内科-白血病

本篇主要介绍了急性白血病的病因、病理分型、临床表现、实验室检查特点、诊断与鉴别诊断和治疗方法等内容，可用于临床医学复习参考及相关科普了解

白血病（ leukemia ）

• 急性白血病
  • 定义
    • 是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增生、浸润，正常造血受抑临床表现为贫血、出血和感染
  • 分类
    • 国际上常用的英法美（ FAB ）分类法将 AL 分为二大亚型：ANLL；ALL
      • 急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）分为8个亚型：M0-M7
        • M0急性髓细胞白血病微分化型
          • 骨髓象中原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒及 Auer 小体
          • 过氧化酶／苏丹黑（-)；非特异性脂酶（-)
          • 免疫分型： CD13 *，CD33*
        • M1急性粒细胞白血病未分化型
          • 骨髓中原始粒细胞占 NEC 的＞90%； 极少数白血病细胞有嗜天青颗粒或 Auer 小体
          • 过氧化酶／苏丹黑：3％或略多；非特异性脂酶（-)
          • 免疫分型： CD13* ，CD33*，CD34*，HLA - DR +
        • M2急性粒细胞白血病部分分化型
          • 骨髓中原始粒细胞占骨髓NEC 的30-89％，单核细胞＜20%
          • 常有嗜天青颗粒与 Auer 小体
          • 过氧化酶／苏丹黑：(+)；非特异性脂酶（-)
          • 免疫分型： CD13*， CD15*，CD33*，HLA - DR +
        • M3急性早幼粒细胞白血病
          • 骨髓中早幼粒细胞＞30%，原始粒细胞可＜30%
          • 多颗粒早幼粒细胞，有伪足，多见 Auer 小体
          • 过氧化酶／苏丹黑：(+)；非特异性脂酶：(-)
        • M4急性粒-单核细胞白血病
          • 骨髓中原始细胞占NEC＞30%，各阶段单核细胞＞20%
          • 过氧化酶／苏丹黑(+/-)；非特异性脂酶（+)
          • 免疫分型：CD11*，CD13*，CD15*，CD14*，CD33*，HLA - DR*
          • 变型：M4Eo 伴骨髓嗜酸粒细胞在NEC中占比＞5%
        • M5急性单核细胞白血病
          • M5a未分化型：原单核细胞＞80%
          • M5b分化型：原单核细胞＜80%
          • 过氧化酶／苏丹黑（-)；非特异性脂酶（+)
          • 免疫分型：CD11*，CD13*，CD14*，CD15*，CD33*，HLA - DR +
        • M6急性红白血病
          • 骨髓中50％有核细胞为幼红细胞；NEC中原始细胞≥30%
          • 氧化酶／苏丹黑(+/-)；糖原染色（ PAS )(+)
          • 免疫分型：CD33*，HLA-DR*，CD36*，血型糖蛋白A和B (+)
        • M7急性巨核细胞白血病
          • 原始巨核细胞30％以上
          • 过氧化酶／苏丹黑(-)；非特异性脂酶（-)
          • 免疫分型：CD33*，CD13*，CD41*，CD61*
      • 急性淋巴细胞性白血病（ALL）分为3个亚型
        • L1型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，大小较一致
        • L2型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较不一，以大为主
        • L3型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆有许多空泡，胞浆嗜碱性、染色深
  • 临床表现
    • 正常骨髓受抑制表现：贫血、发热、出血
    • 器官与组织浸润
      • 肝脾及淋巴结肿大
        • 急淋多见
      • 骨和关节
        • 胸骨压痛
      • 眼部
        • 绿色瘤
          • 眼周组织结构疏松，易受侵犯，属粒细胞瘤
      • 齿龈和皮肤
        • 急单和急粒单白血病多见
          • 牙龈血运丰富易受浸润
      • 中枢神经系统白血病
        • 白血病最常见的髓外浸润部位，可引起中枢神经系统白血病（CNSL) ，尤以治疗后缓解期多见（化疗药物难以通过血脑屏障）；急淋多见
      • 睾丸
        • 多为一侧睾丸浸润，但活检时需检查两侧
  • 实验室检查
    • 血象
      • 白细胞：多数增高
        • ≥10x10^9/L：白细胞增多性白血病
        • ＜1x10^9/L：白细胞不增多性白血病
      • 可见原始和（或）幼稚细胞
      • 血红蛋白：正细胞正色素性贫血
        • 看三个′′平均''
      • 血小板：减低
    • 骨髓象
      • FAB ：原始和（早）幼细胞≥30％为 AL 的诊断标准
      • 增生明显／极度活跃；正常造血细胞↓
      • Auer小体：见于急非淋白血病细胞浆中，未见也不能排除急非淋；但急淋中一定没有
    • 细胞化学染色
    • 免疫学检查
      • 用单抗可鉴别急淋和急非淋，急淋中可鉴别 T、B 急淋
  • 诊断与鉴别诊断
    • 根据临床表现、血象和骨髓特点，诊断白血病一般不难
      • 骨髓象：原始和幼稚（早）细胞≥30%，结合细胞组化染色，免疫学检查及细胞遗传学特征进行 MIC 分类
    • 鉴别诊断
      • 骨髓增生异常综合症征
        • 骨髓中原始细胞小于20%
      • 传染性单核细胞增多征
        • 可见异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈
      • 再生障碍性贫血
      • 巨幼红细胞性贫血
        • 骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞 PAS 反应常为阴性，予以叶酸、 Vit B 治疗有效
      • 急性粒细胞缺乏症恢复期
        • 多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无 Auer 小体，短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 紧急处理高白细胞血症
        • 当循环血液中白细胞数＞100x10^9/L，病人可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等
      • 防治感染
        • 发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗
      • 纠正贫血
        • 吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb >80g/ L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞，以免增加血黏度
      • 控制出血
        • 输注单采血小板悬液
      • 防治尿酸性肾病
        • 由于白血病细胞大量破坏， 血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病
        • 此时应鼓励病人多饮水；并保持患者碱性尿
      • 维持营养
        • 白血病系严重消耗性疾病，应给予病人高蛋白、高热量、易消化食物
    • 抗白血病治疗
      • 化疗原则：早期、足量、联合
      • 分为两阶段
        • 第一阶段：诱导缓解治疗，主要方法是联合化疗，目标是使病人迅速获得完全缓解（ CR )
        • 第二阶段：即缓解后治疗，主要方法为化疗和 HSCT 病人，目标是使病人获长期无病生存（DFS） 甚至治愈（DFS持续10年以上）
      • ALL治疗
        • 诱导缓解治疗：长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案是ALL的基本方案；还有DVP、DVLP方案
        • 维持、巩固强化治疗:原方案；其他强化疗方案；化疗间歇期维持治疗
      • ANLL治疗
        • 诱导缓解治疗
          • 最常用的是IA方案（I为IDA，即去甲氧柔红霉素）和DA (D为DNR）方案
          • ANLL : DA , MA ( Ara - C + MIT )，HOAP , HA
        • 维持、巩固强化治疗：原方案；其他强化疗方案
      • APL (M3)
        • ATRA 、砷剂
        • 维持、巩固强化治疗:砷剂、化疗、 ATRA 交替用
      • 完全缓解的标准
        • 白血病的症状和体征消失
        • 中性粒细胞≥1.5x10^9/L，血小板＞100x10^9/L，白细胞分类无白血病细胞
        • 骨髓象中原＋早（或原单＋幼单或原淋＋幼淋）≤5%, M3除了原＋早≤5％外，还应无 Auer 小体；红系巨核系列正常，无髓外白血病
    • 中枢神经系统白血病的防治
      • 鞘内注射 MTX Ara - C ；鞘内注射；颅脑脊髓放射治疗
    • 骨髓移植（干细胞移植）
      • 异体移植
        • 异基因/同基因：骨髓移植；外周血干细胞移
      • 自体抑制（骨髓避难）
        • 自体骨髓移植；自体外周血干细胞移植
  • 预后
    • 决定预后的因素：年龄；治疗前白细胞；白血病分型；染色体；对化疗反应
• 概述
  • 定义
    • 是一类造血干细胞（细胞种类）的克隆性恶性肿瘤,其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻（机制），而停滞在细胞发育的不同阶段；在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制（后果）
  • 分类
    • 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程
      • 急性白血病（AL)
        • 原始、早幼细胞增生，自然病程数月
      • 慢性白血病（CL）
        • 成熟／较成熟细胞增生，自然病程数年
    • 根据主要受累的细胞系 （骨髓原始细胞的多少）
      • 急性白血病
        • 急性非淋巴细胞性白血病（ANLL)；急性淋巴细胞性白血病(ALL)
      • 慢性白血病
        • 慢性粒细胞性白血病(CML)；慢性淋巴细胞性白血病（CLL)； 多毛细胞白血病( HCL，少见）；幼淋巴细胞性白血病（PLL，少见）
  • 流行病学
    • 占儿童恶性肿瘤病死率第一位（以急性淋巴细胞性白血病多见）
  • 病因
    • 病毒；放射线；遗传因素（一些骨髓增殖性肿瘤）；其他