基础护理学 排泄

参考第六版基础护理学之排泄知识梳理，包括排尿的护理、排便护理以及灌肠法三部分内容。

排 泄

• 排尿的护理
  • 正常尿液
    • 一般成人白天排尿3～5次，夜间0～1次。 正常情况下每次尿量约200～400ml，24小时的尿量约1000～2000ml，平均在1500ml左右
    • 淡黄色或深黄色，清澈透明
    • 呈弱酸性，pH为4.5～7.5
    • 正常尿比重：1.015～1.025
  • 异常尿液
    • 颜色异常
      • 血尿 洗肉水色、浓茶色或红色
      • 血红蛋白尿 浓茶色、酱油样色
      • 胆红素尿 深黄色或黄褐色
      • 乳糜尿 乳白色
    • 透明度异常
    • 比重异常 若比重经常固定于1.010左右，提示肾功能严重障碍
    • 气味异常
      • 泌尿道有感染时新鲜尿液有氨臭味
      • 糖尿病酮症酸中毒时，有烂苹果气味
    • 尿量异常
      • 多尿 24小时尿量超过2500ml
      • 少尿 24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml
      • 无尿或闭尿 24小时尿量少于100ml或12小时内无尿液产生
    • 膀胱刺激征 尿频，尿急，尿痛，常见原因为膀胱及尿道感染和机械性刺激
  • 尿潴留
    • 原因
      • 机械性肠梗阻
      • 动力性肠梗阻
    • 护理
      • 提供隐蔽的排尿环境
      • 调整体位和姿势
      • 诱导排尿
      • 热敷、按摩
      • 心理护理
      • 健康教育
      • 必要时根据医嘱实施导尿术
  • 尿失禁
    • 分类
      • 持续性尿失禁
      • 充溢性尿失禁
      • 急迫性尿失禁
      • 压力性尿失禁
    • 护理
      • 皮肤护理
      • 外部引流
      • 重建正常的排尿功能
      • 指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力
      • 对长期尿失禁病人可行导尿术留置导尿
      • 心理护理
  • 导尿术
    • 目的
      • 为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦
      • 协助临床诊断 如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造影等
      • 为膀胱肿瘤病人进行膀胱化疗
    • 插管长度
      • 女病人 4～6cm，见尿液再插入1cm左右
      • 男病人 20～22cm，见尿液再插入1～2cm
    • 女病人
      • 初次消毒（由外向内、自上而下） 顺序是阴阜，对侧大阴唇，近侧大阴唇，对侧小阴唇，近侧小阴唇，尿道口
      • 再次消毒（内—外—内，自上而下） 顺序是尿道口，对侧小阴唇，近侧小阴唇，尿道口
      • 老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道。若误入阴道，应立即拔出
    • 男病人
      • 初次消毒 顺序为阴阜，阴茎，阴囊，尿道口，龟头，冠状沟
      • 再次消毒 顺序为尿道口，龟头，冠状沟
      • 男性尿道有三个狭窄，切忌用力过快过猛而损伤导道黏膜
    • 注意事项 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不得超过1000ml
  • 留置导尿术
    • 目的
      • 抢救危重、休克病人时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察病人的病情变化
      • 为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚状态，避免术中误伤
      • 某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进口的愈合
      • 为尿失禁或会阴部有伤口的病人引流尿液，保持会阴部的清洁干燥
      • 为尿失禁病人行膀胱功能训练
    • 方法 气囊固定法：插入尿管后，见尿液流出再插入7～10cm
• 排便护理
  • 正常粪便
    • 成人每天排便1～3次，婴幼儿每天排便3～5次
    • 正常成人每天排便量约100～300g
    • 正常人的粪便为成形软便不粘连
    • 正常成人粪便颜色为黄褐色或棕黄色，婴幼儿粪便呈金黄色或黄色
  • 异常粪便
    • 颜色
      • 柏油样便 上消化道出血
      • 白陶土色便 胆道梗阻
      • 暗红色血便 下消化道出血
      • 果酱样便 肠套叠、阿米巴痢疾
      • 粪便表面沾有鲜红色血液 痔疮或肛裂
    • 气味
      • 严重腹泻病人 极恶臭
      • 下消化道溃疡、恶性肿瘤病人 腐败臭
      • 上消化道出血 腥臭味
      • 消化不良 酸败臭
    • 异常排便的评估
      • 便秘
      • 粪便嵌塞
      • 腹泻
      • 排便失禁
      • 肠胀气
• 灌肠法
  • 大量不保留灌肠
    • 常用灌肠溶液：0.1％到0.2%肥皂液，生理盐水
    • 成人每次用量约为500到1000ml。溶液温度为39～41℃，降温时用28～32 ℃。中暑用4℃
    • 液面距肛门40到60cm 插入肛门7-10厘米
    • 尽量保留灌肠液5～10分钟
    • 注意事项：为伤寒病人灌肠时，溶液量不得超过500ml，压力要低，液面距肛门不得超过30cm。肝性脑病病人禁用皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。妊娠、急腹症、严重心血管疾病等病人禁忌灌肠
  • 少量不保留灌肠
    • 常用灌肠液：“1、2、3”溶液（50％硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml)；甘油50ml加等量温开水；各种植物油120~180ml。溶液温度为38℃。
    • 插入肛门7～10cm
    • 尽量保留溶液10～29分钟后再排便
  • 保留灌肠
    • 灌肠溶液量不超过200ml，溶液温度为38℃
    • 插入肛门15～20cm
    • 尽可能保留一个小时以上
  • 肛管排气法
    • 插入直肠15～18cm
    • 保留肛管不超过20分钟

排 泄

• 排尿的护理
  • 正常尿液
    • 一般成人白天排尿3～5次，夜间0～1次。 正常情况下每次尿量约200～400ml，24小时的尿量约1000～2000ml，平均在1500ml左右
    • 淡黄色或深黄色，清澈透明
    • 呈弱酸性，pH为4.5～7.5
    • 正常尿比重：1.015～1.025
  • 异常尿液
    • 颜色异常
      • 血尿 洗肉水色、浓茶色或红色
      • 血红蛋白尿 浓茶色、酱油样色
      • 胆红素尿 深黄色或黄褐色
      • 乳糜尿 乳白色
    • 透明度异常
    • 比重异常 若比重经常固定于1.010左右，提示肾功能严重障碍
    • 气味异常
      • 泌尿道有感染时新鲜尿液有氨臭味
      • 糖尿病酮症酸中毒时，有烂苹果气味
    • 尿量异常
      • 多尿 24小时尿量超过2500ml
      • 少尿 24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml
      • 无尿或闭尿 24小时尿量少于100ml或12小时内无尿液产生
    • 膀胱刺激征 尿频，尿急，尿痛，常见原因为膀胱及尿道感染和机械性刺激
  • 尿潴留
    • 原因
      • 机械性肠梗阻
      • 动力性肠梗阻
    • 护理
      • 提供隐蔽的排尿环境
      • 调整体位和姿势
      • 诱导排尿
      • 热敷、按摩
      • 心理护理
      • 健康教育
      • 必要时根据医嘱实施导尿术
  • 尿失禁
    • 分类
      • 持续性尿失禁
      • 充溢性尿失禁
      • 急迫性尿失禁
      • 压力性尿失禁
    • 护理
      • 皮肤护理
      • 外部引流
      • 重建正常的排尿功能
      • 指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力
      • 对长期尿失禁病人可行导尿术留置导尿
      • 心理护理
  • 导尿术
    • 目的
      • 为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦
      • 协助临床诊断 如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造影等
      • 为膀胱肿瘤病人进行膀胱化疗
    • 插管长度
      • 女病人 4～6cm，见尿液再插入1cm左右
      • 男病人 20～22cm，见尿液再插入1～2cm
    • 女病人
      • 初次消毒（由外向内、自上而下） 顺序是阴阜，对侧大阴唇，近侧大阴唇，对侧小阴唇，近侧小阴唇，尿道口
      • 再次消毒（内—外—内，自上而下） 顺序是尿道口，对侧小阴唇，近侧小阴唇，尿道口
      • 老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道。若误入阴道，应立即拔出
    • 男病人
      • 初次消毒 顺序为阴阜，阴茎，阴囊，尿道口，龟头，冠状沟
      • 再次消毒 顺序为尿道口，龟头，冠状沟
      • 男性尿道有三个狭窄，切忌用力过快过猛而损伤导道黏膜
    • 注意事项 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不得超过1000ml
  • 留置导尿术
    • 目的
      • 抢救危重、休克病人时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察病人的病情变化
      • 为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚状态，避免术中误伤
      • 某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进口的愈合
      • 为尿失禁或会阴部有伤口的病人引流尿液，保持会阴部的清洁干燥
      • 为尿失禁病人行膀胱功能训练
    • 方法 气囊固定法：插入尿管后，见尿液流出再插入7～10cm
• 排便护理
  • 正常粪便
    • 成人每天排便1～3次，婴幼儿每天排便3～5次
    • 正常成人每天排便量约100～300g
    • 正常人的粪便为成形软便不粘连
    • 正常成人粪便颜色为黄褐色或棕黄色，婴幼儿粪便呈金黄色或黄色
  • 异常粪便
    • 颜色
      • 柏油样便 上消化道出血
      • 白陶土色便 胆道梗阻
      • 暗红色血便 下消化道出血
      • 果酱样便 肠套叠、阿米巴痢疾
      • 粪便表面沾有鲜红色血液 痔疮或肛裂
    • 气味
      • 严重腹泻病人 极恶臭
      • 下消化道溃疡、恶性肿瘤病人 腐败臭
      • 上消化道出血 腥臭味
      • 消化不良 酸败臭
    • 异常排便的评估
      • 便秘
      • 粪便嵌塞
      • 腹泻
      • 排便失禁
      • 肠胀气
• 灌肠法
  • 大量不保留灌肠
    • 常用灌肠溶液：0.1％到0.2%肥皂液，生理盐水
    • 成人每次用量约为500到1000ml。溶液温度为39～41℃，降温时用28～32 ℃。中暑用4℃
    • 液面距肛门40到60cm 插入肛门7-10厘米
    • 尽量保留灌肠液5～10分钟
    • 注意事项：为伤寒病人灌肠时，溶液量不得超过500ml，压力要低，液面距肛门不得超过30cm。肝性脑病病人禁用皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。妊娠、急腹症、严重心血管疾病等病人禁忌灌肠
  • 少量不保留灌肠
    • 常用灌肠液：“1、2、3”溶液（50％硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml)；甘油50ml加等量温开水；各种植物油120~180ml。溶液温度为38℃。
    • 插入肛门7～10cm
    • 尽量保留溶液10～29分钟后再排便
  • 保留灌肠
    • 灌肠溶液量不超过200ml，溶液温度为38℃
    • 插入肛门15～20cm
    • 尽可能保留一个小时以上
  • 肛管排气法
    • 插入直肠15～18cm
    • 保留肛管不超过20分钟