临床执医-病理学-008淋巴造血系统疾病

病理变化: 主要发生部位在颈部和锁骨上淋巴结,其次为纵隔,腹膜后等处淋巴结。 淋巴结结构破坏,可见霍奇金肿瘤细胞。 ①R-S细胞:具有诊断意义,最具代表性。 ..

八、淋巴造血系统疾病

• 《病理学》- 1.淋巴结的良性病变
  • 概述
    • 淋巴造血系统包括髓样组织和淋巴样组织两个部分。髓样组织主要由骨髓和血液中的各种血细胞成分构成，包括红细胞、白细胞以及血小板等。淋巴样组织包括胸腺、脾脏、淋巴结和在人体广泛分布的淋巴组织，如扁桃体、肠道淋巴组织等。
    • 淋巴结是外周淋巴器官，在人体颈部、腋窝和腹股沟等处浅表部位及纵隔、腹膜后等深部组织均有相对集中的淋巴结组群存在。淋巴结作为人体重要的免疫器官和防御屏障，常受到各种刺激，多种因素都可成为抗原或致敏原刺激淋巴结内的淋巴细胞、组织细胞和树突状细胞的增生，导致淋巴结肿大。根据病因、组织病理学改变及临床表现，可将淋巴结的良性病变分为三类。一是反应性淋巴结炎；二是特异性淋巴结炎；三是原因不明的淋巴增生性疾病。
  • 一、反应性淋巴结炎
    • 反应性淋巴结炎是淋巴结最常见的良性病变，微生物感染或炎症刺激可导致白细胞增多和淋巴结肿大。引起淋巴结炎的原因多种多样，但其病理变化基本相似，缺乏特异性，故称为非特异性淋巴结炎，又可分为急性和慢性非特异性淋巴结炎。
    • (一)急性非特异性淋巴结炎
      • 常见于局部感染的引流淋巴结，病原体可由发生感染的部位引流入引流区淋巴结。发炎的淋巴结肿胀，灰红色。镜下，可见淋巴滤泡增生，生发中心扩大。如果是化脓菌感染，滤泡生发中心可能会发生坏死，形成脓肿；而感染不严重时，可见中性粒细胞在滤泡周围或淋巴窦内浸润。由于炎细胞浸润和水肿，病变淋巴结肿大。淋巴结被膜受到牵拉，产生局部疼痛和触痛。当有脓肿形成时，则有波动感。其被覆的皮肤发红，有时可穿破皮肤而形成窦道。
    • (二)慢性非特异性淋巴结炎
      • 慢性非特异性淋巴结炎常引起淋巴结反应性增生。淋巴结的慢性炎症反应患者无明显感觉，临床做淋巴结活检的目的是为了排除淋巴结的肿瘤疾病或特殊感染。
  • 二、特异性淋巴结炎
  • (一)淋巴结真菌感染
    • 淋巴结的真菌感染不多见，通常是作为机体全身感染的一部分而存在的，真菌是条件致病菌，常见于免疫力低下的人群。临床上患者常表现为局部或全身淋巴结不同程度的肿大，一般是先感染皮肤黏膜和器官，而后继发于局部淋巴结。
  • (二)猫抓病
    • 猫抓病是由汉赛巴通体属立克次体感染引起的自限性淋巴结炎。患者被猫抓伤或咬破皮肤后1~2周出现淋巴结肿大，皮损部位可出现红斑状丘疹、脓疱或痂皮。皮肤感染局部的引流区淋巴结肿大，多数位于腋下和颈部。病理变化是由组织细胞演变的上皮样细胞形成肉芽肿，肉芽肿中央可见中性粒细胞浸润，形成化脓性肉芽肿，有较多B淋巴细胞浸润。大多数患者淋巴结肿大在2 ~4个月后自行消退。
  • (三)传染性单核细胞增多症
    • 传染性单核细胞增多症由嗜B淋巴细胞的EB病毒感染引起，病变可累及血液、淋巴结、脾脏、肝脏和中枢神经系统。周围血象的白细胞计数增高，淋巴细胞占比升高，其中可见到CD8+的异型T淋巴细胞。
    • 患者出现淋巴结肿大，尤其是颈后、腋下和腹股沟淋巴结，组织学上可见增生活跃的淋巴细胞主要分布在副皮质区，滤泡增大。此病容易被误诊为恶性淋巴瘤，需参考病史或做特殊检查以排除淋巴瘤的可能。大多数病例出现脾大，脾脏的组织学改变与淋巴结类似，偶可出现脾脏自发破裂。
    • 传染性单核细胞增多症好发于青少年，典型的临床表现为不规则发热、咽炎、淋巴结和肝脾大等症状，是一种自限性的淋巴组织增生性疾病，病程持续4~6周，多数预后较好。如果体内T淋巴细胞的功能和抗EB病毒抗体的形成占优势，受病毒感染的B淋巴细胞及其病毒本身将会被消灭清除；相反，若T细胞的免疫监视功能存在缺陷，则有可能转变为慢性持续性感染，引起EB病毒感染的B细胞无限增殖而转变为恶性淋巴瘤。
  • (四)组织细胞性坏死性淋巴结炎
    • 组织细胞性坏死性淋巴结炎，多见于年轻女性，具体病因不明。患者颈部淋巴结轻度肿大、有轻微疼痛，常出现持续发热。组织学表现为淋巴结被膜下和副皮质区不规则的片状或灶性坏死，可见明显的核碎片，中性粒细胞稀少或缺如；在坏死灶及周边可有形态多样的巨噬细胞和前体浆细胞样树突细胞活跃增生，常见吞噬核碎片的现象。这种形态学表现很容易被误诊为淋巴瘤。而在病变周围区域淋巴结的结构和细胞形态基本正常。该疾病是自限性的，多数患者在2~3个月内自愈，再次复发者少见。
• 《病理学》- 2.非霍奇金淋巴瘤
  • 概述
    • 非霍奇金淋巴瘤(NHL)占所有淋巴瘤的80%~90%，其中2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外器官或组织，如消化道、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺和中枢神经系统等部位。淋巴结和结外淋巴组织的NHL都有向其他淋巴结或全身其他器官组织扩散的倾向。
    • 在WH0分类中，根据肿瘤细胞的起源和属性，非霍奇金淋巴瘤(NHL)分为三大类：前体淋巴细胞肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟T细胞和NK细胞肿瘤。
  • 一、前体B细胞和T细胞肿瘤
    • 前体淋巴细胞肿瘤，即急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(ALL)，是不成熟的前体淋巴细胞来源的一类高度侵袭性肿瘤，包括B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(B-ALL)、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(T-ALL)两种类型，两者的细胞形态和临床预后相似。B-ALL患者多为儿童，常表现为白血病，一般有广泛的骨髓累及和外周血白细胞数量增加。T-ALL多见于青少年，表现为局部包块，常累及胸腺。
    • 其病理变化，淋巴结的正常结构完全破坏，被肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞可浸润被膜和结外组织。B和T淋巴母细胞在形态学上不易区分，必须借助于免疫表型检测。
    • 多数患者的年龄在15岁以下，常在数日或数周内发病，病情进展迅速。患者可有贫血粒细胞和血小板减少、出血和继发感染等，常有淋巴结肿大和脾大。B-ALL患者主要累及淋巴结。50%~70%的T-ALL患者有纵隔(胸腺)肿块，因而有时可致纵隔内的大血管或气道受压，但也常有白血病征象。ALL对治疗反应很敏感，用强力化疗，95%患者可获完全缓解。遗传学异常可影响ALL患者的预后。
  • 二、成熟B细胞肿瘤
    • 约85%的NHL是成熟B细胞肿瘤，最常见的两种类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤。成熟的B细胞肿瘤是B淋巴细胞在其分化的不同阶段发生的克隆性肿瘤，其肿瘤细胞形态和免疫表型类似于不同分化阶段的正常B细胞，根据它们假定的细胞起源将其分为若干类型。
    • 1.滤泡性淋巴瘤(FL)
      • 是滤泡中心B细胞发生的淋巴瘤。欧、美国家常见，占所有NHL的29%；发病率在我国及其他亚洲国家较低，占NHL的5%~10%。
      • FL肿瘤细胞常呈明显的滤泡样生长方式，滤泡大小形状相似，界限不清楚。肿瘤性滤泡主要由中心细胞(CC)和中心母细胞(CB)以不同比例组成。中心细胞的体积小至中等大，核形不规则，核仁不明显；中心母细胞的体积较大，比正常淋巴细胞大2~3倍，核圆形或卵圆形，染色质呈块状近核膜分布，有1~3个近核膜的小核仁。
      • FL多见于中老年人。主要表现为局部或全身淋巴结无痛性肿大，以腹股沟淋巴结受累多见。常有脾大，部分患者发热和乏力等，约40%病例有骨髓受累。FL难以治愈，但在临床上表现为惰性过程，病情进展缓慢，预后较好，10年生存率超过50%。约30%的FL患者会转化或进展为弥漫性大B细胞淋巴瘤，预示治疗将很困难。特殊亚型：原位FL、原发胃肠道FL和儿童型FL预后很好。
    • 2.弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)
      • 为弥漫性增生的大B细胞恶性肿瘤，是一组异质性的侵袭性淋巴瘤，占所有NHL的30%~40%，是最常见的NHL类型。该肿瘤可原发于淋巴结或结外任何部位，如纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处；也可以是其他惰性淋巴瘤发展和转化而来。
      • 正常的淋巴结结构或结外组织被弥漫的肿瘤组织侵占取代。DLBCL的组织学形态变异大，基本组织学表现为形态相对单一、体积较大的异型淋巴细胞弥漫浸润，瘤细胞的直径为小淋巴细胞的3~5倍。细胞形态多样，类似中心母细胞免疫母细胞、间变大细胞或浆母细胞。核圆形或卵圆形，染色质块状，有单个或多个核仁。
      • 老年男性患者略多，平均年龄60岁，也可见于儿童和青年。常在短期内出现单个或多个淋巴结迅速长大，或结外部位出现迅速增大的肿块，病情进展迅速，可累及肝脾，但骨髓受累者少见。DLBCL属于侵袭性肿瘤，预后较差，若未及时诊断和治疗，患者会在短期内死亡。DLBCL对化疗敏感，采用加强联合化疗，60%~80%的患者可完全缓解，约50%的患者可达临床痊愈。抗B细胞CD20的单克隆抗体与化疗方案的联合使用，可显著改善DLBCL患者的预后，是临床上生物治疗成功的范例之一。
  • 三、成熟T细胞和NK细胞肿瘤
    • 由于NK细胞与T细胞密切相关，并且具有部分相同的免疫表型和功能特性，因此，这两类肿瘤放在一起介绍。
    • 1.外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型(PTCL-NOS)
      • 是胸腺后成熟T淋巴细胞来源的肿瘤。PTCL-NOS占NHL的7%~10%，占所有成熟T细胞淋巴瘤的30%。
      • PTCL-NOS的组织病理表现多样。淋巴结的结构有不同程度的破坏，肿瘤细胞在副皮质区浸润或呈弥漫浸润，有较多的高内皮血管及瘤细胞侵袭血管现象。背景中可见不等量的反应性细胞成分，如嗜酸性粒细胞浆细胞、巨噬细胞和上皮样组织细胞等。瘤细胞核形态极不规则，可见核扭曲或多分叶状，核染色质呈粗颗粒状，部分瘤细胞有明显核仁，核分裂象多见；细胞质可透明、淡染、嗜酸性或嗜碱性。
      • 老年男性患者相对多见。部分患者有自身免疫病史。临床表现多数患者有全身淋巴结肿大，同时或仅有结外病变，如皮肤、胃肠道、肺脏、肝脾和骨髓受累等。属于侵袭性淋巴瘤，对治疗反应差，复发常见，患者预后不良，5年生存率为20%~30%。少数病例伴有噬血细胞综合征(HPS)，患者预后极差，在6~12个月内死亡。
    • 2.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)
      • 是一种系统性的T细胞淋巴瘤，以淋巴结内多形性细胞浸润，伴有明显的高内皮小静脉和滤泡树突状细胞增生为特点。其肿瘤细胞起源于滤泡生发中心辅助性T淋巴细胞。占所有NHL的1%~2%。
      • 其病理变化，淋巴结的结构部分破坏，可见分支状的高内皮小静脉显著增生。早期常可见残存的滤泡。副皮质区明显扩大，可见多形性肿瘤细胞浸润灶，细胞中等大小，胞质淡染或透明，胞膜清楚，细胞异型性明显。瘤细胞常在滤泡旁或小静脉旁呈灶性分布，混杂有数量不等的反应性小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞。
      • AITL发生在中年和老年人，患者表现为发热、皮疹和全身淋巴结肿大，并常累及脾、肝、皮肤和骨髓。临床过程为侵袭性，中位生存期少于3年，患者通常有感染性并发症而难以采用较强的化疗方案。
    • 3.NK/T 细胞淋巴瘤该肿瘤
      • 之所以称为NK/T细胞淋巴瘤是因为多数病例似乎是真正的自然杀伤细胞(NK细胞)肿瘤，但一些病例常显示细胞毒性T细胞表型。肿瘤侵袭性强，病变局部组织坏死明显。约2/3的病例发生于中线面部，1/3发生于其他器官和组织，如皮肤、软组织、胃肠道和附睾等。该肿瘤在欧美国家极少见，而在中国和亚洲较多见，占所有NHL的5%~20% ，属EB病毒相关淋巴瘤。
      • 该肿瘤形态学表现为在凝固性坏死和混合炎细胞浸润的背景上，肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布。瘤细胞可浸润血管壁内而致血管腔狭窄、栓塞或坏死，可见大量的反应性炎细胞。
      • 发病的高峰年龄在40岁前后，男、女之比为4:1。NK/T细胞淋巴瘤几乎总是累及结外部位，鼻腔是最好发的典型发病部位，其次是口腔腭部及鼻咽、鼻窦,也可累及外鼻。主要症状有顽固性鼻塞鼻出血、分泌物增加和鼻面部肿胀等。病变局部黏膜形成溃疡、肉芽样新生物及骨质破坏，如鼻中隔或硬腭穿孔等。晚期可发生播散，累及多处结外器官或组织。放射治疗是临床I、II期患者首选的治疗方法，近期疗效较好，但易复发。配合化疗，可减少或延缓复发。预后与临床分期有关，临床I、II期患者的5年生存率为50% ~70%，III期和IV期患者的5年生存率为17%。骨髓受累提示预后不良。
• 《病理学》- 3.霍奇金淋巴瘤
  • 概述
    • 霍奇金淋巴瘤(HL)是一个独特的淋巴瘤类型，占所有淋巴瘤的10% ~20%。
    • HL有以下特点：
      • ①肿瘤原发于淋巴结，病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及远地向周围的淋巴结扩散；
      • ②显微镜下，HL的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞，称Reed-Stemberg细胞(R-Scell)，在病变组织中只有少数肿瘤性大细胞(R-S细胞)，瘤细胞仅占所有细胞成分的0.1%~10%；
      • ③病变组织中常有数量不等的、反应性的各种炎细胞存在；
      • ④在HL的后期，少数的病例(约5%)可出现骨髓累及；
      • ⑤现已证实98%以上病例的R-S细胞有Ig基因克隆性重排。
  • 一、病理变化
    • HL好发于颈部淋巴结，其次是腋下或腹股沟、纵隔和主动脉旁淋巴结。原发于结外淋巴组织的HL很罕见。首发症状是局部淋巴结的无痛性、进行性肿大。晚期可累及脾、肝和骨髓等器官。
    • 大体改变受累淋巴结肿大，相邻的肿大淋巴结彼此粘连融合，不活动。若发生在颈淋巴结时，可形成包绕颈部的巨大肿块。肿块常呈结节状，切面灰白色，呈鱼肉样。
    • HL的组织学特征是细胞类型的多样化，以多种炎细胞混合浸润为背景，可见数量不等、形态不一的肿瘤细胞散布其间。肿瘤细胞包括R-S细胞及其变异型细胞。典型的R-S细胞是一种直径15 ~45μm的瘤巨细胞。除了典型的R-S细胞外，具有上述形态特征的单核瘤巨细胞称为霍奇金细胞。
  • 二、组织学分型
    • 在WHO分类中，将HL分为两大类：经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NL-PHL)。NLPHL的瘤细胞为LP细胞，因特征性地表达成熟B细胞的免疫表型而单独列出，以区别于CHL。
    • 1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)
      • 该类型不常见，约占所有HL的5%。患者多为男性，年龄在30~50岁。病变淋巴结呈深染的模糊不清的大结节状构象，背景结构是由滤泡树突状细胞构成的球形大网，其中充满了大量的小B淋巴细胞和一些组织细胞，而嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞少见。典型R-S细胞难觅，肿瘤细胞是多分叶核的爆米花细胞，即LP细胞。瘤细胞表达B细胞标记，瘤细胞不见EB病毒感染。主要表现是颈部和腋下肿块，绝大多数患者预后极好，10年生存率高达80%。有3%~5%的病例可转化为弥漫大B细胞淋巴瘤。
    • 2.经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)
      • CHL有两个发病高峰年龄，分别在15~35岁和50岁以后，以前者多见。既往有传染性单核细胞增多症病史的患者，CHL的发病率增高2~3倍。根据病变组织中背景细胞成分与肿瘤细胞形态，CHL可分为四个亚型。这4种不同组织亚型的R-S细胞具有相同的免疫表型。随着现代放疗和化疗技术的进步，CHL各亚型的预后差别已不很明显了。
  • 三、临床分期和预后
    • 局部淋巴结无痛性肿大是HL的主要临床表现，也是患者就诊的主要原因。多数患者就诊时为临床I或II期，常无系统症状，临床IIII、IV期或MC和LD亚型者常有系统症状，如发热、夜汗和体重减轻等。
    • HL可扩散至脾脏、肝脏，最后是骨髓累及和淋巴结外病变。HL的临床分期对于估计患者的预后和治疗方案的选择上具有重要的指导意义。对局部病变者可采用放射治疗，临床I和II期患者的治愈率接近90%。即使是进展性HL，60%~75%的患者可获得5年的无病生存期，其中部分患者也可达到治愈。由于现代放疗技术的进步，配合高度有效的化疗，使得HL成为临床可治愈的疾病。
• 临床执医 病理学 008 淋巴造血系统疾病