外科-颅脑损伤

本篇主要包括头皮损伤、脑损伤、颅骨骨折和颅内血肿的病因、临床表现、相关辅助检查、诊断标准及治疗方法，可供考试复习参考和相关科普了解。 一些废话：右下角那个颅内血肿的自由主题不知道怎么了，好像把地球劈开南北极怼一块那么大排斥力（哭），导致我的排版很奇怪，朋友们凑活看吧

颅脑损伤（ craniocerebral injury ）

• 颅内血肿
  • 概述
    • 颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变
    • 分类
      • 按症状出现时间
        • 急性血肿（3日内）
        • 亚急性血肿（3日后到3周内）
        • 慢性血肿（超过三周）
      • 按部位
        • 硬脑膜外血肿
        • 硬脑膜下血肿
        • 脑内血肿
  • 硬 脑 膜 外 血 肿
    • 概述
      • 暴力作用部位，颅盖骨折所致
      • 出血来源于脑膜中A、静脉窦、 板障静脉或导血管（颅骨骨折）
      • 多见于颞部
    • 临床表现
      • 意识障碍
        • 清醒--昏迷
        • 昏迷--清醒--昏迷
        • 昏迷进行性加重
      • 颅内压增高
        • 见于中间清醒期
      • 瞳孔改变
      • 锥体束征
    • 辅助检查
      • CT显示双凸镜形或弓形高密度影
    • 治疗
      • 手术适应症
        • 明显颅内压增高症状和体征； CT扫描提示明显硬脑膜外血肿； 小脑幕上血肿量＞30ml、颞区＞20ml、幕下＞10ml以及压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿
      • 急诊开颅探查血肿清除术
  • 硬 脑 膜 下 血 肿
    • 概述
      • 颅内血肿中最常见，多属急性和亚急性
    • 机制
      • 位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤， 出血来源为挫裂的脑实质血管
    • 临床表现
      • 意识障碍、颅内压增高、瞳孔、锥体束症
    • 辅助检查
      • CT 见新月形或半月形影
    • 治疗
      • 一经确诊尽早手术（钻孔引流术）
  • 脑 内 血 肿
    • 概述
      • 多与硬膜下血肿同时存在，伤情重
    • 临床表现
      • 临床表现以进行性意识障碍加重为主
    • 辅助检查
      • CT 可见类圆形或不规则高密度影
    • 治疗
      • 与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅
• 脑损伤
  • 分类
    • 按脑损伤发生的时间和机制
      • 原发性脑损伤
        • 头部受暴力作用立即发生的脑损伤； 主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤
      • 继发性脑损伤
        • 受伤一定时间后出现的脑受损病变；主要有脑水肿和颅内血肿
          • 脑水肿：继发于脑挫裂伤
          • 颅内血肿：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤
    • 按脑与外界是否相通
      • 开放性脑损伤
        • 脑组织与外界相通的脑损伤
      • 闭合性脑损伤
        • 脑组织未与外界相通的脑损伤
  • 闭合性脑损伤（本节内容均属闭合性损伤）
    • 原因
      • 多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致；战时见于工事倒压或爆炸冲击伤
    • 分类
      • 直接损伤
        • ①加速损伤；②减速损伤；③挤压伤
      • 间接损伤
        • ①传递性损伤；②甩鞭式损伤；③胸部挤压伤时并发的脑损伤
    • 机制
      • 物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤
      • 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤
  • 脑震荡
    • 概念
      • 指受伤后发生的短暂的脑功能障碍
    • 发病机制
      • 一般认为脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构受损
    • 临床表现
      • 短暂性脑干症状
        • 意识障碍，面色苍白，四肢松软， 呼吸浅、不规律，一般不超过30分
      • 逆行性遗忘
        • 清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况
      • 其它
        • 头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸
      • 神经系统无阳性体征
    • 辅助检查
      • 腰穿、X线平片、头部CT均无异常
    • 治疗
      • 卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁
  • 脑挫裂伤
    • 概念
      • 脑挫裂伤是头部遭受暴力造成的原发性脑器质性损伤， 既可发生于着力点的脑组织，也可在对冲部位
      • 软脑膜保持完整为脑挫伤；软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤；同时存在为脑挫裂伤
    • 病理（了解了解）
      • 单发或多发，好发额颞部
      • 肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血
      • 水肿：早期血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿
      • 可引起外伤性癫痫、外伤性脑积水、外伤性脑萎缩
    • 临床表现
      • 意识障碍：＞30分钟，严重者持续长期昏迷
      • 头痛、恶心、呕吐
        • （病程较晚时出现）颅内高压症状
      • 生命体征紊乱：“二慢一高”（呼吸、脉搏慢，血压高）
      • 局灶症状体征：失语、锥体束征、肢体抽搐、偏瘫
      • 其他症状
        • 蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征
        • 下丘脑损伤：昏迷、高热或低温
        • 延髓损伤：严重的呼吸，循环障碍
        • 脑疝：意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性
        • 脑干损伤：持久昏迷、生命体征极度紊乱；两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直
        • 可有消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱
    • 诊断
      • 根据伤后立即出现的意识障碍、局灶症状和体征及较明显的头痛、恶心、呕吐等，多可诊断为脑挫裂伤；头部CT为常用的辅助检查
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 严密观察病情：意识、瞳孔、生命体征
        • 一般治疗
          • 静卧、休息，抬高床头15-30°侧卧
          • 保持呼吸道通，必要时气管切开
          • 营养支持、抗感染、对症
          • 镇静、抗癫痫：排除颅内压急剧升高、尿潴留、体位不适、休克等
          • 促进脑功能恢复：神经营养药
        • 防治脑水肿：脱水、激素、过度换气、亚低温
      • 手术治疗
        • 脑减压术、颅内血肿清除术
        • 手术指征
          • 继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化； 颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出； 脑挫裂伤灶或血肿清除后，好转后又恶化出现脑症
  • 弥漫性轴索损伤
    • 概念
      • 头部遭受旋转外力作用时，因剪应力而造成的以颅中央区域脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤
      • 脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干
    • 临床表现
      • 伤后立即出现长时间的严重意识障碍，累及脑干，出现瞳孔和眼球运动改变
    • 诊断
      • 伤后即刻发生的意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型表现， CT 或 MRI 检查示颅内中线区脑组织撕裂出血作为诊断的依据
      • 公认的诊断标准
        • 伤后持续昏迷（>6小时）；CT示脑组织撕裂出血或正常； 颅内压正常但临床状况差；无明确脑结构异常的伤后持续植物状态；创伤后期弥漫性脑萎缩；尸检见脑组织特征性病理改变
    • 治疗
      • 无特异治疗方法，传统脱水、激素、低温等治疗，主要进行对症治疗及并发症防治
• 头皮损伤
  • 头皮血肿
    • 分类及表现
      • 皮下血肿
        • 病因多为产伤、碰伤
        • 因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显
        • 位于损伤中央，中心硬，周围软，无波动感
        • 常被误诊为凹陷性颅骨骨折
      • 帽状腱膜下血肿
        • 斜向暴力撕裂导血管
        • 因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头，血肿范围广，张力低，波动感明显（波动帽子）
        • 婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起贫血甚至休克
      • 骨膜下血肿
        • 血肿不超颅缝，张力高，大者有波动感； 常伴颅骨骨折，诊断时应注意
    • 处理方法
      • 帽状腱膜下血肿
        • 小血肿→1-2周自行吸收
        • 较大的血肿→穿刺抽血加压迫包扎
        • 穿刺无效，血肿不消或增大→切开清除血肿并止血
        • 儿童巨大头皮血肿贫血，可输血
        • 对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能
        • 凡已经感染的血肿均需切开引流
      • 骨膜下血肿
        • 处理原则与帽状腱膜下血肿相仿
        • 对伴有颅骨骨折者不宜强力加压包扎，以防引起硬脑膜外血肿
  • 头皮裂伤
    • 概述
      • 多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一（与帽状腱膜层是否破裂有关）
        • 锐器所致 伤口创缘整齐，多数裂伤仅限于头皮，可深达骨膜，一般颅骨完整；少数锐器可插入颅内， 造成开放性脑损伤
      • 钝器造成的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴着力点的颅骨骨折或脑损伤
      • 头皮血供丰富，出血较多，容易休克
      • 按裂伤形态分为：单纯头皮裂伤、复杂头皮裂伤、头皮撕裂伤
    • 处理方法
      • 头皮裂伤→剪发→清创消毒→全层缝合头皮
      • 急救止血：加压包扎
      • 清创缝合
        • 无明显感染迹象，可延24小时内清创后行一期缝合
        • 头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣， 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤
        • 抗感染、注射 TAT（破伤风抗毒素）
  • 头皮撕脱伤
    • 概述
      • 是最严重的头皮损伤
      • 多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，导致剧烈疼痛及大量出血，易发生休克
    • 处理方法
      • 急救：无菌敷料覆盖创面，止血、补液、保留撕脱头皮
      • 争取6-8h清创缝合
      • 整块撕脱可行头皮再植；小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮
      • 骨膜撕脱不能再植，可颅骨钻孔达板障层，待肉芽生长后再植皮
      • 抗感染、 TAT
• 概述
  • 颅脑损伤是一常见疾病，仅次于四肢伤，主要因交通事故、坠落、跌倒、火器等所致
  • 颅脑损伤方式
    • 直接损伤
      • 暴力直接作用于头部引起的损伤
      • 分类
        • 加速性损伤
          • 相对静止的头部突然受到外力打击， 头部沿外力的作用方向呈加速运动而造成的损伤
          • 例：钝器击伤；造成着力伤
        • 减速性损伤
          • 运动着的头部，突然撞在静止的物体后引起的损伤
          • 例：坠落或跌倒时造成的损伤；造成对冲伤
        • 挤压性损伤
          • 两个或两个以上不同方向的外力同时作用于头部， 颅骨变形造成的损伤
          • 例：车轮压轧和新生儿头颅产伤等
    • 间接损伤
      • 暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤
      • 分类
        • 坠落时双下肢或臀部着地，外力经脊柱传导引起颅底骨折和脑损伤
        • 外力作用躯干使躯干突然加速运动，由于惯性作用头颅的运动落后于躯干，躯干带动相对静止的头部，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤
        • 胸部突然遭受挤压使胸腔压力突然升高，血液逆行，使上半身的皮肤和黏膜以及脑组织出现弥散点状出血灶，称为创伤性窒息
  • 分类
    • 国际上较广泛运用的是格拉斯哥昏迷计分（ Glasgow coma scale , GCS ）法
    • 对病人的运动、言语、睁眼反应进行评分，最高分15，最低分3
      • 轻型：13~15分，伤后昏迷时间＜20分钟
      • 中型：9~12分，伤后昏迷20分钟至6小时
      • 重型：3~8分，伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时
• 颅骨骨折
  • 概述
    • 颅骨骨折是指外界暴力造成颅骨正常结构改变
    • 危害性不在于骨折本身，而在于同时并发的脑膜、脑、血管和神经的损伤
  • 分类
    • 按骨折形态
      • 线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折（多呈凹陷型）、洞形骨折（枪伤）
    • 按骨折部位
      • 颅盖骨折、颅底骨折；两者比值4：1
    • 按骨折部位是否与外界相通
      • 闭合性骨折、开放性骨折
  • 颅盖骨折
    • 颅盖骨折一般分为线形骨折和凹陷骨折两种
      • 前者包括颅缝分离，后者包括粉碎骨折
    • 治疗
      • 线形骨折
        • 本身无需处理， 应警惕发生硬膜外血肿的可能
      • 凹陷骨折
        • 原则是手术复位
        • 手术指征
          • 凹陷深度＞1cm；位于脑重要功能区；骨折片刺入脑内；骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫者
        • 手术操作
          • 骨折片完整、边缘无重叠者手术整复
          • 婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位
          • 凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除
          • 骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合
          • 颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术
  • 颅底骨折
    • 概述
      • 可由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力点位于颅底水平所造成
      • 多由间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷（粉碎）
      • 硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折
    • 分类
      • 颅前窝骨折；颅中窝骨折；颅后窝骨折
    • 临床表现
      • 耳、鼻出血或脑脊液漏；脑神经损伤；皮下或黏膜下淤血斑
      • 颅前窝骨折
        • 一般伤情重，累及眶顶和鼻周，有熊猫眼征/眼镜征，有脑脊液鼻漏，可有颅内积气； 可累及嗅（筛板）、视（视神经管）神经
      • 颅中窝骨折
        • 脑脊液耳漏（累及颞骨岩部）
        • 鼻出血或脑脊夜鼻漏（骨折累及蝶骨，经蝶窦）
        • 颈内动脉海绵窦漏：颈内A破裂发生致命鼻出血或耳出血
        • 颞部肿胀
        • 颅神经损伤：( III - VII )、 VIl面、VIIl听
      • 颅后窝骨折
        • 颞骨岩部骨折出现 Battle 征或咽后壁、枕部皮下瘀血
        • 枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤（少见，IX、X、XI、XIl)
    • 颅神经损伤的机制
      • 骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤压或断裂
      • 在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤
      • 神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成的损伤
      • 外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发生功能障碍
    • 诊断
      • 临床表现确诊， X 线、 CT 协助诊断
    • 治疗
      • 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、CSF漏
      • CSF 漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜
      • 耳鼻出血及 CSF 漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染
      • 碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片
      • 伴 CSF 漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、 TAT