导图社区 消化系统外科-腹部损伤
这是一篇关于消化系统外科-腹部损伤的思维导图,腹部损伤在平时和战时均常见,腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。
编辑于2023-01-04 19:54:32 湖南消化系统外科-腹部损伤
【概述】
1)腹部损伤在平时和战时均常见
2)腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因
第一节 概论
【分类】
I 是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通
1)开放性
a 腹膜损伤者为穿透伤
b 无腹膜破损者为非穿透伤
2)闭合性
II 根据投射物
1)贯通伤:有入口、出口者
2)盲管伤:有入口无出口
III 医源性损伤
穿刺、内镜、灌肠腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤
【病因】
I 开放性损伤
1)常由钝性暴力引起
2)受损内脏依次是肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等
II 闭合性损伤
1)锐器或火器所致
2)受损内脏依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等
【临床表现】
I 单纯腹壁损伤
1)受伤部位疼痛
2)局限性腹壁肿胀和压痛
3)可见皮下淤斑
II 实质性脏器损伤
1)肝、脾、胰、肾等或大血管损伤
2)主要临床表现
a 腹腔内或腹膜后出血
b 休克
c 腹胀、腹部移动性浊音
d 近似空腔脏器破裂
e 腹部疼痛性包块
f 肾脏损伤时可出现血尿和腹痛
III 空腔性脏器破裂
1)胃肠道、胆道、膀胱等破裂
2)主要临床表现
a 局限性或弥漫性腹膜炎
腹膜刺激征:胃液、胆汁、胰液>肠液>血液
b 胃肠症状及全身感染
c 直肠损伤常可见鲜血便
d 膀胱破裂可有少尿、血尿或无尿
e 腹膜后损伤
【诊断】
诊断步骤
1)询问外伤史和细致的体格检查,同时进行急救
2)是否有合并伤
3)有无内脏损伤
4)分析脏器损伤的性质、部位和严重程度
I 开放性损伤
是否为穿透伤,穿透伤诊断注意
1)穿透伤的入口或出口可能不在腹部
2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,但并不能排除内脏损伤的可能
3)穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线
4)伤口大小与伤情的严重程度不一定成正比
II 闭合性损伤
1)有无内脏损伤
防止漏诊
a 详细了解受伤史
b 重视观察生命体征
c 全面而有重点的体格检查
d 必要的实验室检查
提示内脏损伤
a 早期出现休克
b 有持续性甚至进行性加重的腹部疼痛
c 明显腹膜刺激征
d 气腹表现
e 腹部出现移动性浊音
f 便血、呕血或尿血
g 直肠指诊发现前壁有压痛或波动感,或指套染血
2)何种脏器受到损伤
a 恶心、呕吐、气腹、便血-胃肠道损伤
b 下胸部肋骨骨折-肝或脾破裂
c 盆骨骨折-直肠膀胱尿道损伤
d 膈面腹膜刺激-上腹脏器损伤
e 血尿、排尿困难、会阴及外阴牵涉痛-泌尿系统脏器损伤
3)是否存在多发性损伤
a 腹内某一脏器有多处损伤
b 腹内有一个以上脏器受到损伤
c 出腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤
d 腹部以外损伤累及腹内脏器
4)诊断有困难怎么办
辅助检查
a 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
腹腔穿刺术的穿刺点:脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处
判断
抽到液体后,观察液体性质以推断是那种脏器的损伤
胰腺或胃十二指肠损伤时,穿刺液中淀粉酶含量增高
抽到不凝血,提示实质性器官破裂出血
抽不到液体并不能完全排除内脏损伤
b X线检查
c 超声检查
d CT检查
e 诊断性腹腔镜检查
f 其他检查
进行严密观察
内脏损伤不明确,生命体征平稳,严密观察根据变化综合分析
剖腹探查
适应证
a 全身情况有恶化趋势
b 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大
c 肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆
d 膈下有游离气体,肝浊音界缩小或消失,或者出现移动性浊音
e 积极抗休克后病情未见好转或继续恶化
f 消化道出血
g 腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等
h 直肠指诊有明显触痛
【处理】
原则
衡量轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的损伤
抗休克治疗的同时,积极剖腹止血
未能排除腹内脏器损伤时,及早手术探查
I 非手术治疗
1)适应证
a 诊断明确,为轻度的单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或仅轻度变化
b 一时不能确定有无内脏损伤者
2)观察时要做到
禁食
禁动
禁用止痛剂
3)治疗措施
a 输血补液,防治休克
b 应用广谱抗生素
c 禁食胃肠减压
d 营养支持
II 手术治疗
1)适应证
a 已确定腹腔内脏器破裂者
b 对于非手术治疗者,经观察仍不能排除腹内脏器损伤
2)手术原则
a 选择合适的麻醉
b 选择就近、易探查、易延长的切口
c 进腹后先注意有无气体溢出,以判断有无胃肠道破裂
d 全面而有步骤的探查
e 先处理出血后处理穿破性损伤;先处理污染重、后处理污染轻损伤
f 清理腹腔、酌情放置引流
第二节 常见内脏损伤的特征和处理
一、脾损伤
【概述】
1)脾是腹腔脏器中最容易受损的器官之一
【处理】
处理原则:抢救生命第一,保脾第二
1)非手术治疗
2)保留脾脏
3)脾切除术
二、肝损伤
【概述】
1)右半肝破裂较左半肝为多见
【处理】
基本要求:确切止血,彻底清创,消除胆汁溢漏,建立通畅的引流
手术治疗
目的:修复、止血
1)暂时控制出血,尽快查明伤情
2)清创缝合术
3)肝动脉结扎术
4)肝切除术
5)纱布填塞法
6)肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉:血管修补、人工血管移植等
三、胰腺损伤
【概述】
1)胰腺损伤多因上腹部外力冲击,强力挤压胰腺于脊柱所致
2)胰腺损伤后发生胰漏或胰瘘,胰液腐蚀性强,又影响消化功能,故胰腺损伤的病情较重
【临床表现及诊断】
1)胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张,还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛
2)血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高,对诊断有参考价值
3)超声可发现胰腺回声不均和周围积血、积液
【处理】
手术原则:彻底止血,控制胰液外漏和充分引流
手术方法
1)局部引流
2)丝线作褥式缝合修补
3)近端缝合远端切除
4) 结扎头侧主胰管断端和缝合腺体断端,尾侧断端可与空肠进行Y式吻合
5)胰头十二指肠切除
四、胃和十二指肠损伤
I 胃损伤
【概述】
腹部闭合性损伤时,胃很少受累,只在饱腹时偶可发生
【处理】
1)腹腔污染程度轻,无明显腹膜炎表现者,可以采用非手术处理
2)损伤较重者,应立即手术探查
II 十二指肠损伤
【概述】
1)十二指肠的大部分位于腹膜后,损伤的发生率比胃低
2)损伤较多见十二指肠的二、三部
【处理】
关键:抗休克和及时得当的手术处理
手术方法
1)单纯修补术
2)带蒂肠片修补术
3)十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术
4)十二指肠憩室化手术
5)浆膜切开血肿清除术
6)胰十二指肠切除
7)95%十二指肠切除
五、小肠损伤
1)小肠损伤一经诊断,除非条件限制,均需手术治疗
2)单纯修补术
3)小肠切除吻合术
六、结肠损伤
1)发病率较小肠为低,腹膜炎出现得较晚,但较严重
2)治疗:应立刻手术
3)一期修补或切除吻合
4)肠造口或外置,二期手术治疗
七、直肠损伤
直肠上段在盆底腹膜返折之上,下段在返折之下,损伤后表现不同
处理原则
1)早期彻底清创
2)修补直肠破损
3)行转流性结肠造瘘
4)直肠周围间隙彻底引流
八、腹膜后血肿
多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤,或骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损失所引起
治疗
除积极防治休克和感染外,多数需行剖腹探查
第三节 损伤控制的外科理念
【概念】
1)损伤控制外科(DCS)是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的
2)根据伤者全身状况,手术者的技术、后续治疗条件等,为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案,将伤者的存活率放在首位,而不仅仅是追求手术成功率
【病理生理】
严重腹部损伤的病人的病理生理特征是低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍三联症
【治疗】
1)第一阶段:简短的剖腹手术
2)第二阶段:ICU科综合治疗
3)第三阶段:确定性手术