系统；常规行病理检查)
  • III. 乳腺肉瘤
    • 病理
      • 少见的恶性肿瘤； 包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、 分叶状肿瘤 (由良性上皮细胞和富于细胞的间质成分组成，大体标本上常出现裂隙如 分叶状，包括良性、交界性和恶性)
    • 临床表现
      • ※中年妇女多见 ※表现为乳房大肿块、边界明显、 皮肤表面可见扩张静脉；常与皮肤无粘连而可推动 ※腋淋巴结转移很少见，血行转移为主 (如肺、纵隔、骨)
    • 治疗
      • 单纯乳房切除；有胸肌筋膜侵犯时也应一并切除
  • IV. 乳腺癌
    • 高危因素
      • 月经史(初潮早于 12 岁、绝经晚于 50 岁、经期>35 年)、婚育情况、哺乳史 (产后未哺乳)、激素水平、乳腺疾病史、遗传家族史、饮食(“三高”)、环境因素
    • 病理
    • 转移途径
    • 临床表现
      • 中老年妇女多见； 进展较快
    • 诊断
      • 诊断标准
        • 病史+临床表现+特殊检查
      • 临床分期(TNM)
    • 鉴别诊断
    • 治疗
      • 手术治疗
        • 适应证
          • 0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的病人
        • 术式(均属于治疗性手术)
          • 乳腺癌根治术(Halsted 术)
            • ①切除整个乳房+胸大/小肌+腋窝Ⅰ~Ⅲ组淋巴结 ② 原来的标准术式，现已少用
          • 乳腺癌扩大根治术(Urban 术)
            • ①Halsted 术+2~4 肋软骨+胸廓内血管+胸骨旁淋巴结 ②现已少用
          • 乳腺癌改良根治术(Patey 术)
            • ①保留胸大肌、切除胸小肌、清扫Ⅰ~Ⅲ组淋巴结； 保留胸大/小肌、清扫除Ⅲ组以外的淋巴结 ②适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌； 现多用
          • 全乳房切除术
            • ①包括腋尾部+胸大肌筋膜 ②适用于原位癌、微小癌、年老体弱者；术后需补充放疗
          • 保留乳房的乳腺癌切除术
            • ①完整肿块切除(肿瘤+周围 1~2cm 组织) +腋窝淋巴 结清扫 ②适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌； 但术后必须辅以放疗；禁用于多中心性癌
          • 乳癌根治术后乳房重建术
        • 前哨淋巴结活检术
          • ※前哨淋巴结是患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引 流的第一站淋巴结，其病理结果可预测腋窝淋巴结有无肿瘤转移 ※阴性的患者可不做腋 窝淋巴结清扫
        • 选择
          • ※应综合考虑 ※一般Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可选则 Patey 术或保留乳房的乳腺癌切除术， 位于内象限的乳腺癌如有胸骨旁淋巴结转移时可选 Urban 术
      • 非手术治疗
        • 化疗
          • 指征
            • ①浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移 ②腋窝淋巴结阴性但有高危复发因素(如 原发瘤直径>2cm、组织学分类差、激素受体阴性、 HER2 过度表达)
          • 方案
            • CMF (环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶) 6 个疗程、CAF (环磷酰胺+多柔比 星+氟尿嘧啶) 6 个疗程等
          • 术前化疗(新辅助化疗)
            • 多用于Ⅲ期；使不可手术者可手术， 不可保乳者可保乳
        • 内分泌治疗
          • 仅用于雌激素受体阳性者；首选三苯氧胺(他莫昔芬) (竞争雌激素受体)；对绝经期病人首选芳香化酶抑制剂 (如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)
        • 放射治疗
          • 指征
            • 保留乳房的乳腺癌切除术和全乳房切除术
            • 乳腺癌根治术
              • 不作常规放疗，除以下情况： ①原发肿瘤最大径≥5cm ，或肿瘤侵 犯乳腺皮肤/胸壁 ②腋窝淋巴结转移≥4 枚 ③淋巴结转移 1~3 枚的 T1~2 ④腋窝清 扫不彻底或淋巴结检测不彻底
        • 生物治疗
          • 曲妥珠单抗用于 HER2 基因过度表达(如 IHC+++ 、FISH 阳性)时