导图社区 外科-颅内和椎管内血管性疾病
本篇主要介绍自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑底异常血管网症、颈动脉海绵窦瘘和出血性脑卒中的病因、临床表现、诊断标准及治疗方法。 可用于临床医学专业复习及相关科普了解
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颅内和椎管内血管性疾病
出血性脑卒中外科治疗
概述
脑内出血(ICH)是指发生在脑实质内的出血,占脑卒中的15%~30%
多发于50岁以上高血压动脉硬化病人,男多于女,通常在活动时发病
病理基础
粟粒状微动脉瘤破裂
好发于基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干
治疗
手术治疗
目的:清除血肿,解除脑症,降低病死率及致残率
适应症
年轻病人
血肿和脑水肿占位效应明显,由此引发肢体偏瘫、失语,精神混乱或躁动等症状;CT 扫描脑中线结构移位,有早期脑疝迹象
大脑半球的脑叶皮层(非深部)出血、非优势半球,血肿体积中等 (10~30ml)适于手术; 小脑出血 GCS ≤13分、血肿直径≥4cm应手术清除
出血后出现症状早期或恶化后4小时内手术较好效果
脑积水可行侧脑室﹣腹腔分流术
非手术治疗适应症
lll级,出血破入脑室及内侧型脑内血肿
神志清楚,无进行性恶化
年龄过大,全身情况极差
颈动脉海绵窦瘘(CCF)
病因
多因头部外伤引起,常合并颅底骨折;少数继发于硬脑膜动静脉畸形或海绵窦动脉瘤破裂
临床表现
颅内杂音、突眼、眼球搏动、眼球运动障碍、三叉神经受侵症状、视神经乳头水肿等
诊断
脑血管造影
介入栓塞治疗
脑底异常血管网症
脑底异常血管网症( moyamoya )又称烟雾病,因颈内动脉起始段狭窄或闭塞,脑底出现异常小血管团,在脑血管造影上形似烟雾而得名
原发烟雾病病因尚不清楚
继发性烟雾病也称为烟雾综合征,合并如下疾病:动脉粥样硬化,纤维肌发育不良,弹性假黄瘤,脑动脉炎和放射治疗后,钩端螺旋体脑动脉炎、变态反应性炎症等
脑缺血
儿童青少年多发,包括TIA、脑梗死,部分患者可有反复性神经功能障碍
脑出血
由于粟粒样动脉瘤破裂,引起 SAH、脑出血以及脑室内出血(脑室铸型)
头部 CT 和 MRI 扫描
可显见脑梗死、脑萎缩或脑(室)内出血铸型
CTA 和 MRA 可见烟雾状的脑底异常血管网征象
DSA
诊断金标准,可帮助明确用于血运重建术的血管及发现合并的动脉瘤
药物治疗
常用血小板抑制剂、抗凝药、钙通道拮抗剂、激素、甘露醇等
急性出血行血肿清除术
脑室铸型行脑室穿刺外引流术
颞浅动脉﹣大脑中动脉吻合术
颞肌(或颞浅动脉)贴敷术
病因治疗
针对继发性脑低异常血管网
颅内血管畸形
颅内动静脉畸形( AVM )
颅内动静脉畸形是由一支或几支发育异常的供血动脉、引流静脉形成的病理脑血管团
畸形血管团内可见脑组织,周围有脑组织萎缩或胶质增生
大部分AVM首发症状是出血,出血好发年龄20~40岁
头颅CT
出血急性期CT可以确定出血量、部位以及脑积水;增强可见异常团块
头颅MRI
表现为流空现象,显示畸形血管团与脑的解剖关系
CTA 和 MRA 可供筛查或 AVM 病人随访
了解畸形血管团大小、范围、供血动脉、引流静脉及血流速度,确诊必须项
脑电图
患侧可见慢波或棘波
手术切除(根治最佳方法)
伽玛刀:用于深部病变,术后残留小于3.0cm
介入下栓塞治疗
三者并用: 栓塞50%以上﹣手术切除﹣术后行伽玛刀
脊髓血管畸形
病变系先天性脊髓血管发育异常,内含增粗的供血动脉及扩张迁曲的引流静脉
按部位分为颈段、上胸段、下胸﹣腰﹣骶段
压迫脊髓或神经根出现病灶所在阶段肢体麻木和肌力下降
病灶血管破裂引起蛛网膜下腔出血或脊髓内血肿
其他症状有间歇性踱行、瘫痪、括约肌功能障碍
手术切除、介入下栓塞术等
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤系颅内动脉局限性异常扩大造成动脉壁的囊性膨出,好发于中老年人
病理特点
瘤体顶部最薄弱多为出血点
位置分类
颈内A系统
颈内动脉﹣后交通A瘤、前动脉﹣前交通A瘤、大脑中动脉A瘤
椎基底A系统
椎动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤
大小分类
直径<0.5cm为小型,0.6~1.5cm的动脉瘤为一般型,1.6~2.5cm属大型,>2.5cm为巨型动脉瘤
动脉瘤破裂出血
SAH症状体征,如剧烈头痛、呕吐、意识障碍,颈项强直等
病情发展:SAH--红细胞破坏--释放血管活性物质--血管痉挛(3-15天)--脑梗死
局灶性症状
动脉瘤压迫动眼神经,眼脸下垂,瞳孔散大,光反射消失,眼球活动受限
巨大动脉瘤因压迫部位不同,可出现不同症状
关于Hunt分级
一级
无症状,或有轻微头痛和颈强直
二级
中至重度头痛,颈强直,除脑神经麻痹无其他神经症状
三级
嗜睡或有轻度局灶性神经功能障碍
四级
昏迷、中至重度偏瘫,早期去脑强直和自主神经功能障碍
五级
深昏迷、去脑强直,濒危状态
头部CT
确定有无蛛网膜下腔出血,首选;CTA可为手术决策提供资料
头部MRI
MRI优于CT,可显示动脉瘤内的流空影,MRA和CTA常用于颅内动脉瘤筛查
确诊必查手段位置,提供动脉瘤的形态、内径、数目、供血及载瘤动脉等的情况
手术时机
Hunt 一、二级病人,早期手术
Hunt 三级以上,病情好转后再手术
手术方式
夹闭术、加固术、孤立术、栓塞术
待手术期治疗
卧床、镇静、抗纤溶
自发性蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是指各种原因引起的脑血管突然破裂,流至蛛网膜下腔的统称
70-80%属于外科范畴,可分为自发性和外伤性
颅内动脉瘤和脑脊髓血管畸形,约占70%
还有动脉硬化、烟雾病、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等
出血症状
突发剧烈头痛、恶心、呕吐等
以一过性意识障碍多见,严重者昏迷,甚至脑疝死亡,脑膜刺激征阳性
可反复出血,约1/3死于再出血
脑神经损害
同侧动眼神经麻痹(动脉瘤)
偏瘫
累及运动区皮质和传导束
视力视野障碍
玻璃体膜下出血
CT
CT 血管造影(CTA)是诊断动脉瘤和血管畸形的首选无创检查
MRI
磁共振 FLAIR 像是检查蛛网膜下腔出血最敏感的影像学检查
数字减影血管造影( DSA )
确诊病因最有效的方法,诊断金标准
腰椎穿刺
已确诊的SAH不需再做此项;在SAH伴有颅内压增高时可能诱发脑疝,慎做
一般治疗
出血急性期绝对卧床;可使用止血剂、止痛及镇静剂、甘露醇
动脉瘤夹闭术、栓塞术、动静脉畸形切除及栓塞术等
姑息性手术(血肿清除术、脑室穿刺术)