中医内科学-咳嗽

中医内科学肺系疾病咳嗽，知识速览，本图知识梳理清楚，非常实用快速帮助医学生预习 复习

咳嗽

• 定义
  • 咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一种肺系疾病，它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患
  • 有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上多表现为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称
  • 西医学中的急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、咳嗽变异型哮喘等以咳嗽为主要症状的疾病均属于本病范畴，可参照本节辩证论治
• 源流
  • 《黄帝内经》已经对咳嗽的病因、病机、症候分类和治疗列有专篇的论述
  • 张子和《儒门事亲》中补充了既往仅以寒邪为外感致病之因的不足
  • 张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感和内伤两大类，至今仍为临床所遵循
  • 明·王纶《明医杂著》提出咳嗽治法需分新久虚实
• 病因病机
  • 病因分为外感和内伤两大类---外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为脏腑功能失调，内邪干肺---引起肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽
  • 外感六淫 从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，郁闭肺气，肺失宣肃而致肺气上逆做声 饮食不节 嗜好辛温燥烈之品或过食肥甘厚味，或平素脾失健运，聚生痰浊，痰邪干肺，肺气上逆，乃生咳嗽 情志内伤 情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，失于条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺，发为咳嗽 肺脏自病 肺系疾病反复迁延不愈，伤阴耗气，肺主气司呼吸功能失常，以致肃降无权，肺气上逆
  • 病机-邪犯与肺，肺失宣肃，肺气上逆作咳 病位在肺，涉及肝脾肾等多个脏腑
• 诊断
  • 1咳而有声，或伴咳痰
  • 2由外感引发者，对起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。
  • 咳嗽按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。 急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽＞8周。肺部影像学、肺功能、诱导痰细胞学检查等有助于进一步明确本病的诊断。
• 鉴别诊断
  • 1肺痨
    • 因感染痨虫所致，以咳嗽、咯血潮热、盗汗以及身体逐渐消瘦为主症
    • 而咳嗽以发出咳声或伴有咳痰为主要临床表现，多不伴有咯血消瘦等
  • 2肺胀
    • 多见于老年人，有慢性肺系疾患病史，以咳嗽、咳痰、喘息气促、胸部膨满、憋闷如塞、面部晦暗为特征，或见唇舌紫绀，颜面四肢浮肿，症状反复发作，时轻时重，经久不愈。
    • 咳嗽则不同年龄均可罹患，症状以咳嗽咳痰为主，病程可长可短，但咳嗽日久可发展为肺胀。
• 辨证论治
  • 外感咳嗽
    • 风寒袭肺
      • 咳嗽声重，气急，咽痒，咳白稀痰，常伴有鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗；舌苔薄白，脉浮或浮紧。
      • 治法：疏风散寒，宣肺止咳 代表方：三拗汤和止嗽散
    • 风热犯肺
      • 咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或色黄，常伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身；舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑
      • 治法：疏风气。清肺，宣肺止咳 代表方：桑菊饮
    • 风燥伤肺
      • 干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带有血丝，咽喉干痛，口鼻干燥，初起伴有少许恶寒，身热头痛；舌尖红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或小数。
      • 治法：疏风清肺，润燥止咳 代表方：桑杏汤
  • 内伤咳嗽
    • 痰湿蕴肺
      • 咳嗽反复发作，咳声重浊，因痰而嗽，痰出则咳缓，痰多色白，粘腻或稠厚成块，每于晨起或食后咳痰甚多，胸闷脘痞，纳差乏力，大便时溏；舌苔白腻，脉濡滑。
      • 治法：燥湿化痰，理气止咳 代表方：二陈平胃散合三子养亲汤
    • 痰热郁肺
      • 咳嗽气粗，喉中可闻及痰声，痰多黄稠或黏厚，咳吐不爽，或有热腥味，或夹有血丝，胸胁胀满，咳时引痛，常伴有面赤，或有身热，口干欲饮；舌红，苔薄黄腻，脉滑数。
      • 治法：清热化痰，肃肺止咳 代表方：清金化痰汤
    • 肝火犯肺
      • 上气咳逆阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咳之难出，量少质黏，或痰如絮条，症状可随情绪波动而增减；舌红，苔薄黄少津，脉弦数。
      • 治法：清肺泻肝，化痰止咳 代表方：黄芩泻白散合黛蛤散
    • 肺阴亏虚
      • 干咳，咳声短促，痰少质黏色白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，常伴有日渐消瘦，神疲乏力；舌红少苔，脉细数。
      • 治法：养阴清热，润肺止咳 代表方：沙参麦冬汤
• 辩证要点
  • 1辨外感内伤
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  • 2辨痰的特征
  • 3辨咳嗽特征
    • 实证咳声高亢激扬，虚证低弱无力 实证病势急骤而病程短暂，虚证病势缓慢而病程较长 外感咳嗽为咳嗽时作，白昼明显，鼻塞声重，痰湿咳嗽或痰热咳嗽为咳嗽连声重浊，晨起时阵发性加剧，痰出咳减。肺燥阴虚者午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促。夜卧咳嗽较剧烈，持续不断，伴有气喘者，为久咳致喘者的虚寒症。
• 治法方药
  • 外感咳嗽，多为实证，治应以祛邪利肺为主，邪去正则安，因肺居高位，用药宜清扬，当因势利导以宣畅肺气，使药力直达病所。 外感咳嗽一般忌敛邪留寇，同时需要注意化痰顺气，痰清则气顺
  • 内伤咳嗽，多为邪实内虚，标实为主者，应祛邪止咳，但需要注意防治宣散过度，正气更伤，本虚为主者，需从调护正气着手，治应扶正补虚，兼顾主次。