内科学——肠结核和结核性腹膜炎

第九版内科学第四篇第七章肠结核和结核性腹膜炎，包含概述、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断等。

肠结核

• 概述
  • 定义
    • 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染
  • 常继发于
    • 肺结核
  • 好发部位
    • 回盲部（85%）
      • 肠内容物停留时间久；淋巴组织多
  • 病理分类
    • 溃疡型
    • 增生型
    • 混合型
• 临床表现
  • 一般表现
    • 腹痛
      • 右下腹或脐周疼痛，间歇发作，餐后加重，常伴肠鸣
      • 排便或肛门排气后缓解
      • 腹部可有压痛，多位于右下腹
    • 排便习惯改变
      • 溃疡型
        • 常伴腹泻，粪便糊样，无脓血，不伴里急后重
      • 增生型
        • 以便秘为主
    • 腹部肿块
      • 增生型肠结核——右下腹，质中，较固定，轻压痛
    • 全身症状
      • 溃疡型肠结核——不规则低热、盗汗、贫血、消瘦乏力
      • 增生型肠结核——一般情况较好，无明显结合毒血症
  • 溃疡型肠结核与增生型肠结核临床表现的鉴别
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 血沉ESR
      • 明显增快
        • 提示结核病活动
    • 大便
      • 可见少量脓细胞和红细胞
        • 对诊断意义不大
    • OT试验
      • 强阳性
        • 有助于诊断
    • γ-干扰素释放试验
      • 阳性
        • 有助于诊断
  • 结肠镜+活检
    • 找到干酪样肉芽肿或结核杆菌即可确诊
  • X线钡剂灌肠
    • 溃疡型
      • 钡剂灌肠“跳跃征”“激惹征”（特征性）
    • 增生型
      • 肠黏膜呈结节状改变，息肉样充盈缺损， 肠腔狭窄、肠管缩短变形、回肠盲肠正常角度消失
• 诊断
  • 2005NO72A男性，25岁，右下腹痛3月余，还常伴有上腹或脐周痛，排便次数稍多，呈糊状，不含黏液和脓血，每日约2~4次，曾作过X线钡剂检查发现回盲部有跳跃征，最可能的诊断是：B A.克罗恩病 B.溃疡型肠结核 C.右侧结肠癌 D.阿米巴病 E.肠恶性淋巴瘤
  • 病史
    • 中青年病人有肠外结核，主要是肺结核
  • 临床表现
    • 有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状
    • 右下腹压痛，腹部包块
  • 钡剂检查
    • 发现跳跃征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄
  • 结肠镜
    • 发现回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄
  • PPD试验
    • 强阳性
  • 疑诊病例
    • 对高度疑诊病例，如抗结核治疗2~6周有效，可临床诊断
      • 2007NO65A对高度怀疑肠结核的病例中，下列最有利于临床诊断的是：A A.抗结核治疗2~6周有效 B.PPD试验阳性 C.有肠外结核 D.有腹痛、腹泻、右下腹压痛
• 鉴别诊断
  • 2014N068A男性，32岁。3个多月来低热、三力、大便稀、右下腹痛、体重减轻。查体：T37.6°C，P84次/分，BP110/0mmlig，心肺检查未见异常，腹软，右下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。化验血1b125g/L， WBC5.4× 10°1，P1252× 10°1,类常规偶见WBC。结肠镜检查示回富部肠黏膜充血水肿，横行溃病形成，肠腔狭窄，大小及形态各异的炎性息肉。最可能的诊断是：B A.克罗恩病 B.肠结核 C.结肠癌 D.阿米巴肉芽肿
• 治疗
  • 治疗目的
    • 消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防治并发症
  • 抗结核治疗
    • 关键治疗
  • 对症治疗
    • 腹痛可用抗胆碱能药物
    • 摄入不足、腹泻严重者应注意纠正水电与酸碱失衡
    • 对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压
  • 手术适应症
    • 完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效者
    • 急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘保守治疗无效
    • 肠道出血保守治疗无效者
    • 诊断困难需剖腹探查者

结核性腹膜炎

• 概述
  • 定义：结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染
  • 好发于：中青年，女性多见，男：女=1：2
  • 病理分类
    • 渗出
    • 粘连
    • 干酪
• 临床表现
  • 几种内科疾病的腹泻特点及大便性状
  • 几种内科疾病腹痛特点的比较
• 辅助检查
  • 常规检查
    • ESR判断结核活动性，PPD强阳性对诊断有帮助
  • 腹腔积液
    • 渗出液——比重>1.018，蛋白质>30g/L，WBC>500×10⁶/L
    • 腺苷脱氨酶（ADA）>45U/L，有一定特异性
    • 普通细菌培养阴性，结核杆菌培养的阳性率很低
  • 腹部B超
    • 定位穿刺抽腹水
  • 腹部平片
    • 钙化影提示肠系膜淋巴结结核
  • 腹腔镜
    • 金标准
    • 有确诊价值，适用于腹腔积液较多、诊断困难者
• 治疗
  • 抗结核治疗
    • 渗出型
      • 腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发， 故须全程规则治疗
    • 粘连型或干酪型
      • 大量纤维增生，药物不易进入病灶，病变不易控制，故应联合应用，适当延长疗程
  • 大量腹水
    • 可适当放腹水，以减轻症状
  • 手术
    • 并发完全性肠梗阻、不完全肠梗阻经内科治疗无效
    • 急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗无效
    • 肠瘘经抗结核化疗和加强营养而未能闭合
    • 诊断有困难，不能排出恶性肿瘤时，可行剖腹探查