内科护理学—代谢性疾病-4糖尿病

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四.糖尿病DM

概念

遗传+ 环境➡️慢性高血糖、代谢紊乱

分型4

I型T1DM

B 细胞被破坏—胰岛素绝对缺乏

II型T2DM

胰岛素抵抗为主，伴胰岛素进行性分泌不足

胰岛素进行性分泌不足为主，伴胰岛素抵抗

妊娠糖尿病GDM

妊娠期间首发

特殊型

糖皮质激素、库欣综合征引起的高血糖状态

病因：遗传+环境

I型

自身免疫疾病

病毒、毒物、饮食

病毒：柯萨奇、腮腺炎、风疹、巨细胞、心肌炎

神奇的巨风掀（腮腺炎）起好奇心

II型

3阶段病程

胰岛素抵抗IR、B细胞功能缺陷

糖耐量降低IGT、空腹血糖调节受损IFG

IGT、IFG

正常血糖和高血糖间的中间状态

糖尿病危险因素

心血管疾病的危险标志

临床糖尿病：B 细胞功能进行性降低

IR ：靶器官对胰岛素的敏感性降低 IGT ：葡糖糖不耐受 IFG ：正常值<空腹血糖值<糖尿病诊断值

检查

尿糖

阳性

血糖值>肾糖阈

阴性

不能排除糖尿病可能

血糖

诊断糖尿病

静脉血浆葡萄糖

正常血糖

空腹3.9–6、用糖2h<7.8

糖尿病

空腹>=7、用糖2h>=11.1

糖尿病症状+ 随机血糖>=11.1

监测糖尿病

毛细血管葡萄糖、24h 动态血糖

口服糖耐量试验OGTT

适用

糖尿病可疑者，正常值<测量值<诊断值

妊娠糖尿病

空腹>=5.1

OGTT1h >=10、OGTT2h>=8.5

方法

试验前3天

停利尿药、避孕药，用糖>150g/d

试验前10h

禁食

当晨空腹

5min内服：75g葡萄糖+300ml水

成人75g，儿童1.75g/kg

服糖第1 口计时：服糖前、后2h测血糖

🈲️烟酒茶、咖啡、胰岛素、不剧烈运动

查血糖时间

30min,1h,2h,3h

正常

OGTT2h 血浆葡萄糖<7.8

糖化血红蛋白A1

反映取血前2–3月血糖水平，判断糖尿病控制程度

胰岛B 细胞功能检查

胰岛素释放实验、C肽释放试验

表现

分类

I型 （三多一少典型）

<30 岁、起病快、偏瘦

并发肾病（死亡主因）

多见DKA

II型 （三多一少不典型）

>40、起病慢、偏胖

并发心血管疾病（死亡主因）

多见HHS

代谢紊乱（三多一少皮肤痒）

多尿、多饮、多食

多尿：渗透性利尿

多饮：失水口渴

多食：补充能量、维持机体活动

消瘦

葡糖糖利用障碍，蛋白质、脂肪消耗增多

皮肤瘙痒

并发症3

急性3

酮症酸中毒DKA （最常见）

机制

高血糖

糖代谢紊乱

高血酮

脂肪分解增多，产生大量酮体

蛋白分解增多

诱因5

感染、胰岛素使用不当、饮食不当、妊娠分娩、创伤手术

表现

早：三多一少+乏力

特征性：呼吸深快+呼气烂苹果味（最特征）

休克

晚：昏迷

检查

血糖

16.7–33.3

血酮⬆️、尿酮阳性

CO2 结合力⬇️

高渗非酮症昏迷HHS

表现

脱水更严重、神经症状更突出

高血浆渗透压

病死率>DKA

检查

血糖

33.3–66.6

血酮正常、尿酮阴性

血钠>155 、渗透压>330–460

乳酸酸中毒

慢性4

大血管病变（最突出、最严重、最主要死因）

动脉粥样硬化

主、冠状、脑、下肢动脉

冠心病、缺血性脑血管病、高血压、下肢血管病变

微血管病变（特异性）

典型改变

微循环障碍—微血管肌膜增厚

肾、视网膜

糖尿病肾病DN

最常见：弥漫性肾小球硬化

分期（5期）

I

肾小球高滤过

II

间断微量蛋白尿

III

持续微量蛋白尿

IV

水肿、高血压

V

肾衰竭、尿毒症

3 蛋4 中5 衰

糖尿病视网膜病变DR

高度特异性

分期（6期）

非增殖期（3期）

I

微血管瘤、出血点

II

黄白色硬性渗出、出血斑

III

白色棉絮状软性渗出、出血斑

增殖期（3期）

IV

新生血管、玻璃体积血

V

纤维血管增殖、玻璃体机化

VI

视网膜脱离、失明

留点、硬斑、软斑、积血、机化、失明

神经病变

周围神经病变DPN

远端对称多发性神经病变（最常见）

典型表现

手套/袜套式对称分布，下肢比上肢严重

感觉异常、疼痛、感觉丧失

糖尿病足DF

概念

足部感染、溃疡、深层组织破坏

病因3

血管病变、神经病变、感染

诱因

皮肤、水泡破裂，烫伤，损伤

症状

轻

畸形、干燥、发凉、酸痛

重

溃疡、坏疽

Wagner 分级（6级）

0

只有溃疡危险因素

1

表面溃疡、无感染

2

软组织感染

3

骨组织感染

4

局部坏疽

5

全足坏疽

感染

泌尿系统感染（最常见）

呼吸道、皮肤、女性外阴

低血糖

诊断标准

正常人<2.8，糖尿病人<3.9

诱因5

胰岛素瘤、未按时进食、空腹饮酒、运动多、使用胰岛素

症状

交感神经兴奋

心悸出汗、苍白冰冷

流涎饥饿、无力肌颤

中枢神经症状

初期

思维迟钝、视物不清、步态不稳

严重

抽搐昏迷

治疗

原则

6方面

饮食、运动、用药、教育、监测、心理

4措施

降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯

用药

口服药（主要是II 型）

促胰岛素分泌

磺脲类（格列苯脲）

餐前30min

小剂量开始、逐渐加量

不良反应

低血糖

非磺脲类（瑞格列奈）

餐前/ 餐中

不良反应

低血糖、体重增加

DPP-4抑制剂（西格列丁）

增加胰岛素敏感性

双胍类（二甲双胍、格华止）

餐中/ 餐后

适应证

超重者

不良反应

胃肠道反应、口中金属味

噻唑烷二酮TZD （罗格列酮）

不良反应

水肿、体重增加

a- 葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖

第一口饭同服

适应证

空腹血糖正常，餐后血糖高

不良反应

腹胀、排气增多

胰岛素

适应证

T1DM 、有并发症、妊娠糖尿病、控制不良的T2DM

类型

分类

速效、短效

降低餐后高血糖

中效

降低两餐后高血糖

长效

保证基础血糖水平

抽吸顺序

先短效再长效

防止短效胰岛素丧失药效

保存

未开封

4度冷藏，避免剧烈晃动，使用前1h取出恢复室温

开封

常温下<25-30度，用28–30 天

注射部位（疏松）

腹部（吸收最快）、上臂三角肌、大腿前侧、臀部

尽量每天同一时间同一部位注射

大轮换、小轮换

两次注射距离>1cm

有硬结，用热敷

准确用药

普通胰岛素（短效）

餐前30min，注射后2–4h作用最强

鱼精蛋白锌胰岛素（长效）

早餐前1h

不良反应5

低血糖（最常见）

视物不清

自然恢复

过敏

脂肪萎缩/ 增生

自然恢复

水肿

自行缓解

2大症状

黎明现象

表现

夜间血糖良好，早晨血糖⬆️

原因

胰岛素拮抗激素⬆️

处理

睡前增加胰岛素用量

Somogyi 效应

现象

夜间低血糖，反跳性早晨血糖⬆️

原因

胰岛素拮抗激素⬆️

处理

睡前减少胰岛素用量/改变剂型

S- 睡前少用胰岛素、多吃点

睡前加餐

多次测夜间血糖，鉴别早晨高血糖原因

急性并发症

DKA

补液（首要、关键）

先快后慢、先盐后糖

2h：1000–2000，24h：4000–6000

改善组织灌注后，胰岛素才能发挥作用

小剂量胰岛素

静滴/ 泵入

0.1u/(kg.h)短效胰岛素+生理盐水

每1–2h 查1次血糖

作用2

快速、稳定降血糖

抑制脂肪分解、抑制酮体生成

血糖<13.9

短效胰岛素+5%葡萄糖液(2–4gGS+1U胰岛素）

每4–6h 查1 次血糖

纠正酸碱失调

补钾

原因

胰岛素使K 进入细胞内，血K ⬇️

高血钾治疗：糖+ 胰岛素

条件

尿量>40ml/h ，血K<5.2

血K>3.5 时

再用胰岛素

病情恢复后，仍需口服补钾数天

补碱

条件

严重酸中毒PH<=6.9

不宜过快，避免脑水肿

发生脑水肿：停止补碱，用甘露醇

监测动脉血气分析

HHS

基本同DKA

不同处

24h 补液量6000–10000

血糖<16.7

5%GS+ 短效胰岛素

乳酸性酸中毒

补液扩容补碱

慢性并发症

大血管病变

血压<140/80

没有并发症、年龄<40

血压<130/80

有血管病

低密度脂蛋白<1.8

无血管病、年龄>40、有危险因素

低密度脂蛋白<2.6

糖尿病肾病

尽早用ACEI/ARB、促红细胞生成素

糖尿病围术期

择期手术

空腹血糖<7.8、餐后血糖<10

小手术

术前晚：停口服降糖药、改用胰岛素

大手术

术前3天：停口服降糖药

妊娠糖尿病

短效/ 中效胰岛素，禁口服降糖

糖尿病足

清创、引流、促进肉芽组织生长（关键）

神经性溃疡

制动减压（关键）

缺血性溃疡

解决下肢动脉病变（关键）

护理诊断/措施

营养失调：低于/高于机体需要量

饮食

总热量

每天每千克标准体重给予热量

休息25–30

0爱午休

轻体力30–35

中体力35–40

重体力>40

特殊

儿童孕妇消瘦者

按标准体重计算酌情增加5kcal

肥胖者

按标准体重计算酌情减少5kcal

组成

高碳水化合物50–60%

高纤维素

低脂肪<30%

多不饱和脂肪酸，饱和脂肪酸<7%

适量蛋白质

肾功能正常10—15%

优质蛋白>50%

肾功能异常

显性蛋白尿

0.8g

肾小球滤过率⬇️

0.6g

低胆固醇

每天<300mg

主食分配

病情稳定（3餐）

早中晚：1/5 、2/5 、2/5

各1/3

不稳定（多餐）

注意

超重者

炒菜宜用植物油

监测体重（每周1次）

体重增加>2Kg ，减少总热量

戒烟限酒、限甜食

限盐

<6g

运动

方式

餐后1h 定时有氧运动

运动量

不宜过大：心率=170–年龄，达个体60%最大耗氧量

注意

空腹不运动

空腹血糖>16.7 ，减少运动，增加休息

原则

适量、经常性、个体化、循序渐进

监测血糖、血压、血脂、体重

口服药、胰岛素护理

潜在并发症：糖尿病病足6

评估危险因素

既往有足溃疡史/截肢史

有神经病变

下肢麻木、刺痛

有缺血性血管病变

间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动消失

皮肤

暗红发紫

水肿

温度低、干燥

趾间糜烂

关节畸形

视力下降

经济条件差

检查

每天一次

清洁

每天一次

预防外伤（最有效）

鞋：轻巧柔软透气

袜：棉袜透气

趾甲：修剪至平齐脚趾

不用热水袋、冰袋：预防冻伤、烫伤

促进血液循环

避免盘腿、跷二郎腿

控制血糖、戒烟

潜在并发症：酮症酸中毒、高渗高血糖综合征3

预防

合理用药、充足水分

监测

生命体征、神志、24h 出入量、血糖

急救

绝对卧床休息

持续低流量吸氧

开放2条通路

液体、胰岛素

潜在并发症：低血糖

预防

不随意更改降糖药、剂量

增加活动量

减少胰岛素、减少加餐

清晨低血糖

晚餐增加主食/蛋白质

用速效/短效胰岛素后

及时进餐

病情较重

先进餐，再用胰岛素

先小剂量，再逐步加量

监测

有无低血糖

老年人低血糖症状不明显

因为常有自主神经功能紊乱

血糖不宜控制过严

急救

轻者：口服糖

重者：静注50%GS