临床执医-精神病学-006心境障碍

精神病学心境障碍有抑郁障碍和双相障碍，本图整理了两种障碍的概述、临床表现、诊断和治疗等内容。

006心境障碍

• 抑郁障碍
  • 概述
    • 抑郁障碍是以情感低落为主要临床表现的一组疾病的总称。近年来，抑郁障碍的患病率逐年增高，其造成的疾病负担在所有精神疾病负担中的比重最大，预计到2020年将成为仅次于心血管疾病的第二大疾病负担源。
  • 一、临床表现
    • 抑郁障碍的临床表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面。但在具体的症状归类上，有些症状常常是相互重叠的，很难简单划一。
    • (一)核心症状
      • 1.心境低落
        • 心境低落是指自我感受或他人观察到的显著而持久的情绪低落和抑郁悲观。
      • 2.兴趣减退
        • 患者对各种过去喜爱的活动或事物丧失兴趣或兴趣下降，做任何事都提不起劲，即使勉强去做，也体会不到以前愉快的感觉。
      • 3.快感缺失
        • 患者体验快乐的能力下降，不能从日常从事的活动中体验到乐趣，即使从事自己以前喜欢的事情或工作也体会不到任何快感。
        • 上述三种症状相互联系、互为因果在不同的患者身上表现并不完全一致，可能同时出现三种症状，也可能只以其中某一两种症状为突出表现。
    • (二)心理症状群
      • 1.思维迟缓
        • 表现为思维联想速度减慢，患者自我感觉脑子反应迟钝。决断能力降低，变得优柔寡断犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以做出决定。
      • 2.认知功能损害
        • 认知功能异常是抑郁障碍患者最常见的主诉，例如难以忘记过去的糟糕经历，注意力下降，反应时间延长，注意事物不能持久，导致学习、工作效率下降。另外还有患者表现出抽象概括能力下降，学习能力降低，以及言语流畅性变差。大多数抑郁障碍患者都存在认知功能的损害，即使在抑郁情绪缓解后，有些患者的认知缺损仍难以恢复。
      • 3.负性认知模式
        • 抑郁障碍患者认知模式的特点是负性的、歪曲的。无论对自己、对所处的世界还是对未来都存在负性的认知。患者认为自己无价值，有缺陷，不值得人爱，将所处的环境看成是灾难性的，有着许多无法克服的障碍，对未来没有信心，感到没有希望，甚至悲观绝望。
      • 4.自责自罪
        • 在悲观失望的基础上，患者会产生自责自罪。认为自己犯下了不可饶恕的错误，即使是一些轻微过失或错误，也要痛加责备，把自已看作家庭和社会的巨大负担。
      • 5.自杀观念和行为
        • 抑郁障碍患者常常伴有消极自杀的观念或行为，感到生活中的一切都没有意义，活着没有意思，脑子里反复出现与死亡相关的念头，甚至开始详细地策划自杀，思考自杀的时间、地点和方式。
      • 6.精神运动性迟滞或激越
        • 精神运动性迟滞是指行为和言语活动显著减少，以思维发动的迟缓和行为上显著持久的抑制为主要特征。患者常常行为迟缓，生活懒散、被动，独坐一旁，不与人沟通，或整日卧床。严重者甚至无法顾及个人卫生，蓬头垢面、不修边幅，甚至达到亚木僵或木僵状态。
        • 精神运动性激越与精神运动性迟滞的临床症状相反，表现为动作行为和言语活动的显著增加，患者大脑持续处于紧张状态，脑中反复思考一些没有意义、缺乏条理的事情。大脑过度活跃，使得患者无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考。在行为上则表现为烦躁不安、紧张，用手指抓握、搓手顿足、坐立不安或来回踱步等症状。
      • 7.焦虑
        • 焦虑常常与抑郁症状共存，并成为抑郁障碍的主要症状之一。患者可表现为心烦、担心、紧张、无法放松，担心失控或发生意外等，也可表现为易激惹、冲动等，患者常常因过度担忧而使注意力不能集中。此外，焦虑合并抑郁的患者常出现一些躯体症状，如胸闷、心慌、尿频、出汗、坐立不安等。有时，躯体症状可以掩盖主观的焦虑抑郁体验而成为临床主诉。
      • 8.精神病性症状
        • 严重的抑郁障碍患者可出现幻觉或妄想等精神病性症状，这些症状涉及的内容多数与抑郁心境相协调，如无价值妄想，认为自己一无所有，是个没有用的人。部分患者也会出现与心境不协调的精神病性症状，而与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无关，如被害妄想、没有情感背景的幻听等。
      • 9.自知力缺乏
        • 多数抑郁障碍患者自知力完整，能够主动求治并描述自己的病情和症状，有些严重的抑郁障碍患者的自知力不完整甚至缺乏，这种情况在存在明显自杀倾向者或伴有精神病性症状的患者中尤其常见，患者缺乏对自己当前状态的正确认识，甚至完全失去求治愿望。
    • (三)躯体症状群
      • 1.睡眠障碍
        • 睡眠障碍是抑郁障碍最常出现的躯体症状之一，表现形式多样，包括早段失眠(入睡困难)、中段失眠(睡眠轻浅、多梦)和末段失眠(早醒)。入睡困难最为多见，一般睡眠潜伏期超过30分钟。而以末段失眠(早醒)最具有特征性，一般比平时早醒2~3小时，醒后无法再次入睡。不过，与上述典型表现不同，非典型抑郁障碍患者也可以出现睡眠过多的情况。
      • 2.与自主神经功能紊乱相关的症状
        • 焦虑抑郁状态的患者常表现出与自主神经功能紊乱相关的症状，如头晕、头痛、心慌、心悸、出汗、皮肤感觉异常(冷热感和发麻感)等。有的患者也可表现为内脏功能的紊乱，如消化道的分泌和蠕动下降、尿频、尿急等。他们常由综合医院转诊至精神专科门诊。
      • 3.进食紊乱
        • 主要表现为食欲下降伴体重减轻。轻者表现为食不知味、没有胃口，但进食量不一定出现明显减少，此时患者的体重在一段时间内改变可能并不明显。严重者完全丧失进食的欲望，对自己既往喜欢的食物也不感兴趣，甚至不愿提到吃饭。进食后感觉腹胀、胃部不适，体重明显下降，甚至出现营养不良。非典型抑郁障碍患者则会有食欲亢进和体重增加的情况。
      • 4.精力下降
        • 表现为无精打采、疲乏无力、懒惰。
      • 5.性功能障碍
        • 很多抑郁障碍患者存在性欲的减退乃至完全丧失。有些患者虽然勉强维持性行为，但无法从中体验到乐趣。女性患者还会出现月经紊乱、闭经等症状。
  • 二、临床分型
    • 1.抑郁障碍
      • 抑郁障碍以显著而持久的心境低落为主要临床特征，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，多数患者有反复发作的倾向，大多数发作可以缓解，部分可存在残留症状或转为慢性病程。
    • 2.恶劣心境
      • 过去称为抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂或轻躁狂发作。病程常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解。患者具有求治意愿，生活不受严重影响，通常起病于成年早期，持续数年，与生活事件及个人性格存在密切关系。
    • 3.混合性抑郁和焦虑障碍
      • 主要表现是焦虑与抑郁症状持续几天，但不足2周，分开考虑任何一组症状群的严重程度和(或)持续时间时均不足以符合相应的诊断，此时应考虑为混合性抑郁和焦虑障碍。若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应采用焦虑障碍的诊断，反之，则应诊断为抑郁障碍。若抑郁和焦虑均存在，且各自足以符合相应的诊断，不应采用这一类别，而应同时给予两个障碍的诊断。该障碍会给患者造成相当程度的主观痛苦和社会功能的受损。
  • 三、诊断
    • 概述
      • 抑郁障碍的诊断标准包括三条核心症状：
        • ①心境低落；
        • ②兴趣和愉快感丧失；
        • ③导致劳累增加和活动减少的精力降低；
        • 七条附加症状：
          • ①注意力降低；
          • ②自我评价和自信降低；
          • ③自罪观念和无价值感；
          • ④认为前途暗淡悲观；
          • ⑤自伤或自杀的观念或行为；
          • ⑥睡眠障碍；
          • ⑦食欲下降。
      • 诊断抑郁发作时，一般要求病程持续至少2周，并且存在具有临床意义的痛苦或社会功能的受损。
    • 分度
      • 1.轻度抑郁
        • 具有至少2条核心症状和至少2条附加症状，且患者的日常工作和社交活动有一定困难，对患者的社会功能轻度影响。
      • 2.中度抑郁
        • 具有至少2条核心症状和至少3条(最好4条)附加症状，且患者的工作、社交或生活存在相当困难。
      • 3.重度抑郁
        • 3条核心症状都存在和具备至少4条附加症状，且患者的社会、工作和生活功能严重受损。
      • 4.伴有精神病性症状
        • 符合中、重度抑郁发作的诊断标准，并存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等症状。妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认为对灾难降临负有责任；幻觉多为听幻觉和嗅幻觉，听幻觉常为诋毁或指责性的声音，嗅幻觉多为污物腐肉的气味。
  • 四、治疗
    • 1.时间
      • 急性期治疗需要6~8周；巩固期4~6个月；维持治疗2~3年。
    • 2.首选药物
      • 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)；代表药物：氟西汀、帕罗西汀。
    • 3.次选药物
      • 去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(SNRIs)，代表药物：氯氮平、米氮平。
    • 4.自杀倾向：首选电击治疗。
• 双相障碍
  • 概述
    • 双相障碍(BPD)是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。双相障碍典型临床表现可有抑郁发作、躁狂发作和混合发作。
  • 一、临床表现
    • 1.抑郁发作
      • 抑郁发作，概括为情绪低落、思维迟缓、意志活动减退“三低”症状，但这些重度抑郁发作时典型症状不一定出现在所有的双相障碍患者中。
    • 2.躁狂发作
      • 躁狂发作的典型临床表现是情感高涨、思维奔逸、活动增多“三高”症状，可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。
    • 3.混合发作
      • 躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，如抑郁心境伴以连续数日至数周的活动过度和言语迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活动降低等。抑郁症状和躁狂症状也可快速转换，因日而异，甚至因时而异。如果在目前的疾病发作中，两类症状在大部分时间里都很突出，则应归为混合性发作。
  • 二、双相障碍的治疗
    • 1.双相躁狂发作
      • 各类躁狂发作均以药物治疗为主，特殊情况下可选用电抽搐或改良电抽搐治疗。
      • (1)药物治疗
        • 以心境稳定剂为主。目前比较公认的心境稳定剂主要包括锂盐(碳酸锂)和卡马西平、丙戊酸盐。临床上通常采用药物联合治疗以增加疗效和提高临床治愈率。
      • (2)电抽搐或改良电抽搐治疗
        • 对急性重症躁狂发作、极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受的患者可使用电抽搐或改良电抽搐治疗，起效迅速，可单独应用或合并药物治疗。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。
    • 2.双相抑郁发作
      • (1)心境稳定剂
        • 随机对照研究证明,碳酸锂治疗双相抑郁有效，平均有效率76% ,而且不会导致转相或诱发快速循环发作。故双相抑郁的急性期治疗可单独使用足量锂盐，或在治疗开始时尽快使血锂浓度达到0.8mmol/L以上，是确保有效治疗的重要一步。若已接受一种心境稳定剂足量治疗但抑郁障碍状仍然未获缓解甚至恶化的患者，加用另一种心境稳定剂(锂盐或丙戊酸盐)与加用抗抑郁药物治疗同样有效，不过两种心境稳定剂联用时患者耐受性较差。一些临床开放性研究提示丙戊酸盐治疗双相抑郁的总有效率约为30%，与安慰剂相比无明显优势，特点是治疗过程中不会产生转相或诱发快速循环发作。
      • (2)治疗中抗抑郁药物的使用问题
        • 治疗双相抑郁障碍时，是否加用抗抑郁药物需要充分权衡利弊后慎重决定，因为这样虽然可以缓解抑郁障碍状，但也会促使患者的情感状态转向另一个极端。有报道称与抗抑郁药物相关的转躁率为10%~70%，因此目前有关心境障碍治疗指南均建议轻至中度的双相抑郁应避免使用抗抑郁药物，而单用心境稳定剂；对那些重度或持续的双相抑郁患者在使用抗抑郁药物后至症状缓解后则应尽快撤用抗抑郁药物。
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