诊断学-0260内镜检查

诊断学-0260内镜检查学习笔记，适用于预习、复习的参照。适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

第4章 内镜检查

• 上消化道内镜检查
  • 适应证
    • 吞咽困难，胸骨后疼痛、烧灼，上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降等上消化道症状原因不明者。
    • 上消化道出血原因不明者。急性上消化道出血，早期检查不仅可获病因诊断，尚可同时进仃治打。
    • X 线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变。特别是黏膜病变和疑有肿瘤者。
    • 需要随访观察的病变。如溃疡病、萎缩性胃炎、术后胃、反流性食管炎、 Barrett 食管。
    • 药物治疗前后对比观察或手术后的随访。
    • 需做内镜治疗的患者，如摘取异物、上消化道出血的止血及食管静脉曲张的硬化剂注与结扎、食管狭窄的扩张治疗、上消化道息肉摘除。
  • 禁忌症
    • 严重心肺疾病，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等，轻症心肺功能不全不属禁忌。
    • 休克、昏迷等危重状态。
    • 神志不清，精神失常检查不能合作者。
    • 食管、胃、十二指肠穿孔急性期。
    • 严重咽喉部疾病、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形。
    • 急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或抗原携带者、 AIDS 患者应备有特殊的消毒措施。
  • 方法
    • 检查前准备
      • 检查前禁食8h。估计有胃排空延缓者，需禁食更长时间，有幽门梗阻者，应事先洗胃再检查。
      • 阅读胃镜申请单，简要询问病史，做必要的体检，了解检查的指征，是否存在危险性及禁忌证。并做好解释工作，消除患者恐惧心理，说明检查的必要性、安全性和检查的方法，以取得患者的合作。
      • 麻醉：检查前5~10min用2％利多卡因喷雾咽部2~3次或吞服1％丁卡因糊剂10ml，后者兼具麻醉及润滑作用。
      • 镇静剂：一般无需使用镇静剂。过分紧张者可用地西洋5~10mg肌内注射或静脉注射，为减少胃螨动可术前10min给予山莨蓉碱10mg，阿托品0. Smg 肌内注射。
      • 口服去泡剂：可用二甲硅油去除胃、十二指肠黏膜表面泡沫，使视野更加清晰。去泡剂也可不用。
      • 检查胃镜及配件，注意光源、送水、送气阈及吸引装置，操纵部旋钮控制的角度等，对胃镜性能及质量做到心中有数。
    • 检查方法要点
      • 患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带。取下义齿。
      • 口边置弯盘、嘱患者咬紧牙垫，铺上消毒巾或毛巾。
      • 医生左手持胃镜操纵部，右手持先端约20cm处，直视下将胃镜经咬口插人口腔，缓缓沿舌背、咽后壁插人食管。嘱患者做深呼吸，配合存咽动作将减少恶心，助于插镜。注意动作轻柔，避免暴力。勿误人气管。
      • 胃镜先端通过齿状线缓缓插人贲门后，在胃底部略向左、向上可见胃体腔，推进至幽门前区时，伺机进人十二指肠壶腹，再将先端右旋上翘各90°，操纵者向右转90°，调整胃镜深度，即可见十二指肠降段及乳头部；由此退镜，逐段观察，配合注气及抽吸，可逐一检查十二指肠、胃及食管各段病变。
      • 对有价值部位可摄像、活检、刷取细胞涂片及抽取胃液检查助诊。
      • 退出胃镜时尽量抽气，防止腹胀。被检查患者应于2h后进温凉流质或半流质饮食。
  • 常见胃肠镜疾病的内镜检查
  • 并发症
    • 一般并发症
      • 可发生喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部感染、脓肿、腮腺肿大、食管贲门黏膜撕裂。
    • 严重并发症
      • 心搏骤停、心肌梗死、心绞痛等：是由于插镜刺激迷走神经及低氧血症所致，一旦发生应立即停止检查，积极抢救。
      • 食管、胃、肠穿孔：多由于操作粗暴，盲目插镜。如发生食管穿孔立即出现胸背上部剧烈疼痛，纵隔颈部皮下气肿， X 线摄片可确诊，应急诊手术治疗。
      • 感染：可发生吸人性肺炎和食管静脉曲张注射硬化剂、激光、扩张等治疗可发生伤口继发感染，可术后用3天抗生素。为防止乙、丙型病毒性肝炎传播，要求患者在胃镜前应检测乙、丙型肝炎病毒标志，对阳性者用专门胃镜检查，并对内镜活检钳和管道应充分消毒，清水冲洗。
      • 低氧血症：是由于内镜压迫呼吸道引起通气障碍，因患者紧张憋气所致，应停止检查，吸氧一般都能好转。
• 下消化道内镜检查（结肠镜检查）
  • 适应证
    • 不明原因的便血，大便习惯改变、腹痛、腹块、消瘦、贫血等征象，怀疑有结直肠、末端回肠病变者。
    • 钡灌肠或乙状结肠镜检查有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，需进一步确诊者。
    • 转移性腺癌、 CEA .CA199升高，需寻找原发病灶者。
    • 炎症性肠病的诊断与随访。
    • 结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。
    • 进行止血、息肉摘除、整复肠套叠、肠扭转、扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗阻等治疗。
  • 禁忌证
    • 肛门、直肠严重狭窄。
    • 急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎。
    • 急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹腔积液者。
    • 妊娠妇女。
    • 严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。
  • 方法
    • 检查前准备
      • 肠道准备是检查成功的关键之一。
      • 检查前1天进流质饮食，当晨禁食。
      • 肠道清洁有多种方法，可于检查前3h嘱患者饮主要含氣化钠的清肠液3000~4000ml，或主要含磷酸缓冲液的清肠液，饮水总量不足1000ml，可达到同样清肠效果。现在多用20%甘露醇500ml和5％葡萄糖生理盐水1000ml混合液于检查前1天傍晚口服，导致渗透性腹泻，对结肠黏膜无刺激作用。
      • 术前用药：可肌内注射地西洋5~10mg、哌替啶50mg，由于使痛阈增高，降低肠穿孔的反应信号，应特别警惕。解痉剂可抑制螨动，有利于操作，可术前5~10min用阿托品0. Smg 肌内注射或山莨蓉碱10mg肌内注射。对青光眼、前列腺肥大或近期发生尿潴留者禁用。
    • 检查方法要点
      • 国内多采用无 X 线透视下，双人操作检查，亦可单人操作。镜检难度较胃镜为大，需要术者与助手配合默契，共同完成。
      • 嘱患者穿上开洞的检查裤后取左侧卧位，双腿屈曲。
      • 术者先做直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。助手将肠镜先端涂上润滑剂（一般用硅油，不可用液体石蜡，可损坏肠镜前部橡胶外皮），再嘱患者张口呼吸，放松肛门括约肌，以右手示指按压镜头，使镜头滑人肛门，此后按术者指令缓缓进镜。
      • 遵照循腔进镜配合滑进，少量注气、适当钩拉、去弯取直、防拌、解拌等插镜原则，助手随时用沾有硅油纱布润滑镜身逐段缓慢插人肠镜。
      • 助手按检查要求以适当的手法按压腹部，以减少肠管弯曲及结拌，防止乙状结肠、横结肠结拌，对检查特别有帮助。
      • 到达回盲部的标志为内侧壁皱嚷夹角处可见圆形、卵圆形漏斗状的阑尾开口，“ Y ”字形（画盘样）的盲尖皱囊及鱼口样的回盲瓣，部分患者尚可见到鞭虫。
      • 退镜时，操纵上下左右旋钮，可灵活旋转前端，环视肠壁，适量注气、抽气，逐段仔细观察，注意肠腔大小、肠壁及袋囊情况。
      • 对有价值部位可摄像、取活检及行细胞学等检查助诊。
      • 检查结束时，尽量抽气以减轻腹胀、嘱患者稍事休息，观察15~30min再离去。
      • 做过息肉摘除、止血治疗者，应用抗生素治疗，给予半流质饮食和适当休息3~4天，以保证安全。
  • 并发症
    • 肠穿孔——可产生剧烈腹痛、腹胀，有急性弥漫性腹膜炎体征， X 线腹部透视见膈下游离气体，一经确诊应立即手术治疗。
    • 肠出血——是由于插镜损伤，活检过深，电凝止血不足，应于避免。
    • 肠系膜裂伤——+罕见于操作粗暴，如有腹腔内粘连时易造成肠系膜裂伤，少量出血可保守治疗，大量出血至血压下降，应剖腹探查，并做相应处理。
    • 心脑血管意外——由于检查时过度牵拉刺激了迷走神经引起反射性心律失常，甚至心搏骤停。
    • 气体爆炸——原因是甘露醇在结肠内被细菌分解产生可燃性氢气，当进行高频电凝电切时可
    • 引起爆炸，现采用低浓度6.7%甘露醇（即20%甘露醇500ml加5％葡萄糖生理盐水1000ml）做肠道准备，在息肉电切前反复注气，吸气2~3次，有助于降低肠道内可燃气体浓度，避免发生爆炸。
  • 结肠疾病的内镜诊断
    • 溃疡性结肠炎患者镜下见黏膜广泛充血、水肿、糜烂或表浅溃疡，表面有脓苔和渗出物，形态多样，并伴炎性息肉形成。
    • Crohn 病患者镜下见跳跃式分布的纵形或匍行性深溃疡，附近有多发大小不等炎性息肉，周围黏膜正常或呈鹅卵石样增生，肠壁明显增厚，肠腔明显狭窄
    • 结肠良性肿瘤以腺瘤、息肉多见，其大小、形态、有无蒂对判断类型及预后甚为重要。
    • 结肠恶性肿瘤主要是结肠癌，近年来有增多之势，好发于直肠、乙状结肠，大多呈隆起型，即息肉样癌，可有蒂、无蒂和亚蒂，表面发红，凹凸不平，多有糜烂或浅溃疡，结肠镜检查是诊断和随访结肠癌的主要手段。
• 纤维支气管镜检查
  • 适应证
    • 不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，或原因和病变部位明确，但内科治疗无效或反复大咯血而又不能行急诊手术需局部止血治疗者。
    • x 线胸片示块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。
    • X 线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐性肺癌”者。
    • 性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织做病理切片或细胞学检查者。
    • 原因不明的肺不张或胸腔积液者。
    • 原因不明的喉返神经麻痹和膈神经麻痹者。
    • 不明原因的干咳或局限性喘鸣者。
    • 吸收缓慢或反复发作性肺炎。
    • 需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物做病原学培养，以避免口腔污染。
    • 用于治疗如取支气管异物、肺化脓症吸痰及局部用药、手术后痰液潴留吸痰、肺癌局部瘤体的放射治疗和化学治疗。
  • 禁忌证
    • 对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。
    • 有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。
    • 全身状况极度衰竭不能耐受检查者。
    • 凝血功能严重障碍以致无法控制的出血者。
    • 主动脉瘤有破裂危险者。
    • 新近有上呼吸道感染或高热、哮嘴发作、大咯血者需待症状控制后再考虑行纤维支气管镜检查
  • 检查方法
    • 术前准备
      • 术前受检者禁食4h。
      • 术前30min肌内注射阿托品0.5mg和地西伴10mg。
    • 局部麻醉
      • 常用2%利多卡因溶液，可由镜管插入器官后再考虑行纤维支气管镜检查
    • 操作步骤
      • 患者一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。
      • 术者用左手或右手持纤维支气管镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，左手持镜插人，可经鼻或口腔插人，找到会厌与声门，观察声门活动情况。
      • 当声门张开时，将镜快速送人气管，在直视下边向前推进边观察气内腔，达到隆突后观察隆突形态。
      • 见到两侧主支气管开口后，先进人健侧再进人患侧，依据各支气管的位置，拨动操纵部调节钮，依次插人各段支气管，分别观察支气管黏膜是否光滑、色泽是否正常、有无充血水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物以及间嵴是否增宽、管壁有无受压、管腔有无狭窄。
      • 对直视下的可见病变，先取标本活检，再用毛刷刷取涂片，或用10ml灭菌生理盐水注人病变部位进行支气管灌洗做细胞学或病原学检查。
      • 对某些肺部疾病尚需行支气管肺泡灌洗。
  • 临床应用
    • 协助疾病诊断
      • 肺癌的诊断：纤维支气管镜检查可大大提高肺癌的确诊率，尤其是对于管内增殖型及管壁浸润型。
      • 肺不张的诊断：肺不张常见的原因包括肿瘤、炎症和结核，以及某些特殊病因如血块、异物、外伤和术后等。而纤维支气管镜的检查对于肺不张病因的鉴别有非常重要的意义。
      • 对胸片正常但有咯血的患者诊断：
        • 通过纤维支气管镜检查可明确有无肺癌、出血的部位，同时可以清除血块、局部止血。
        • 但是对于大咯血患者的纤维支气管镜检查时机问题存在争议，多数人认为患者仍有少量咯血时进行纤维支气管镜检查的效果最好。
      • 肺部感染性病变的诊断：通过纤维支气管镜冲洗液可行细菌、结核的培养，为肺部感染性疾病提供病原学诊断，尤其是不典型肺结核和支气管内膜结核的诊断。
      • 弥漫性肺部间质性疾病的诊断：可通过经纤维支气管镜肺活检或肺泡灌洗液来进行诊断。
      • 胸膜疾病的诊断：对于原因不明的胸腔积液诊断是临床难题。
    • 协助疾病的治疗
      • 用于呼吸衰竭的救治，常可取得良好效果。
      • 胸外伤及胸腹手术后并发症的治疗：可避免或减少并发症的发生。
      • 取异物：由于纤维支气管镜取异物视野大、患者痛苦小，已广泛应用于临床。
      • 肺部感染性疾病的治疗：对于有大量分泌物的肺脓肿、支气管扩张症等，可通过纤维支气管镜吸引分泌物以及局部给药治疗。
  • 并发症
    • 喉痉挛、低氧血症、术中术后出血、气胸主要是由肺活检引起。
• 诊断学 第5篇 第4章 内镜检查