导图社区 消化系统外科-腹部损伤
这是一篇关于消化系统外科-腹部损伤的思维导图，腹部损伤在平时和战时均常见，腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。
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消化系统外科-腹部损伤
【概述】
1）腹部损伤在平时和战时均常见
2）腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因
第一节 概论
【分类】
I 是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通
1）开放性
a 腹膜损伤者为穿透伤
b 无腹膜破损者为非穿透伤
2）闭合性
II 根据投射物
1）贯通伤：有入口、出口者
2）盲管伤：有入口无出口
III 医源性损伤
穿刺、内镜、灌肠腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤
【病因】
I 开放性损伤
1）常由钝性暴力引起
2）受损内脏依次是肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等
II 闭合性损伤
1）锐器或火器所致
2）受损内脏依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等
【临床表现】
I 单纯腹壁损伤
1）受伤部位疼痛
2）局限性腹壁肿胀和压痛
3）可见皮下淤斑
II 实质性脏器损伤
1）肝、脾、胰、肾等或大血管损伤
2）主要临床表现
a 腹腔内或腹膜后出血
b 休克
c 腹胀、腹部移动性浊音
d 近似空腔脏器破裂
e 腹部疼痛性包块
f 肾脏损伤时可出现血尿和腹痛
III 空腔性脏器破裂
1）胃肠道、胆道、膀胱等破裂
a 局限性或弥漫性腹膜炎
腹膜刺激征：胃液、胆汁、胰液>肠液>血液
b 胃肠症状及全身感染
c 直肠损伤常可见鲜血便
d 膀胱破裂可有少尿、血尿或无尿
e 腹膜后损伤
【诊断】
诊断步骤
1）询问外伤史和细致的体格检查，同时进行急救
2）是否有合并伤
3）有无内脏损伤
4）分析脏器损伤的性质、部位和严重程度
是否为穿透伤，穿透伤诊断注意
1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部
2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不能排除内脏损伤的可能
3）穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线
4）伤口大小与伤情的严重程度不一定成正比
1）有无内脏损伤
防止漏诊
a 详细了解受伤史
b 重视观察生命体征
c 全面而有重点的体格检查
d 必要的实验室检查
提示内脏损伤
a 早期出现休克
b 有持续性甚至进行性加重的腹部疼痛
c 明显腹膜刺激征
d 气腹表现
e 腹部出现移动性浊音
f 便血、呕血或尿血
g 直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血
2）何种脏器受到损伤
a 恶心、呕吐、气腹、便血-胃肠道损伤
b 下胸部肋骨骨折-肝或脾破裂
c 盆骨骨折-直肠膀胱尿道损伤
d 膈面腹膜刺激-上腹脏器损伤
e 血尿、排尿困难、会阴及外阴牵涉痛-泌尿系统脏器损伤
3）是否存在多发性损伤
a 腹内某一脏器有多处损伤
b 腹内有一个以上脏器受到损伤
c 出腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤
d 腹部以外损伤累及腹内脏器
4）诊断有困难怎么办
辅助检查
a 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
腹腔穿刺术的穿刺点：脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处
判断
抽到液体后，观察液体性质以推断是那种脏器的损伤
胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高
抽到不凝血，提示实质性器官破裂出血
抽不到液体并不能完全排除内脏损伤
b X线检查
c 超声检查
d CT检查
e 诊断性腹腔镜检查
f 其他检查
进行严密观察
内脏损伤不明确，生命体征平稳，严密观察根据变化综合分析
剖腹探查
适应证
a 全身情况有恶化趋势
b 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大
c 肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆
d 膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音
e 积极抗休克后病情未见好转或继续恶化
f 消化道出血
g 腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等
h 直肠指诊有明显触痛
【处理】
原则
衡量轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤
抗休克治疗的同时，积极剖腹止血
未能排除腹内脏器损伤时，及早手术探查
I 非手术治疗
1）适应证
a 诊断明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化
b 一时不能确定有无内脏损伤者
2）观察时要做到
禁食
禁动
禁用止痛剂
3）治疗措施
a 输血补液，防治休克
b 应用广谱抗生素
c 禁食胃肠减压
d 营养支持
II 手术治疗
a 已确定腹腔内脏器破裂者
b 对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤
2）手术原则
a 选择合适的麻醉
b 选择就近、易探查、易延长的切口
c 进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂
d 全面而有步骤的探查
e 先处理出血后处理穿破性损伤；先处理污染重、后处理污染轻损伤
f 清理腹腔、酌情放置引流
第二节 常见内脏损伤的特征和处理
一、脾损伤
1）脾是腹腔脏器中最容易受损的器官之一
处理原则：抢救生命第一，保脾第二
1）非手术治疗
2）保留脾脏
3）脾切除术
二、肝损伤
1）右半肝破裂较左半肝为多见
基本要求：确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流
手术治疗
目的：修复、止血
1）暂时控制出血，尽快查明伤情
2）清创缝合术
3）肝动脉结扎术
4）肝切除术
5）纱布填塞法
6）肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉：血管修补、人工血管移植等
三、胰腺损伤
1）胰腺损伤多因上腹部外力冲击，强力挤压胰腺于脊柱所致
2）胰腺损伤后发生胰漏或胰瘘，胰液腐蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的病情较重
【临床表现及诊断】
1）胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛
2）血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高，对诊断有参考价值
3）超声可发现胰腺回声不均和周围积血、积液
手术原则：彻底止血，控制胰液外漏和充分引流
手术方法
1）局部引流
2）丝线作褥式缝合修补
3）近端缝合远端切除
4） 结扎头侧主胰管断端和缝合腺体断端，尾侧断端可与空肠进行Y式吻合
5）胰头十二指肠切除
四、胃和十二指肠损伤
I 胃损伤
腹部闭合性损伤时，胃很少受累，只在饱腹时偶可发生
1）腹腔污染程度轻，无明显腹膜炎表现者，可以采用非手术处理
2）损伤较重者，应立即手术探查
II 十二指肠损伤
1）十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发生率比胃低
2）损伤较多见十二指肠的二、三部
关键：抗休克和及时得当的手术处理
1）单纯修补术
2）带蒂肠片修补术
3）十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术
4）十二指肠憩室化手术
5）浆膜切开血肿清除术
6）胰十二指肠切除
7）95％十二指肠切除
五、小肠损伤
1）小肠损伤一经诊断，除非条件限制，均需手术治疗
2）单纯修补术
3）小肠切除吻合术
六、结肠损伤
1）发病率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重
2）治疗：应立刻手术
3）一期修补或切除吻合
4）肠造口或外置，二期手术治疗
七、直肠损伤
直肠上段在盆底腹膜返折之上，下段在返折之下，损伤后表现不同
处理原则
1）早期彻底清创
2）修补直肠破损
3）行转流性结肠造瘘
4）直肠周围间隙彻底引流
八、腹膜后血肿
多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤，或骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损失所引起
治疗
除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查
第三节 损伤控制的外科理念
【概念】
1）损伤控制外科（DCS）是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的
2）根据伤者全身状况，手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率
【病理生理】
严重腹部损伤的病人的病理生理特征是低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍三联症
【治疗】
1）第一阶段：简短的剖腹手术
2）第二阶段：ICU科综合治疗
3）第三阶段：确定性手术
