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临床执医-病理学-004肿瘤
病理学肿瘤是以细胞异常增殖为特点的一大类疾病，常在机体局部形成肿块。有些肿瘤生长缓便，没有侵袭性或者侵袭性弱，不从原发部位播散到身体其他部位，对人体的危害小，医学上称为良性肿瘤。
编辑于2023-01-04 21:57:23 广东- 相似推荐
- 大纲
四、肿瘤
《病理学》- 1.肿瘤的概念和形态
一､肿瘤的概念
肿瘤是以细胞异常增殖为特点的一大类疾病，常在机体局部形成肿块。有些肿瘤生长缓慢，没有侵袭性或者侵袭性弱，不从原发部位播散到身体其他部位，对人体的危害小，医学上称为良性肿瘤。有些肿瘤生长迅速，侵袭性强，可以从原发部位播散到身体其他部位，对人体的危害大，医学上称为恶性肿瘤。平常所谓癌症，即指这些严重危害人类健康的恶性肿瘤。近年国际期刊发表的统计数据显示，恶性肿瘤仍是我国居民死亡的主要原因之一。
恶性肿瘤可以发生在各个年龄段。上皮组织恶性肿瘤(癌)的发病率一般随着年龄的增加而增加，尤其是在40岁以上的人群中，癌的发生率显著增加。有一些肿瘤则好发于儿童或青年人。
肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块(肿块)。这种导致肿瘤形成的细胞增殖称为肿瘤性增殖。与肿瘤性增殖相对的概念是非肿瘤性增殖。非肿瘤性增殖可见于正常的细胞更新、损伤引起的防御反应、修复等情况，通常是符合机体需要的生物学过程，受到控制，有一定限度，引起细胞增殖的原因消除后一般不再继续，增殖的细胞或组织能够分化成熟。非肿瘤性增殖一般是多克隆性的，增殖过程产生的细胞群，即使是同一类型的细胞，也并不都来自同一个亲代细胞，而是从不同的亲代细胞衍生而来的子代细胞。
肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖有重要区别
①肿瘤性增殖与机体不协调，对机体有害。
②肿瘤性增殖一般是单克隆性的。研究显示，一个肿瘤中的肿瘤细胞群，是由发生了肿瘤性转化的单个细胞反复分裂繁殖产生的子代细胞组成的。
③肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常，不同程度地失去了分化成熟的能力。
④肿瘤细胞生长旺盛，失去控制，具有相对自主性，即使引起肿瘤性增殖的初始因素已消除，仍能持续生长。
肿瘤性增殖常常表现为机体局部的肿块，但某些肿瘤性疾病(白血病)并不一定形成局部肿块。另一方面，临床上表现为“肿块”者也并不都是真正的肿瘤。
为了正确地诊断肿瘤，需要做各种临床检查和实验室检查。其中，病理学检查(包括大体形态检查和组织切片的显微镜检查)占有重要地位，常常是肿瘤诊断过程中决定性的一步。
二、肿瘤的大体形态
大体观察时，应注意肿瘤的数目、大小、形状、颜色和质地等。这些信息有助于判断肿瘤的类型和良恶性质。
1.数目
一位肿瘤患者可以只有一个肿瘤，也可以同时或先后发生多个原发肿瘤。
2.大小
肿瘤的体积差别很大。极小的肿瘤，肉眼观察很难查见，需在显微镜下才能观察到。很大的肿瘤，重量可达数千克甚至数十千克。发生在体表或大的体腔内的肿瘤，生长空间充裕，体积可以很大；发生在密闭的狭小腔道内的肿瘤，生长受限，体积通常较小。一般而言，恶性肿瘤的体积愈大，发生转移的机会也愈大，因此，恶性肿瘤的体积是肿瘤分期的一项重要指标。
3.形状
医学上使用一些形象的术语来描述肿瘤的形状，如：息肉状、乳头状、囊状、浸润性、结节状、分叶状等。
4.颜色
肿瘤的颜色由组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜色决定。比如，纤维组织的肿瘤，切面多呈灰白色；脂肪瘤呈黄色；血管瘤常呈红色。肿瘤可以发生一些继发性改变，如变性、坏死、出血等，这些改变可使肿瘤原来的颜色发生变化。
5.质地
肿瘤质地与其类型有关，例如，脂肪瘤质地较软；还与肿瘤细胞与间质的比例有关，例如，纤维间质较少的肿瘤，质地较软；伴有纤维增生反应的浸润性癌，质地较硬。
6.与周围组织的关系
良性肿瘤可形成包膜，与周围组织常常分界清楚。恶性肿瘤多数向周围组织中浸润性生长致界限不清，也可推挤周围组织形成假包膜。
三、肿瘤的组织形态
肿瘤组织分为实质和间质两部分。肿瘤细胞构成肿瘤实质，肿瘤间质一般由结缔组织、血管和淋巴细胞等组成，起着支持和营养肿瘤实质、参与肿瘤免疫反应等作用。
四、肿瘤的分化
肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处；相似的程度称为肿瘤的分化程度。肿瘤的组织形态和功能越是类似某种正常组织，说明其分化程度越高；与正常组织相似性越小，则分化程度越低。分化极差，以致无法判断其分化方向的肿瘤称为未分化肿瘤。
五、肿瘤的异型性
异型性是肿瘤组织和细胞出现成熟障碍和分化障碍的表现，是区别良恶性肿瘤的重要指标。良性肿瘤的异型性较小，恶性肿瘤的异型性较大。异型性越大，肿瘤组织和细胞成熟程度和分化程度越低，与相应正常组织的差异越大。很明显的异型性称为间变，具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤，多为高度恶性的肿瘤。
1.肿瘤的结构异型性
肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异，称为肿瘤的结构异型性。
2.肿瘤的细胞异型性
①细胞体积异常，有些表现为细胞体积增大，有些细胞体积不变或减小。
②肿瘤细胞核的体积增大。
③核的大小、形状和染色差别较大。
④核仁明显，体积大，数目增多。
⑤核分裂象增多，出现异常核分裂象。
《病理学》- 2.肿瘤的命名和生长扩散
一、命名原则
(一)肿瘤命名的一般原则
1.良性肿瘤命名
一般原则是在组织或细胞类型的名称后面加一个“瘤”字。例如，腺上皮的良性肿瘤，称为腺瘤。
2.恶性肿瘤命名
上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。命名方式是在上皮名称后加一个“癌”字。间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。间叶组织包括纤维组织、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、骨和软骨组织等。命名方式是在间叶组织名称之后加“肉瘤”二字。未分化肉瘤是指形态或免疫表型可以确定为肉瘤，但缺乏特定间叶组织分化特征的肉瘤。同时具有癌和肉瘤两种成分的恶性肿瘤，称为癌肉瘤。
应当强调，在病理学上，癌是指上皮组织的恶性肿瘤。平常所谓“癌症”，泛指所有恶性肿瘤，包括癌和肉瘤。
(二)肿瘤命名的特殊情况
除上述一般命名方法以外，有时还结合肿瘤的形态特点命名，如形成乳头状及囊状结构的腺瘤，称为乳头状囊腺瘤。
由于历史原因，有少数肿瘤的命名已经约定俗成，不完全依照上述原则。
①有些肿瘤的形态类似发育过程中的某种幼稚细胞或组织，称为“母细胞瘤”。
②白血病、精原细胞瘤等，虽称为“病”或“瘤”，实际上都是恶性肿瘤。
③有些恶性肿瘤，既不叫癌也不叫肉瘤，而直接称为“恶....瘤”，如恶性黑色素瘤。
④有的肿瘤以起初描述或研究该肿瘤的学者的名字命名。
⑤有些肿瘤以肿瘤细胞的形态命名，如透明细胞肉瘤。
二、肿瘤的生长
(一)肿瘤的生长方式
1.膨胀性生长
实质器官的良性肿瘤多呈膨胀性生长，其生长速度较慢，随着体积增大，肿瘤推挤但不侵犯周围组织，与周围组织分界清楚，可在肿瘤周围形成完整的纤维性被膜。有被膜的肿瘤触诊时常常可以推动，手术容易摘除，不易复发。这种生长方式对局部器官、组织的影响主要是挤压。
2.外生性生长
体表肿瘤和体腔内的肿瘤，或管道器官腔面的肿瘤，常突向表面。这种生长方式称为外生性生长。良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也有浸润。外生性恶性肿瘤，由于生长迅速，肿瘤中央部血液供应相对不足，肿瘤细胞易发生坏死，坏死组织脱落后形成底部高低不平、边缘隆起的溃疡。
3.浸润性生长
恶性肿瘤多呈浸润性生长。肿瘤细胞长入并破坏周围组织，这种现象叫作浸润。浸润性肿瘤没有被膜，与邻近的正常组织无明显界限。触诊时，肿瘤固定，活动度小；手术时，需要将较大范围的周围组织一并切除，因为其中也可能有肿瘤浸润，若切除不彻底，术后容易复发。
(二)肿瘤的生长特点
不同肿瘤的生长速度差别很大。良性肿瘤生长一般较缓慢，肿瘤生长的时间可达数年甚至数十年。恶性肿瘤生长较快，特别是分化差的恶性肿瘤，可在短期内形成明显的肿块。肿瘤生长过程中，由于营养供应和机体抗肿瘤反应等因素的影响，有一些肿瘤细胞会死亡，并且常常以凋亡的形式发生。肿瘤细胞的生成与死亡的比例，可能在很大程度上决定肿瘤是否能持续生长、能以多快的速度生长。促进肿瘤细胞死亡和抑制肿瘤细胞增殖，是肿瘤治疗的两个重要方面。
(三)肿瘤血管生成
肿瘤直径达到1~2mm后，若无新生血管生成以提供营养，不能继续增长。实验显示，肿瘤有诱导血管生成的能力。近年研究还显示，肿瘤细胞本身可形成类似血管、具有基底膜的小管状结构，可与血管交通，作为不依赖于血管生成的肿瘤微循环或微环境成分，称为“血管生成拟态”。抑制肿瘤血管生成或“血管生成拟态”，是抗肿瘤研究的重要课题。
(四)肿瘤的演进和异质性
恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进，可表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移。肿瘤演进与它获得越来越大的异质性有关。恶性肿瘤虽然是从一个发生恶性转化的细胞单克隆性增殖而来，但在生长过程中，经过许多代分裂繁殖产生的子代细胞，可出现不同的基因改变或其他大分子的改变，其生长速度、侵袭能力、对生长信号的反应、对抗癌药物的敏感性等方面都可以有差异。这时，这一肿瘤细胞群体不再是由完全一样的肿瘤细胞组成的，而是具有异质性的肿瘤细胞群体，是具有各自特性的“亚克隆”。在获得这种异质性的肿瘤演进过程中，具有生长优势和较强侵袭力的细胞压倒了没有生长优势和侵袭力弱的细胞。
三、肿瘤扩散
恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润生长、累及邻近器官或组织，而且还可通过多种途径扩散到身体其他部位。这是恶性肿瘤最重要的生物学特点。
(一)局部浸润和直接蔓延
随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延。
(二)转移
恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。通过转移形成的肿瘤称为转移性肿瘤或继发肿瘤；原发部位的肿瘤称为原发肿瘤。发生转移是恶性肿瘤的特点，但并非所有恶性肿瘤都会发生转移。
(三)恶性肿瘤的转移途径
1.淋巴道转移
肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴流到达局部淋巴结。肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大，质地变硬。肿瘤组织侵出被膜，可使相邻的淋巴结融合成团。局部淋巴结发生转移后，可继续转移至淋巴循环下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流，继发血道转移。原发肿瘤区域淋巴结群中接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结即前哨淋巴结。如果前哨淋巴结没有癌转移，其他淋巴结出现转移癌的几率很低。值得注意的是，有时肿瘤可以越过引流淋巴结发生跳跃式转移或逆行转移。
2.血道转移
瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤。由于静脉壁较薄，同时管内压力较低，故瘤细胞多经静脉入血。少数亦可经淋巴管间接入血。
3.种植性转移
发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。这种播散方式称为种植性转移。种植性转移常见于腹腔器官恶性肿瘤。
《病理学》- 3.肿瘤对机体的影响
一、良性肿瘤对机体的影响
良性肿瘤分化较成熟，生长缓慢，在局部生长，不浸润，不转移，故一般对机体的影响相对较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。这些症状的有无或者严重程度，主要与肿瘤发生部位和继发变化有关。良性肿瘤有时可发生继发性改变，如内分泌腺的良性肿瘤可分泌过多激素而引起症状，如垂体生长激素腺瘤分泌过多生长激素，可引起巨人症或肢端肥大症。
二、恶性肿瘤对机体的影响
恶性肿瘤分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏器官的结构和功能，还可发生转移，对机体的影响严重，治疗效果尚不理想，患者的死亡率高，生存率低。恶性肿瘤除可引起局部压迫和阻塞症状外，还易并发溃疡、出血、穿孔等。肿瘤累及局部神经，可引起顽固性疼痛。内分泌系统的恶性肿瘤，可产生生物胺或多肽激素，引起内分泌紊乱。晚期恶性肿瘤患者，往往发生癌症性恶病质，表现为机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱。
三、异位内分泌综合征
一些非内分泌腺肿瘤，也可以产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌症状，称为异位内分泌综合征。此类肿瘤多为恶性肿瘤，以癌居多。异位激素的产生，可能与肿瘤细胞的基因表达异常有关。
四、副肿瘤综合征
广义的副肿瘤综合征，是指不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物或异常免疫反应等原因间接引起，可表现为内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统的异常。异位内分泌综合征属于副肿瘤综合征。需要注意的是，内分泌腺的肿瘤产生原内分泌腺固有的激素导致的病变或临床表现，不属于副肿瘤综合征。
一些肿瘤患者在发现肿瘤之前，先表现出副肿瘤综合征，如果医护人员能够考虑到副肿瘤综合征并进一步搜寻，可能及时发现肿瘤。另外，已确诊的肿瘤患者出现此类症状时，应考虑到副肿瘤综合征的可能，避免将之误认为是肿瘤转移所致。
《病理学》- 4.常见肿瘤举例
一、上皮组织肿瘤
上皮组织包括被覆上皮与腺上皮。上皮组织肿瘤常见，人体的恶性肿瘤大部分是上皮组织恶性肿瘤，对人类危害甚大。
(一)上皮组织良性肿瘤
1.乳头状瘤
见于鳞状上皮、尿路上皮等被覆的部位，称为鳞状细胞乳头状瘤、尿路上皮乳头状瘤等。乳头状瘤呈外生性向体表或腔面生长，形成指状或乳头状突起，也可呈菜花状或绒毛状。肿瘤的根部可有蒂与正常组织相连。镜下，乳头的轴心由血管和结缔组织等间质成分构成。
2.腺瘤
是腺上皮的良性肿瘤，如肠道、乳腺、甲状腺等器官发生的腺瘤。黏膜的腺瘤多呈息肉状；腺器官内的腺瘤则多呈结节状，与周围正常组织分界清楚，常有被膜。腺瘤的腺体与相应正常组织腺体结构相似，可具有分泌功能。
(二)上皮组织恶性肿瘤
癌是人类最常见的恶性肿瘤。在40岁以上的人群中，癌的发生率显著增加。发生在皮肤、黏膜表面的癌，可呈息肉状、菜花状，表面常有坏死及溃疡形成。发生在器官内的癌，常为不规则结节状，呈树根状向周围组织浸润，质地较硬，切面常为灰白色。
1.鳞状细胞癌
简称鳞癌，常发生在鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、喉等处。有些部位如支气管、膀胱等，正常时虽不是由鳞状上皮被覆，但可以发生鳞状上皮化生，在此基础上发生鳞状细胞癌。鳞状细胞癌大体上常呈菜花状，可形成溃疡。
2.腺癌
是腺上皮的恶性肿瘤。腺癌较多见于胃肠道、肺、乳腺、女性生殖系统等。癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂象多见。
3.基底细胞癌
多见于老年人头面部。生长缓慢，表面常形成溃疡，浸润破坏深层组织，但很少发生转移，对放射治疗敏感，临床上呈低度恶性的经过。
4.尿路上皮癌
发生于膀胱、输尿管或肾盂等部位，可分为低级别和高级别尿路上皮癌。
二、间叶组织肿瘤
概述
间叶组织肿瘤的种类很多，包括脂肪组织、血管和淋巴管、平滑肌、横纹肌、纤维组织、骨组织等的肿瘤。习惯上将外周神经组织的肿瘤也归入间叶组织肿瘤。骨肿瘤以外的间叶组织肿瘤又常称为软组织肿瘤。
间叶组织肿瘤中，良性的比较常见，恶性肿瘤不常见。此外，间叶组织有不少瘤样病变，形成临床可见的“肿块”，但并非真性肿瘤。有些瘤样病变可拟似肉瘤，容易造成诊断困难。
(一)间叶组织良性肿瘤
1.脂肪瘤
主要发生于成人，是最常见的良性软组织肿瘤。脂肪瘤好发于背、肩、颈及四肢近端皮下组织。外观常为分叶状，有被膜，质地柔软，切面呈黄色，似脂肪组织。直径通常为数厘米，亦有大至数十厘米者。一般无明显症状，手术易切除。
2.血管瘤
常见，可发生在许多部位。无被膜，界限不清。在皮肤或黏膜可呈突起的鲜红肿块，或呈暗红或紫红色斑。内脏血管瘤多呈结节状。发生于肢体软组织的弥漫性海绵状血管瘤可引起肢体增大。血管瘤较常见于儿童，可为先天性，可随身体的发育而长大，成年后一般停止发展，甚至可以自然消退。
3.淋巴管瘤
由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。淋巴管可呈囊性扩张并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊状水瘤，多见于小儿。
4.软骨瘤
自骨膜发生者称骨膜软骨瘤。发生于手足短骨和四肢长骨骨干髓腔内者，称为内生性软骨瘤，使骨膨胀，外有薄骨壳。切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化或囊性变。
(二)间叶组织恶性肿瘤
恶性间叶组织肿瘤统称肉瘤，较癌少见。肉瘤体积常较大，切面多呈鱼肉状。镜下，肉瘤细胞大多不成巢，弥漫生长，与间质分界不清。间质的结缔组织一般较少，但血管常较丰富，故肉瘤多先由血道转移。
1.脂肪肉瘤
是成人多见的肉瘤之一，常发生于软组织深部、腹膜后等部位，较少从皮下脂肪层发生，与脂肪瘤的分布相反。多见于成人，极少见于青少年
2.横纹肌肉瘤
在儿童比较常见，主要发生于10岁以下儿童和婴幼儿，少见于成人。好发于头颈部、泌尿生殖道等，偶见于四肢。恶性程度高，生长迅速，易早期发生血道转移，预后差。
3.平滑肌肉瘤
见于子宫、软组织、腹膜后、肠系膜、大网膜及皮肤等处。软组织平滑肌肉瘤患者多为中老年人。肿瘤细胞凝固性坏死和核分裂象的多少对平滑肌肉瘤的诊断及其恶性程度的判断很重要。
4.血管肉瘤
可发生于皮肤 、乳腺、肝、脾、骨等器官和软组织。皮肤血管肉瘤较多见，尤其是头面部皮肤。肿瘤多隆起于皮肤表面，呈丘疹或结节状，暗红或灰白色，易坏死出血。有扩张的血管时，切面可呈海绵状。
5.纤维肉瘤
好发于四肢皮下组织，呈浸润性生长，切面灰白色、鱼肉状，常伴有出血、坏死；发生在婴儿和幼儿的婴儿型纤维肉瘤，较成人纤维肉瘤的预后好。
6.骨肉瘤
为最常见的骨恶性肿瘤。多见于青少年。好发于四肢长骨干骺端，尤其是股骨下端和胫骨上端。切面灰白色、鱼肉状，出血坏死常见；肿瘤破坏骨皮质，掀起其表面的骨外膜。肿瘤上下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，是由骨外膜产生的新生骨；由于骨膜被掀起，在骨外膜和骨皮质之间，可形成与骨表面垂直的放射状反应性新生骨小梁。骨肉瘤恶性度很高，生长迅速，发现时常已有血行转移。
7.软骨肉瘤
发病年龄多在40~70岁，多见于盆骨。肉眼观，肿瘤位于骨髓腔内，呈灰白色、半透明的分叶状肿块。软骨肉瘤一般比骨肉瘤生长慢，转移也较晚。
三、神经外胚叶肿瘤
胚胎早期的外胚叶有一部分发育为神经系统，称为神经外胚叶，包括神经管和神经嵴。神经管发育成脑、脊髓、视网膜上皮等；由神经嵴产生神经节、施万细胞、黑色素细胞、肾上腺髓质嗜铬细胞等。
中枢神经系统原发性肿瘤约40%为胶质瘤。小儿的恶性肿瘤中，颅内恶性肿瘤的发病率仅次于白血病。周围神经系统较常见的肿瘤是神经鞘瘤和神经纤维瘤。
《病理学》- 5.癌前疾病、异型增生和原位癌
某些疾病(或病变)虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加。这些疾病或病变称为癌前疾病或癌前病变。
一、癌前疾病(或病变)
癌前疾病(或病变)可以是获得性的或者遗传性的。遗传性肿瘤综合征患者具有一些染色体和基因异常，使得他们患某些肿瘤的机会增加。获得性癌前疾病(或病变)则可能与某些生活习惯、感染或一些慢性炎性疾病有关。
1.大肠腺瘤
常见，可单发或多发，有绒毛状腺瘤、管状腺瘤等类型。绒毛状腺瘤发生癌变的机会更大。
2.乳腺导管上皮非典型增生
常见于40岁左右的妇女。其发展为浸润性乳腺癌的相对危险度为普通女性的4~5倍。
3.慢性胃炎与肠上皮化生
胃的肠上皮化生与胃癌的发生有一定关系。慢性幽门螺杆菌性胃炎与胃的黏膜相关淋巴组织发生的B细胞淋巴瘤及胃腺癌有关。
4.溃疡性结肠炎
是一种炎性肠病。在反复发生溃疡和黏膜增生的基础上可发生结肠腺癌。
5.皮肤慢性溃疡
由于长期慢性刺激，鳞状上皮增生和非典型增生，可进一步发展为癌。
6.黏膜白斑
常发生在口腔、外阴等处。鳞状上皮过度增生、过度角化，可出现异型性。大体观呈白色斑块。长期不愈有可能转变为鳞状细胞癌。
二、异型增生
过去的文献常使用非典型增生这一术语来描述细胞增生并出现异型性，多用于上皮的病变。由于非典型增生既可见于肿瘤性病变，也可见于修复、炎症等情况。近年来，学术界倾向使用异型增生这一术语来描述与肿瘤形成相关的非典型增生。异型增生上皮具有细胞和结构异型性，但其并非总是进展为癌。当致病因素去除时，某些未累及上皮全层的异型增生可能会逆转消退。
三、原位癌
原位癌一词通常用于上皮的病变，指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润，有时也称为上皮内癌。如能及时发现和治疗原位癌，可防止其发展为浸润性癌。目前，较多使用上皮内瘤变这一术语来描述上皮的异型增生、原位癌。
《病理学》- 6.肿瘤发生的分子基础
一、细胞生长与增殖的调控
(一)细胞生长与增殖的信号转导过程
正常细胞的生长与增殖通常依赖于生长因子等外源性信号。这些信号与相应受体结合，引发细胞内特定分子有序的相互作用，最终产生特定的效应。外源性信号和这些有序的相互作用的分子，构成特定的信号通路。生长因子可通过这样的细胞信号转导过程，导致一些转录因子的激活。这些转录因子促进特定基因的转录，包括调节细胞周期的基因。
(二)细胞周期的调控
细胞周期的进行依靠细胞周期蛋白和细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)复合物的推动。周期蛋白的量呈细胞周期依赖性升降，在细胞周期的不同时期出现不同类型的周期蛋白。CDK与相应的周期蛋白形成复合物并活化，然后使一些蛋白磷酸化。
二、肿瘤发生与发展的分子机制
数十年来的大量研究表明，肿瘤发生具有复杂的分子基础，涉及原癌基因、肿瘤抑制基因、代谢重编程、抵抗凋亡、细胞永生化、血管生成、浸润和转移能力获得、免疫逃避、基因组不稳定性、肿瘤微环境、表观遗传调控和非编码RNA功能异常等。环境致瘤因素和遗传因素通过上述途径改变细胞的生物学特性，导致肿瘤形成。
(一)癌基因活化
癌基因是在研究肿瘤病毒致瘤机制的过程中认识到的。一些反转录病毒能引起动物肿瘤，在研究这些病毒与肿瘤的关系过程中发现，反转录病毒基因组中含有某些RNA序列，为病毒致瘤或者导致细胞恶性转化所必需，称为病毒癌基因。
后来，在正常细胞基因组中发现与病毒癌基因十分相似的DNA序列，称为原癌基因。这些基因正常时并不导致肿瘤，它们编码的产物是对促进细胞生长增殖十分重要的蛋白质，如生长因子、生长因子受体、信号转导蛋白和转录因子等。
当原癌基因发生某些异常时，能使细胞发生恶性转化；这时，这些基因称为细胞癌基因。其编码的肿瘤蛋白/癌蛋白可持续刺激细胞自主生长。原癌基因转变为细胞癌基因的过程，称为原癌基因的激活。
(二)肿瘤抑制基因功能丧失
肿瘤抑制基因本身也是在细胞生长与增殖的调控中起重要作用的基因。这些基因的产物限制细胞生长。肿瘤抑制基因的两个等位基因都发生突变或丢失的时候，其功能丧失，可导致细胞发生转化。近年研究还显示，一些肿瘤抑制基因的功能障碍，不是因为基因结构的改变，而是由于基因的启动子过甲基化导致其表达障碍。
(三)代谢重编程
在氧供充分的情况下，肿瘤细胞仍然保持高水平的葡萄糖摄取，通过糖酵解途径生成乳酸，这种异常的代谢模式即有氧糖酵解。有氧糖酵解过程中产生的中间代谢产物是肿瘤细胞构建细胞结构、参与细胞合成代谢的重要物质。肿瘤细胞通过调整包括糖代谢在内的整个细胞代谢网络，改变营养物质在不同代谢途径中的流向和流量，精妙地平衡能量供应与生物大分子合成，促进细胞快速增殖。证据显示，肿瘤细胞代谢网络的重编程与癌基因激活多个信号通路、抑癌基因失活相关。
(四)凋亡调节基因功能紊乱
肿瘤生长取决于细胞增殖与细胞死亡的比例。除了原癌基因和肿瘤抑制基因的作用，调节细胞凋亡的基因在肿瘤发生上也起着重要作用。细胞调亡受复杂的分子机制调控，通过促凋亡分子和抗凋亡分子之间复杂的相互作用实现。凋亡调节基因功能紊乱、凋亡途径发生障碍可导致凋亡抵抗，促进肿瘤形成
(五)无限增殖能力/细胞永生化
染色体末端存在称为端粒的DNA重复序列，其长度随细胞的每一次复制逐渐缩短。细胞复制一定次数后，短缩的端粒导致染色体功能丧失，细胞死亡。生殖细胞具有端粒酶活性，可使缩短的端粒长度恢复；但大多数体细胞没有端粒酶活性，只能复制大约50次。许多恶性肿瘤细胞都含有端粒酶活性，使其端粒不会缩短，细胞无限增殖。
(六)持续的血管生成
肿瘤诱导新生血管生成对于肿瘤的持续生长具有重要影响。肿瘤细胞和间质细胞产生释放的血管生成因子和抗血管生成因子共同调控肿瘤的血管生成。血管生成因子增多和/或抗血管生成因子缺失导致的失衡促进新生血管生长。抗肿瘤血管生成是现代肿瘤治疗的重要途径。
(七)浸润和转移能力的获得
以癌为例，肿瘤浸润和转移可以大致归纳为以下步骤。
①癌细胞彼此分离。正常上皮细胞表面有各种细胞黏附分子，它们之间的相互作用，有助于使细胞黏附在一起，阻止细胞移动。癌细胞表面黏附分子减少，使细胞彼此分离。
②癌细胞与基底膜的黏着增加。正常上皮细胞与基底膜的附着是通过上皮细胞基底面的一些分子介导的，如层粘连蛋白(LN)受体。癌细胞表达更多的LN受体，并分布于癌细胞的整个表面，使癌细胞与基底膜的黏着增加。
③细胞外基质的降解。癌细胞分泌或诱导间质细胞产生蛋白酶，溶解细胞外基质成分，使基底膜局部形成缺损，有助于癌细胞通过。
④癌细胞迁移。癌细胞通过基底膜缺损处移出。癌细胞穿过基底膜后，进一步溶解间质结缔组织，在间质中移动。到达血管壁时，又以类似的方式穿过血管的基底膜进入血管。
进入血管内的恶性肿瘤细胞，并非都能够迁徙至其他器官形成转移灶。单个肿瘤细胞大多数为自然杀伤细胞消灭。但是，和血小板凝集成团的肿瘤细胞，形成不易消灭的肿瘤细胞栓，可与血管内皮细胞黏附，然后穿过血管内皮和基底膜，形成新的转移灶。
肿瘤血道转移的部位和器官分布受原发肿瘤部位和血液循环途径的影响。但是，某些肿瘤表现出对某些器官的亲和性。例如，肺癌易转移到肾上腺和脑
(八)免疫监视的逃避
肿瘤抗原可分为肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原。肿瘤特异性抗原是肿瘤细胞独有的抗原，不存在于正常细胞。肿瘤相关抗原既存在于肿瘤细胞也存在于某些正常细胞。其在正常细胞可微量合成，而在肿瘤细胞增殖时高度表达。肿瘤相关抗原有助于相关肿瘤的诊断和病情监测，甚至成为肿瘤分子治疗的靶点，或用于开发肿瘤预防性疫苗。
机体的抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫，其效应细胞有细胞毒性T细胞(CTL)、自然杀伤细胞和巨噬细胞等。肿瘤细胞可通过减少肿瘤抗原表达等方式，逃脱免疫监视；通过诱导免疫细胞的死亡，破坏机体的免疫系统。
(九)基因组不稳定性
许多因素可以引起DNA损伤。除了外源因素，DNA还可以因为复制过程中出现的错误以及碱基的自发改变而出现异常。DNA的轻微损害可通过DNA修复机制予以修复，这对维持基因组稳定性很重要。DNA修复机制有异常时，这些DNA损伤保留下来，并可能在肿瘤发生中起作用。遗传性DNA修复基因异常者，如着色性干皮病患者，不能修复紫外线导致的DNA损伤，其皮肤癌的发生率极高，且发病年龄轻。
(十)肿瘤微环境
肿瘤可诱发机体产生慢性炎症反应。炎症细胞与肿瘤间质中的成纤维细胞、内皮细胞和细胞外基质等共同构成肿瘤微环境。肿瘤微环境具有的促瘤效应包括：释放各种生长因子；释放蛋白酶降解黏附分子，去除生长屏障；促血管生成；通过上皮间质转化等机制促进浸润和转移；形成免疫抑制微环境，躲避免疫摧毁。
(十一)表观遗传调控与肿瘤
除了经典的DNA碱基序列改变所致的遗传变化，还有一些遗传变化不是由于DNA碱基序列改变引起的，称为表观遗传学改变，包括DNA甲基化、组蛋白修饰等。
DNA甲基化是调控基因表达的重要机制。肿瘤中常发生一些关键基因启动子区CpG岛甲基化异常，包括肿瘤抑制基因的过甲基化和癌基因的低甲基化。前者导致肿瘤抑制基因表达下降，后者导致癌基因过表达。基因组中非编码区域有富含CpG的重复序列，正常时处于高甲基化状态，对维持染色体稳定性很重要；肿瘤中这些区域出现低甲基化，DNA分子稳定性降低，易于发生重组，导致缺失、转位等改变，也与肿瘤发生发展密切相关。
组蛋白维护染色质结构，参与基因表达调控。组蛋白的甲基化、乙酰基化等共价修饰，是影响DNA复制、转录以及DNA损伤修复的重要因素。组蛋白修饰的异常，也是肿瘤发生的重要环节。
近年来发现，真核细胞内具有许多非编码RNA，其功能并不是编码蛋白质，而是调节编码蛋白质的mRNA或调控基因的转录，例如微小RNA介导的转录后基因沉默可抑制特定的靶mRNA的翻译。微小RNA表达异常，导致癌基因的过表达，或肿瘤抑制基因表达降低。
(十二)肿瘤发生是一个多步骤的过程
细胞的完全恶性转化，一般需要多个基因的改变，如数个癌基因的激活，或肿瘤抑制基因的失活等。一个细胞要积累这些基因改变，一般需要较长的时间。这是癌症在年龄较大的人群中发生率较高的一个原因。
《病理学》- 7.环境致瘤因素
一、化学物质
多数化学致癌物需在体内(主要是在肝脏)代谢活化后才致癌，称为间接致癌物。少数化学致癌物不需在体内进行代谢转化即可致癌，称为直接致癌物。化学致癌物多数是致突变剂，具有亲电子基团，能与大分子(如DNA)的亲核基团共价结合，导致其结构改变。化学致癌物起启动作用，引起癌症发生过程中的始发变化。
(一)间接化学致癌物
1.多环芳烃
存在于石油、煤焦油中。近几十年来肺癌的发生率日益增加，与吸烟和大气污染有密切关系。此外，烟熏和烧烤的鱼、肉等食品中也含有多环芳烃，这可能和某些地区胃癌的发病率较高有一定关系。
2.致癌的芳香胺类
与印染厂工人和橡胶工人的膀胱癌发生率较高有关。
3.亚硝胺类物质
肉类食品的保存剂与着色剂可含有亚硝酸盐。亚硝酸盐也可由细菌分解硝酸盐产生。
4.真菌毒素
黄曲霉菌广泛存在于霉变食品中。霉变的花生、玉米及谷类含量最多。
(二)直接化学致癌物
直接化学致癌物较少，主要是烷化剂和酰化剂。
二、物理致癌因素
紫外线可引起皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌和恶性黑色素瘤。紫外线可使DNA中相邻的两个嘧啶形成二聚体，造成DNA分子复制错误。电离辐射(包括X射线、γ射线等)可引起癌症。辐射能使染色体发生断裂、转位和点突变，导致癌基因激活或者肿瘤抑制基因灭活。
三、生物致癌因素
生物致癌因素主要是病毒。导致肿瘤形成的病毒称为肿瘤病毒，分为DNA肿瘤病毒和RNA肿瘤病毒两大类。
(一) DNA肿瘤病毒
DNA肿瘤病毒感染细胞后，若病毒基因组整合到宿主DNA中，它们的一些基因产物可以导致细胞转化。与人类肿瘤发生密切相关的DNA病毒主要有人乳头瘤病毒、乙型肝炎病毒等。
(二) RNA肿瘤病毒
RNA肿瘤病毒是反转录病毒，可分为急性转化病毒和慢性转化病毒。急性转化病毒含有病毒癌基因。病毒感染细胞后，以病毒RNA为模板在反转录酶催化下合成DNA，然后整合到宿主DNA中并表达，导致细胞转化。慢性转化病毒本身不含癌基因，但是有很强的促进基因转录的启动子或增强子。反转录后插入宿主细胞DNA的原癌基因附近，引起原癌基因激活和过度表达，使宿主细胞转化。
(三)细菌
幽门螺杆菌为革兰阴性杆菌，是慢性胃炎和胃溃疡的重要病原因素。幽门螺杆菌感染与胃的黏膜相关淋巴组织(MALT)发生的MALT淋巴瘤密切相关。幽门螺杆菌胃炎与一些胃腺癌的发生也有关系。
四、肿瘤与遗传
遗传因素对散发性肿瘤的作用是使患者对某些肿瘤具有易感性。遗传性或家族性肿瘤综合征患者具有特定的染色体和基因异常，使他们比一般人群患某些肿瘤的机会显著增加。
临床执医 病理学 004 肿瘤