导图社区 药理学-017治疗中枢神经系统退行性疾病药(完整版)
药理学-017治疗中枢神经系统退行性疾病药(完整版)学习笔记,适用于预习、复习的参照。适用于考前复习,也可以综合其他资料使用。
编辑于2022-12-21 00:45:21 广东第17章 治疗中枢神经系统退行性疾病药
第一节 抗帕金森病药
概况
1.帕金森病(Parkinson's disease,PD)又称震颤麻痹,是一种主要表现为进行性锥体外系功能障碍的中枢神经系统退行性疾病。
2.典型症状为静止震颤、肌肉强直、运动迟缓和共济失调。
3.分为:原发性、动脉硬化性、脑炎后遗症性和化学药物中毒性等四类,它们均出现相同的主要症状,总称为帕金森综合征。
4. 发病机制假说即“多巴胺学说”
(1)帕金森病是因纹状体内多巴胺(DA)减少或缺乏所致,其原发性因素是黑质内多巴胺能神经元退行性病变。
(2)黑质中多巴胺能神经元发出上行纤维到达纹状体,其末梢与尾-壳核神经元形成突触,以DA为递质,对脊髓前角运动神经元起抑制作用
(3)另一方面,尾核中的胆碱能神经元与尾-壳核神经元形成突触,以乙酰胆碱(ACh)为递质,对脊髓前角运动神经元起兴奋作用。
(4)正常时这两条通路功能处于平衡状态,共同调节运动功能。
(5)帕金森病患者因黑质病变,DA合成减少,使纹状体DA含量减少,造成黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱,胆碱能神经功能相对占优势,因而出现肌张力增高症状。
5.PD的病因即黑质多巴胺能神经元变性的原因比较受肯定的学说是“氧化应激”学说。
6.脑内DA受体可分为D1~D5五个亚型,均为G-蛋白偶联受体,分子结构由7个跨膜结构域组成。
7.D1、D5胞内碳端片段较长,被称为D1类受体,激动后促进cAMP生成和磷酯酰肌醇水解,总体上起兴奋性作用。
8.D2、D3、D4第三个胞内片段较长,被称为D2类受体,激动后减少cAMP生成、抑制Ca2+电流、激活K+电流,总体上起抑制性作用。
9.经典的抗帕金森病药主要包括拟多巴胺类药和抗胆碱药两类。前者通过直接补充DA前体物或抑制DA降解而产生作用;后者通过拮抗相对过高的胆碱能神经功能而缓解症状。
一、拟多巴胺类药
(一)多巴胺的前体药 --左旋多巴(L-DOPA)
1. 体内过程
(1)口服后通过芳香族氨基酸的共同转运载体从小肠迅速吸收,0.5~2小时达峰值。
(2)血浆t1/2较短。
(3)吸收程度受到几种因素的影响,如胃排空延缓、胃酸酸度高或高蛋白饮食等,均可降低其生物利用度。
(4)口服绝大部分被肠黏膜等外周组织的L-芳香族氨基酸脱羧酶脱羧成为多巴胺,仅1%左右的L-DOPA能进入中枢神经系统。
(5)L-DOPA在外周脱羧形成多巴胺后,易引起不良反应,主要有恶心及呕吐。
(6)抑制外周脱羧酶作用,可增加血和脑内L-DOPA达3~4倍,并可减少不良反应。
(7)L-DOPA生成的多巴胺一部分通过突触前的摄取机制返回多巴胺能神经末梢,另一部分被单胺氧化酶(MAO)或儿茶酚胺-O-甲基转移酶(COMT)代谢,然后由肾排泄。
2. 药理作用及作用机制
(1)PD患者的黑质多巴胺神经元退变,酪氨酸羟化酶(tyrosinehydroxylase)同步减少,使脑内酪氨酸转化为L-DOPA极度减少,但将L-DOPA转化为多巴胺的能力仍存在。
(2)L-DOPA是多巴胺的前体,通过血-脑屏障后,补充纹状体中多巴胺的不足,从而发挥治疗作用。
3. 临床应用
(1)治疗各种类型的PD病人,不论年龄、性别差异和病程长短均适用,但对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综合征无效
(2)服用后先改善肌肉强直和运动迟缓,后改善肌肉震颤。
(3)随着用药时间的延长,本品的疗效逐渐下降,3~5年后疗效已不显著。其原因可能与病程的进展、受体下调以及其他补偿机制有关。
4. 不良反应
(1)早期反应
1)胃肠道反应
①治疗早期约80%的患者出现厌食、恶心、呕吐,数周后能耐受,应用氨基酸脱羧酶(AADC)抑制药后可明显减少。
②此乃L-DOPA在外周和中枢脱羧成DA,分别直接刺激胃肠道和兴奋延髓呕吐中枢的D2受体之故,D2受体阻断药多潘立酮(吗丁林)是消除恶心、呕吐的有效药。
2)心血管反应
①治疗初期30%患者出现直立性低血压,其原因可能是外周形成的DA一方面作用于交感神经末梢,反馈性抑制交感神经末梢释放NE,另一方面作用于血管壁的DA受体,舒张血管。
②还有些患者出现心律不齐,主要是由于新生的多巴胺作用于心脏β受体的缘故。
(2)长期反应
1)运动过多症
①是异常动作舞蹈症的总称,也称为运动障碍,是由于服用大量L-DOPA后,多巴胺受体过度兴奋,出现手足、躯体和舌的不自主运动。
②多巴胺受体拮抗药左旋千金藤啶碱可减轻不自主运动。
2)症状波动
①服药3~5年后,有40%~80%病人出现症状快速波动,重则出现“开-关反应”。
②“开”时活动正常或几乎接近正常,而“关”时突然出现严重的PD症状。
③症状波动的发生与PD的发展导致多巴胺的储存能力下降有关,此时病人更依赖于L-DOPA转运入脑的速率以满足多巴胺的生成。
④为减轻症状波动,可使用L-DOPA/AADC抑制药缓释剂或用多巴胺受体激动药或加用MAO抑制药(如司来吉兰)等,也可调整用药方法,即改用静脉滴注、增加服药次数而不增加或减少药物的剂量等。
3)精神症状
①出现精神错乱的病例约占10%~15%,有逼真的梦幻、幻想、幻视等。
②也有抑郁症等精神病症状。
③只能用非经典安定剂(如氯氮平)治疗,它不引起或加重PD病人锥体外系运动功能失调或迟发性运动失调
5. 药物相互作用
(1)维生素B6是多巴脱羧酶的辅基,可增强L-DOPA外周不良反应,降低疗效。
(2)抗精神病药物,如吩噻嗪类和丁酰苯类,均具有阻滞黑质-纹状体多巴胺通路的功能,利血平耗竭多巴胺,它们均能引起锥体外系运动失调,出现药源性PD,对抗L-DOPA的疗效。
(3)抗抑郁药能引起直立性低血压,加强L-DOPA的不良反应。
(二)左旋多巴的增效药
1. 氨基酸脱羧酶(AADC)抑制药
(1)卡比多巴
1)卡比多巴,又称α-甲基多巴肼、洛得新。
2)卡比多巴不能通过血-脑屏障,与L-DOPA合用时,仅能抑制外周AADC,此卡比时,由于L-DOPA在外周的脱羧作用被抑制,进入中枢神经系统的L-DOPA多巴增加,使用量可减少75%,而使不良反应明显减少,症状波动减轻,作用不受维生素B6的干扰。
(2)苄丝肼
1)苄丝肼又称羟苄丝肼、色丝肼。
2)与L-DOPA的复方制剂称美多巴,比例为1:4,其作用特性与心宁美相同。
2. MAO-B抑制药
(1)MAO-A主要分布于肠道,其功能是对食物中、肠道内和血液循环中的单胺氧化脱氨进行解毒。
(2)MAO-B主要分布于黑质-纹状体,其功能是降解DA。
(3)司来吉兰
1)司来吉兰,又称丙炔苯丙胺。
2)低剂量可选择性抑制中枢神经系统MAO-B,能迅速通过血-脑屏障,降低脑内DA降解代谢,使多巴胺浓度增加,有效时间延长。
3)本品低剂量对肠道MAO-A无作用,肠道、血液中DA和酪胺代谢不受影响,不会产生MAO非选择性抑制药所引起的高血压危象。
3. COMT抑制药
(1)L-DOPA代谢有两条途径:由ADCC脱羧转化为多巴胺,由COMT代谢转化成3-0-甲基多巴(3-0MD),后者又可与L-DOPA竞争转运载体而影响L-DOPA的吸收和进入脑组织。
(2)硝替卡朋
1)增加纹状体中L-DOPA和多巴胺。
2)当与卡比多巴合用时,它只抑制外周的COMT,增加L-DOPA的生物利用度,而不影响脑内COMT,因不易通过血-脑屏障。
(3)托卡朋和安托卡朋
1)为新型COMT抑制药,能延长L-DOPA的半衰期,稳定血药浓度,使更多的L-DOPA进入脑组织,安全而有效地延长症状波动病人“开”的时间。
2)其中托卡朋是惟一能同时抑制外周和中枢COMT的药物,比安托卡朋生物利用度高。
3)两者均可明显改善病情,稳定PD病人的日常生活能力和运动功能,尤其适用于伴有症状波动的病人。
4)长期应用的常见不良反应为腹泻。
(三)多巴胺受体激动药
1. 溴隐亭
(1)溴隐亭,又称溴麦角隐亭或溴麦亭。
(2)为D2类受体(含D2、D3、DD4)强激动药,对D1类受体(含D1、D3)具有部分拮抗作用。
(3)对外周多巴胺受体、α受体也有较弱的激动作用。
(4)选择性作用首先是垂体D2受体,抑制催乳素和生长激素分泌,用于治疗泌乳闭经综合征和肢端肥大症。
(5)增大剂量才激动黑质-纹状体多巴胺通路的D2受体。
(6)与L-DOPA合用治疗PD可取得较好疗效,并能减少症状波动。
(7)其不良反应有恶心、呕吐、直立性低血压、运动困难和精神症状等。
(8)治疗早期可导致高血压,应从低剂量开始,再逐渐增加和调整剂量,需时数周或数月。
2. 利修来得
(1)为D2类受体激动药、D1类受体弱拮抗药,激动作用比溴隐亭强。
(2)优点:改善运动功能障碍、减少严重的“开-关反应”和L-DOPA引起的异常运动亢进(即舞蹈症)。
3. 培高利特
(1)培高利特,又称硫丙麦角林。
(2)为D1和D2类受体激动药,对D2类受体激动作用强于利修来得,对D1类的激动作用较弱。
(3)作用时间长,适用于长期应用L-DOPA出现疗效减退的病人,可延长“开”的时间。
4. 罗匹尼罗和普拉克索
(1)为新型DA受体激动药,能选择性地激动D2类受体(特别是D2、D3),而对D1类受体几乎没有作用。
(2)本类药物患者耐受性好,用药剂量可以很快增加。
(3)优点
1)由于其作用时间相对较长,一般认为它们比L-DOPA更不易引起“开-关反应”和运动障碍。
2)有观点认为L-DOPA会促进氧化应激,因而会加快多巴胺能神经元的脱失。
(4)但罗匹尼罗和普拉克索会触发某些患者突然昏睡,从事驾驶和机器操作者需特别注意。
5. 阿扑吗啡
(1)阿扑吗啡又称去水吗啡。
(2)为多巴胺受体激动药,可用于治疗PD,改善严重的“开-关反应”,但长期用药会引起肾功能损害。
(四)促多巴胺释放药-金刚烷胺
1.金刚烷胺又称金刚烷。
2.可能通过多种方式加强多巴胺的功能,如促进L-DOPA进入脑循环,增加多巴胺合成、释放和减少多巴胺重摄取等,表现出多巴胺受体激动药的作用。
3.它对PD的肌肉强直、震颤和运动障碍的缓解作用较强,优于抗胆碱药物,但不及L-DOPA。
4.近年来认为其作用机制与拮抗兴奋性氨基酸受体(NMDA受体)有关。
二、抗胆碱药
1.抗M胆碱能药物对早期PD病人有较好的治疗效果,对晚期严重PD病人的疗效差,可与L-DOPA合用。
2.阿托品、东茛菪碱因外周抗胆碱作用引起的不良反应大,因此现主要使用合成的中枢性M-胆碱受体阻断药。
3.苯海索
(1)苯海索又称安坦,口服易吸收,通过拮抗胆碱受体而减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用,抗震颤效果好,也能改善运动障碍和肌肉强直。
(2)外周抗胆碱作用为阿托品的1/10~1/3,不良反应与阿托品相同,禁用于青光眼病人。
(3)有人认为本类药物可加深PD病人的痴呆症状,该症状明显者慎用。
4.苯扎托品
(1)具有抗胆碱作用,同时还有抗组胺、局部麻醉作用和大脑皮质抑制作用。
(2)临床应用及不良反应同苯海索。
第二节 治疗阿尔茨海默病药
概况
1.老年性痴呆症可分为原发性痴呆症和血管性痴呆症,前者又称阿尔茨海默病(AD),是一种与年龄高度相关的、以进行性认知障碍和记忆力损害为主的中枢神经系统退行性疾病。
2.表现为记忆力、判断力、抽象思维等一般智力的丧失,但视力、运动能力等则不受影响。
3.患者尸检显示脑组织萎缩,特别是海马和前脑基底部神经元脱失。
4.最具特征的两大病理学变化为细胞外淀粉样蛋白沉积和神经元内纤维缠结。
5.淀粉样蛋白沉积与淀粉样蛋白前体(APP)的变异及其转化过程发生改变有关。
6.APP由位于第21号染色体上的APP基因编码,可由β-分泌酶剪切成β-淀粉样蛋白(βA),敲除该酶的编码基因BACE,使βA缺失。
7.由于AD发病的家族性并不明显,其他的机制假说如Tau蛋白过度磷酸化导致神经元纤维缠结、脑缺血、兴奋毒性和氧化应激等亦受到重视。
一、胆碱酯酶抑制药
(一)他克林
1.药理作用及作用机制
(1)属第一代可逆性胆碱酯酶(AChE)抑制药,通过抑制AChE而增加ACh的含量,它既可抑制血浆中的AChE,又可抑制组织中的AChE。
(2)还可激动M型受体和N型受体,促进ACh的释放,间接增加NMDA、5-HT等递质的浓度。
(3)本品还可促进脑组织对葡萄糖的利用,改善由药物、缺氧、老化等引起的实验动物学习记忆能力的降低。
(4)是目前最有效的AD治疗药。
2.临床应用
(1)多与卵磷脂合用。
(2)由于其不良反应较大,使其临床应用并不广泛。
3.不良反应
(1)最常见的不良反应为肝毒性,是患者中止治疗的主要原因。
(2)三分之一的患者用药后有胃肠道反应,如胃肠痉挛、厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化不良等,大剂量应用可出现胆碱综合征,以女性多见。
4.药物相互作用
(1)与茶碱合用可改变茶碱的体内过程。
(2)与西咪替丁合用可升高本品的血浆浓度。
(3)与磷脂类合用可增强本品的药效。
(二)多奈哌齐
1.药理作用
(1)为第二代可逆性AChE抑制药。
(2)通过抑制AChE来增加中枢ACh的含量,对丁酰胆碱酯酶无作用。
(3)对中枢AChE有更高的选择性和专属性,能改善轻度至中度AD病人的认知能力和临床综合功能。
2.临床应用
(1)用于改善患者的认知功能,延缓病情的发展。
(2)用于轻度至中度的AD患者。
(3)具有剂量小、毒性低和价格相对较低等优点。
3.不良反应
(1)全身反应:较常见的有流感样胸痛以及牙痛等。
(2)心血管系统反应:高血压、血管扩张、低血压及心房颤动等。
(3)消化系统:大便失禁、胃肠道出血及腹部胀痛等。
(4)神经系统:谵妄、震颤、眩晕、易怒以及感觉异常等。
(5)其他:如失水、尿失禁、呼吸困难及视物模糊等。
4.药物相互作用
(1)与洋地黄、华法林联用会影响后两者的蛋白结合率和疗效。
(2)治疗剂量时并不影响其他药物的代谢。
(三)rivastigmine
1.rivastigmine 又名 exelon,属于第二代AChE抑制药,能选择性地抑制大鼠大脑皮质和海马中的AChE活性,而对纹状体、脑桥以及心脏的AChE活性抑制力很小。
2.本品的治疗效果主要表现在提高认知能力上,如记忆力、注意力和方位感。
3.具有安全、耐受性好、不良反应轻等优点,且无外周活性,尤其适用于伴有心脏、肝脏以及肾脏等疾病的AD患者。
4.主要不良反应有恶心、呕吐、眩晕和腹泻,但一般服药一段时间后即可消失。
(四)加兰他敏
1.加兰他敏属于第二代AChE抑制药。
2.本品对神经元中的AChE有高度选择性,抑制神经元中AChE的能力比抑制血液中丁酰胆碱酯酶的能力强50倍,是AChE竞争性抑制药
3.在胆碱能高度不足的区域(如突触后区域)活性最大。
4.用于治疗轻、中度AD,临床有效率为50%~60%,疗效与他克林相当,但没有肝毒性。
5.本品可能成为AD治疗的首选药。
6.主要不良反应表现为治疗早期(2~3周)患者可有恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应,稍后即消失。
(五)石杉碱甲
1.石杉碱甲(huperzine A,哈伯因),是从中药千层塔中分离得到的一种新生物碱。
2.药理作用
(1)为强效、可逆性胆碱酯酶抑制药,有很强的拟胆碱活性,能易化神经肌肉接头递质的传递。
(2)对改善衰老性记忆障碍及老年痴呆患者的记忆功能有良好作用
(3)在改善认知功能方面,与高压氧治疗效果相比效果显著。
3.临床应用:用于老年性记忆功能减退及老年痴呆患者,改善其记忆和认知能力。
4.不良反应
(1)常见不良反应有恶心、头晕、多汗、腹痛、视物模糊等,一般可自行消失,严重者可用阿托品拮抗。
(2)有严重心动过缓、低血压及心绞痛、哮喘以及肠梗阻的患者慎用。
(六)美曲膦酯
1.美曲膦酯,又称敌百虫,是第一个AChE抑制药,原用做杀虫剂。
2.能显著提高大鼠脑内多巴胺和去甲肾上腺素的浓度,易化记忆过程,能同时改善AD患者的行为和认知功能,且可使患者的幻觉、抑郁或焦虑、情感淡漠症状明显改善。
3.主要用于轻、中度AD。
4.不良反应少而轻,偶有腹泻、腿痉挛、鼻炎等症状,稍后会自行消失。
二、M受体激动药
(一)占诺美林
1.是M1受体选择性激动药,对M2、M3、M4作用很弱,是目前发现的最有选择性的M1受体激动药之一。
2.临床试验表明,本品高剂量可明显改善AD患者的认知功能和行为能力。
3.但由于口服高剂量易引起胃肠和心血管方面的不良反应,现拟改为皮肤给药。
(二)sabcomedine
1.sabcomedine,常用其盐酸盐,本品为相对选择性M受体激动药,对M1受体的选择性比M2高100倍。
2.本品能逆转DA诱导产生的认知缺陷,提高认知能力。
3.本品具有安全、耐受性好等优点,常见不良反应有轻微流汗等。
药理学 第17章 治疗中枢神经退行性疾病的药物