药理学-027抗心绞痛药

药理学-027抗心绞痛药学习笔记，适用于预习、复习的参照。适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

第27章 抗心绞痛药

• 概述
  • 1．心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂时的缺血与缺氧综合征，其典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。
  • 2．心绞痛的主要病理生理机制是心肌需氧与供氧的平衡失调，导致心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽、K+等）聚积心肌组织，刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛。
  • 心绞痛分为三种类型
    • （1）劳累性心绞痛。
    • （2）自发性心绞痛。
    • （3）混合性心绞痛。
  • 4．心绞痛的主要病理生理基础是心肌组织氧的供需失衡，任何引起心肌组织对氧的需求量增加或（和）冠状动脉狭窄、痉挛导致心肌组织供血供氧减少的因素都可成为诱发心绞痛的诱因。
  • 5．心肌的氧供取决于动、静脉的氧分压差及冠状动脉的血流量。
  • 6．增加氧供应主要依靠增加冠状动脉的血流量。
  • 7．决定心肌耗氧量的主要因素是心室壁张力、心率和心室收缩力
  • 8．降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠状动脉供血是缓解心绞痛的主要治疗对策。
  • 心肌供氧和心肌耗氧的不平衡引起心肌缺血发作的机制
• 硝酸脂类
  • 硝酸甘油
    • 药理作用
      • 1．降低心肌耗氧量。
      • 2．扩张冠状动脉，增加缺血区的血液灌注。
      • 3．降低左心室充盈压，增加心内膜供血，改善左心室的顺应性。
      • 4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。
    • 作用机制
      • 硝酸酯引起血管平滑肌松弛效应
    • 临床应用
      • 1．舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各种类型心绞痛。
      • 2．在预计可能发作前用药也可预防发作。
      • 3．对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和黏附，从而缩小梗死范围。
      • 4．反复连续使用要限制用量，以免血压过度降低引起心、脑等重要器官灌注压过低，反而加重缺血。
      • 5．由于硝酸甘油可降低心脏前、后负荷，因此也可用于心力衰竭的治疗。
      • 6．可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者。
    • 不良反应及注意事项
      • 1．多数不良反应是由其血管舒张作用所引起的，如头、面、颈、皮肤血管扩张引起暂时性面颊部皮肤潮红，脑膜血管舒张引起搏动性头痛，眼内血管扩张则可升高眼内压等。
      • 2．大剂量可出现直立性低血压及晕厥。
      • 3．剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，反而可使耗氧量增加而加重心绞痛的发作。
      • 4．超剂量时还会引起高铁血红蛋白血症，表现为呕吐、发绀等。
      • 5．硝酸甘油连续应用两周左右可出现耐受性。
      • 硝酸甘油产生耐受性的机制
        • （1）一种为血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，有人称之为“血管耐受”。可能在细胞内生成NO的过程中需要-SH，硝酸酯类使细胞内-SH氧化，引起-SH消耗所致。
        • （2）另一种为非血管机制，也有人称为“伪耐受”，可能与硝酸酯类使血管内压力迅速下降，使机体通过代偿，增强交感活性，释放去甲肾上腺素，激活肾素-血管紧张素系统，使钠、水潴留，血容量及体重增加，血液稀释，血细胞比容降低；神经内分泌改变，自由基生成等因素也与耐受性的产生有关。
  • 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯
    • 1．硝酸异山梨酯又叫消心痛，其作用及机制与硝酸甘油相似，但作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。
    • 2．本品经肝代谢生成异山梨醇-2-单硝酸酯和异山梨醇-5-单硝酸酯，仍具有扩张血管及抗心绞痛的作用。
    • 3．本品剂量范围个体差异较大，剂量大时易致头痛及低血压等不良反应，缓释剂可减少不良反应。
    • 4．主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心力衰竭的长期治疗。
• β肾上腺素受体拮抗药
  • 抗心绞痛作用
    • 1．降低心肌耗氧量。
    • 2．改善心肌缺血区的供血。
  • 临床应用
    • 1.普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔及选择性β，受体拮抗药阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛。
    • 2．尤其是用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心律失常及高血压者尤为适用。
    • 3．对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用，因其β受体被阻断，α受体相对占优势，易导致冠状动脉收缩。
    • 4．对心肌梗死也有效，能缩小梗死区范围，但因可抑制心肌收缩力，故应慎用。
    • 5．一般宜口服给药，因剂量的个体差异大，应从小量开始逐渐增加剂量。
    • 6．停用β受体拮抗药时应逐渐减量，如突然停用可导致心绞痛加剧或诱发心肌梗死。
    • 7．对心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用。
    • 8．本类药物禁用于血脂异常的患者。
• 钙通道阻滞药
  • 抗心绞痛作用及机制
    • 1．降低心肌耗氧量。
    • 2．舒张冠状血管。
    • 3．保护缺血心肌细胞。
    • 4．抑制血小板聚集。
  • 临床应用
    • 1．钙通道阻滞药因有松弛支气管平滑肌的作用，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘的患者。
    • 2．钙通道阻滞药有强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证。
    • 3．钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，特别是硝苯地平还具有较强的扩张外周血管、降低外周阻力作用，且血压下降后反射性加强心肌收缩力，可部分抵消对心肌的抑制作用，因而较少诱发心力衰竭。
    • 4．心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用β受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗。
  • 硝苯地平
    • 1．扩张冠状动脉和外周小动脉作用强，抑制血管痉挛效果显著，对变异型心绞痛最有效，对伴有高血压的患者尤为适用。
    • 2．对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩小梗死区的范围。
    • 3．可与β受体拮抗药合用，以增加疗效。
    • 4．有报道称硝苯地平可增加发生心肌梗死的危险，应引起重视。
  • 维拉帕米
    • 1．扩张冠状动脉作用较弱，对变异型心绞痛多不单独应用本药。
    • 2.对稳定型心绞痛有效，疗效近似普萘洛尔，它与β受体拮抗药合用起协同作用，但两药合用可显著抑制心肌收缩力及传导系统，故合用要慎重。
    • 3．因其抑制心肌收缩力、抑制窦房结和房室结的传导，故对伴有心力衰竭、窦房结或明显房室传导阻滞的心绞痛患者应禁用。
  • 地尔硫卓
    • 1．对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用。
    • 2．扩张冠状动脉作用较强，对周围血管扩张作用较弱，降压作用小，对伴房室传导阻滞或窦性心动过缓者应慎用，又因其抑制心肌收缩力，对心力衰竭患者也应慎用。
    • 3．钙通道阻滞药与β受体拮抗药联合应用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与β受体拮抗药合用更为安全，两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，β受体拮抗可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，后者可抵消前者收缩血管的作用。
    • 4．对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最为适宜。
    • 5．普萘洛尔与硝酸酯类合用控制稳定型心绞痛有良好的疗效，但有报道称患者可逐渐发展为不稳定型心绞痛或称梗死前心绞痛，即在动脉粥样硬化的基础上出现痉挛，运动休息时均可发作，此时增加上述药物的剂量很少收效，如用硝苯地平常可得到显著疗效。
• 其他抗心绞痛药物
  • 卡维地洛
    • （1）为去甲肾上腺素能神经受体阻断药。
    • （2）因其既能阻断β1、β2和α受体，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。
  • 尼可地尔
    • （1）尼可地尔是一新型的血管扩张药，既有释放NO，增加血管平滑肌细胞内cGMP生成的作用，又可激活血管平滑肌细胞膜的K＋通道，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流。
    • （2）主要适用于变异型心绞痛，且不易产生耐受性。
  • 吗多明
    • （1）吗多明的代谢产物作为NO的供体，释放NO，通过与硝酸酯类相似的作用机制，扩张容量血管及阻力血管，降低心肌耗氧量，改善侧支循环，改善心肌供血。
    • （2）舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。
  • 丹参酮IIA磺酸钠
    • （1）从丹参中提出的脂溶性抗心肌缺血有效成分，制成丹参酮IIA磺酸钠后为水溶性，可注射使用。
    • （2）有抗心脑缺血作用，能缩小梗死范围，改善缺血心肌乳酸代谢，抑制血小板聚集、抑制血栓形成。
    • （3）临床应用可改善缺血、缓解胸闷及心绞痛症状。
    • （4）临床应用丹参酮IIA磺酸钠或总丹参酮治疗冠心病、心绞痛及急性心肌梗死。
    • （5）少数病人用后可出现胃肠道不适、血清谷丙转氨酶升高、皮疹等不良反应。
• 药理学 第27章 抗心绞痛药