诊断学-0030问诊

诊断学问诊主要含问诊的重要性和医德要求、问诊的内容、问诊的方法与技巧三大内容。

第2篇 问诊

• 问诊的重要性和医德要求
  • 问诊的重要性
    • 问诊定义：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料， 经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。
    • 问诊是病史采集的主要手段。
    • 采集病史是诊治患者的第一步。
    • 问诊还是医患关系建立的重要时机。
    • 医生不仅要有自然科学的知识，还要有较高的人文科学、社会科学知识。
    • 问诊分为：①全面系统问诊；②重点问诊。
  • 问诊的医德要求
    • 严肃认真
    • 尊重隐私
    • 一视同仁
    • 对同道不随意评价
    • 患者教育和健康指导
• 问诊的内容
  • 一般项目
    • 姓名。
    • 性别。
    • 年龄（不可用“儿”或“成”代替）。
    • 籍贯。
    • 出生地。
    • 民族。
    • 婚姻。
    • 通讯地址。
    • 电话号码。
    • 工作单位。
    • 职业。
    • 人院日期。
    • 记录日期。
    • 病史陈述者及可靠程度。
    • 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。
  • 主诉
    • 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
    • 正确主诉举例：“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿1周”。
    • 错误主诉举例：“患糖尿病2年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦2年”。
  • 现病史（主体部分）
    • 起病情况与患病的时间。
    • 主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素）。
    • 病因与诱因。
    • 病情的发展与演变。
    • 伴随症状。
    • 诊治经过。
    • 病程中的一般情况。
  • 既往史
    • 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
  • 系统回顾
    • 呼吸系统
      • 咳嗽的性质、程度、频率，与气候变化及与体位改变的关系。
      • 咳痰的颜色、黏稠度和气味等。
      • 略血的性状、颜色和量。
      • 呼吸困难的性质、程度和出现的时间。
    • 循环系统
      • 胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲缺乏等。心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。
      • 呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。
      • 有无咳嗽、略血等。
      • 水肿出现的部位和时间。
      • 尿量多少，昼夜间的改变。
      • 有无腹腔积液、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。
      • 有无风湿热、心脏疾病、高血压、动脉硬化等病史。
      • 女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。
    • 消化系统
      • 有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，以及其出现的缓急、程度、持续的时间和进展的情况。
      • 呕吐：①诱因、次数；②呕吐物的内容、量、颜色及气味；③呕血的量及颜色。
      • 腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。
      • 排便：①次数，粪便颜色、性状、量和气味；②排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。
      • 体力、体重的改变。
    • 泌尿系统
      • 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难。
      • 尿量和夜尿量多少，尿的颜色、清浊度，有无尿潴留及尿失禁。
      • 有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。
      • 有无咽炎、高血压、水肿、出血等。
    • 造血系统
      • 皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿、淋巴结、肝脾大、骨骼痛等。
      • 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。
      • 营养、消化和吸收情况。
    • 内分泌系统及代谢
      • 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿。
      • 有无肌肉震颤及痉挛。
      • 有无产后大出血。
    • 神经精神系统
      • 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。
      • 如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智力、能力、自知力。
    • 肌肉骨骼系统
      • 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。
      • 有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
  • 个人史
    • 社会经历。
    • 职业及工作条件。
    • 习惯与嗜好。
    • 冶游史。
  • 婚姻史
    • 婚姻史未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
  • 月经史和生育史
    • 记录格式：初潮年龄。
    • 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数：有无死产、手术产、围生期感染及计划生育状
    • 况等。
  • 家族史
• 问诊的方法与技巧
  • 问诊的基本方法与技巧
    • 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。
    • 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
    • 在问诊的两个项目之间使用过渡语言。
    • 提问时要注意系统性和目的性。
    • 每一部分结束时进行归纳小结达到以下目的。
      • 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。
      • 让患者知道医生如何理解他的病史。
      • 提供机会核实患者所述病情。
    • 避免应用医学术语。
    • 仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与患者的和谐关系。
    • 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。
    • 可用巧妙而仔细的各种方法检查患者的理解程度。
    • 如患者问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付。
    • 问诊结束时，应感谢患者的合作，告知患者或体语示医患合作的重要性，说明下一步对患者的要求，接下来做什么，下次就诊时间或随访计划。
  • 重点问诊的方法
    • 重点的病史采集：是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。
    • 需要做这种重点病史采集的临床情况：主要是急诊和门诊。
    • 问诊仍必须获得主要症状的以下资料。
      • 全面的时间演变和发生发展情况。
      • 发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。
    • 阴性症状是指缺少能提示该器官系统受累的症状或其他病史资料。
    • 对每个患者都应询问药物（包括处方和非处方药）和过敏史。
    • 对育龄期妇女，应询问有无妊娠的可能性。
    • 系统回顾所收集的资料会对先提出的诊断假设进行支持或修改。
    • 建立诊断假设并不是在问诊中先人为主，从实际过程来看，可以说问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。
    • 建立假设、检验假设和修正假设都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。
    • 较好地完成重点的病史采集以后，医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目，体格检查结果将支持、修订或否定病史中建立的诊断假设。
  • 特殊情况的问诊技巧
    • 缄默与忧伤
      • 医师应注意观察患者的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索。
      • 要以尊重的态度，耐心地向患者表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给患者以信任感，鼓励其客观地叙述病史。
      • 医生应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。
    • 焦虑与抑郁
      • 鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言和非语言的各种异常 的线索，确定问题性质。
      • 给予宽慰和保证应注意分寸。
    • 多话与话痨
      • 一是提问应限定在主要问题上。
      • 二是根据初步判断，在患者提供不相关的内容时，巧妙地打断。
      • 三是让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和做精神检查。
      • 四是分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等。
    • 愤怒与敌意
      • 医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀。
      • 应采取坦然、理解、不卑不亢的态度。
      • 尽量发现患者发怒的原因并予以说明。
      • 注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。
      • 提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好。
    • 多种症状并存
      • 应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质。
      • 在注意排除器质性疾病的同时，也应考虑其可能由精神因素引起。
    • 说谎和对医生不信任
      • 医师应判断和理解这些情况，避免记录下不可靠、不准确的病史资料。
      • 恐惧会改变人的行为，一些患者对过去信任的环境也变得不信任。
      • 有时医生能感觉到患者对医生的不信任和说谎，患者不必强行纠正，但若根据观察、询问了解有说谎可能时，应有足够认识，待患者情绪稳定后再询问病史资料。
    • 文化程度低下和语言障碍
      • 对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解的表示，实际上，可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。
      • 语言不通者，最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。
      • 有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。
      • 反复核实很重要。
    • 老年人
      • 先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问。
      • 减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时做适当的重复。
      • 注意患者的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史。
      • 仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变。
      • 注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。
    • 儿童
      • 小儿多不能自述病史，需由家长或保育人员代述。
      • 所提供的病史材料是否可靠，与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。
      • 询问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的每个症状。
      • 5岁以上的小儿，可让他（她）补充叙述一些有关病情的细节。
      • 有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时仔细观察并全面分析。
• 诊断学 第2篇 问诊