生理学-血液循环

生理学-血液循环，包括心脏的泵血功能，心输出量与心脏泵血功能的储备，心功能评价，心脏的电生理学，体表心电图，血管生理，微循环，组织液，心血管活动的调节，器官循环内容点梳理。

血液循环

• 心脏的泵血功能
  • 心脏的泵血过程与机制
    • 心动周期
      • 心脏的一次收缩和舒张构成的一个机械活动周期
      • 心动周期与心率成反比
    • 心脏的泵血过程
      • 心室收缩期
        • 等容收缩期
          • 室内压急剧升高
          • 第一心音
            • 房室瓣突然关闭+心室射血产生的振动
            • 标志着心室收缩开始
        • 快速射血期
          • 主动脉血流量最大
          • 末期
            • 左心室压力达到最高
            • 主动脉压力达到最高
        • 减慢射血期
      • 心室舒张期
        • 等容舒张期
          • 室内压急剧下降
          • 末期
            • 左心室容积最小
          • 第二心音
            • 主、肺动脉瓣关闭
            • 标志着心室舒张开始
        • 快速充盈期
          • 末期
            • 第三心音
              • 儿童、青年偶尔有
        • 减慢充盈期
        • 晚期
          • 第四心音
            • 正常时听不到
      • 心室充血原因
        • 心室舒张（主）
        • 心房收缩（次）
      • 心房收缩期
        • 末期
          • 左心室容积达到最大
      • 心房舒张期
    • 心房的作用
      • 初级泵作用
      • 心动周期中心房内压的变化
• 心输出量与心脏泵血功能的储备
  • 每搏输出量
    • 一侧心室一次心搏的射血量
    • 射血分数
      • 搏出量占心室舒张末期容积的百分比
      • 测定是否心室功能减退，心室异常扩大
  • 每分输出量（心输出量）
    • 一侧心室每分钟心搏的射血量
      • 心输出量=心率*每搏输出量
    • 心指数
      • 单位体表面积平摊的心输出量
      • 比较不同个体的心功能
    • 影响因素
      • 心室收缩的前负荷
        • 心室收缩前所受的负荷
          • 心室舒张末期容积（压力）
        • 影响因素
          • 静脉回心血量
            • 心室充盈时间
            • 静脉回流速度
            • 心室舒张功能
            • 心室顺应性
            • 心包腔内压力
          • 射血后心室内的剩余血量
        • 调节途径
          • 异长自身调节
            • 心功能曲线
            • 改变心肌初长度引起心肌收缩力改变
            • 对短期的微小变化进行调节
              • 体位改变、动脉压突然升高
      • 心室收缩的后负荷
        • 心室收缩时所受的负荷
          • 大动脉血压
        • 调节途径
          • 异长自身调节
          • 等长调节
            • 直接改变心肌收缩力
            • 适应持续、剧烈变化，属于神经、体液调节
              • 缺氧、酸中毒、心力衰竭
      • 心肌收缩能力
        • 等长调节
      • 心率
        • 每分钟的搏血次数
        • 越高，心输出量越高；过高>180，心室舒张期过短，心输出量下降
    • 心泵功能储备
      • 心输出量随机体代谢需要而增加的功能
      • 搏出量储备
        • 收缩期储备
          • 增加心肌收缩能力和射血分数
            • 前负荷
              • 心肌初长度、心室舒张末期容量
            • 后负荷
              • 动脉压
        • 舒张期储备
          • 增加心室舒张末期容量
      • 心率储备
        • 一定范围内加快心率，可使心输出量增加
  • 每搏功
    • 比较高血压
• 心功能评价
  • 从心室压力变化评价心功能
  • 从心室容积变化评价心功能
  • 从心室压力变化和容积变化评价心功能
• 心脏的电生理学
  • 心肌细胞的分类
    • 工作细胞
      • 心室肌细胞
        • 快反应细胞
        • 静息电位
          • K+外流
            • （主）内向整流钾通道Ik1
              • 非门控，受膜电位影响，膜越去极化对K+通透性越小
        • 动作电位
          • 0期：快速去极化期
            • （主）Na+内流
              • 快钠通道INa
                • 电压门控，快激活快失活
                • 河豚毒素
          • 1期：快速复极化期
            • 瞬时外向电流Ito（主要是K+外流）
              • 钾通道
                • 4-氨基吡啶
          • 2期：平台期
            • Ca2+内流
              • 慢钙通道ICa-L
                • Mn2+、维拉帕米
            • K+外流
              • 延迟整流钾通道Ik
                • 随时间逐渐加强
          • 3期：快速复极化末期
            • K+外流
              • （先）Ik
              • （后）Ik1
          • 4期：静息期
            • 钠泵
              • 哇巴因
            • Na+-Ca2+交换体
              • 吸3钠排1钙
          • 特点
            • （主）有平台期，心肌细胞特有；有超射
            • 0期去极化快
            • 静息电位大-90mv
            • 无自动去极化
    • 自律细胞
      • 浦肯野细胞
        • 快反应细胞
        • 0-3与心室肌细胞相同
        • 4期较窦房结较慢
          • 外向电流
            • Ik逐渐衰减
          • （主）内向电流
            • If
              • Na+内流
      • 窦房结细胞
        • 慢反应细胞
        • 0期：去极化
          • （主）Ca2+内流
            • ICa-L
        • 3期：复极化
          • K+外流
            • Ik
        • 4期：自动去极化
          • （主）外向电流
            • Ik逐渐衰减
          • 内向电流
            • Na+内流
              • 慢钠通道If
                • 随时间增强
            • Ca2+内流
              • 快钙通道ICa-T
                • 快激活快失活
                • Ni2+
        • 特点
          • （主）4期自动去极化
          • 无1、2期，无超射
          • 最大复极电位、阈电位绝对值较低
          • 0期去极化较小较慢
  • 生理特性
    • 电生理特性
      • 兴奋性
        • 接受刺激后，产生动作电位的能力
          • 窦房节（P细胞）＞房室节区＞房室束＞蒲肯野氏纤维
        • 周期性变化
          • 有效不应期ERP
            • 绝对不应期
            • 局部反应期
              • 强刺激只产生局部电位
          • 相对不应期
            • 阈上刺激可能产生兴奋
          • 超常期
            • 阈下刺激可能产生兴奋
        • 周期性变化与收缩活动的关系
          • 正常收缩
          • 期前收缩
            • 有效不应期后外来刺激产生的提前兴奋和收缩
          • 代偿间歇
            • 期前兴奋带来的有效不应期导致下次冲动失效，产生较长的心室舒张期
        • 生理意义
          • 心肌细胞的ERP很长，导致其不产生强直收缩
          • 房室延搁
            • 保证心室收缩在心房收缩之后
        • 影响因素
          • 静息电位
            • 与阈刺激越近，兴奋性越高
          • 阈电位
            • 与静息电位越近，兴奋性越高
          • 0期的离子通道
            • 快钠通道
              • 静息电位：备用——>阈电位：快激活快失活——>回到静息电位后需要时间复活
            • 慢钙通道
      • 自律性
        • 无外来刺激，自动产生节律性兴奋的特性
        • 正常起搏点
          • 窦房结
            • 自律性最高
            • 控制潜在起搏点，产生窦性节律
              • 机制
                • 抢先占领
                  • 窦房结兴奋在其它自律细胞自动去极化到阈电位前先到
                • 超速驱动
                  • 自律细胞受高频刺激，会抑制自身自律性，按外来频率发生兴奋
        • 潜在起搏点
          • 其它自律细胞
            • 正常时仅起兴奋传导作用
            • 正常起搏点异常/潜在起搏点异常增高
              • 产生异位起搏点
        • 衡量标准
          • 自动兴奋的频率（4期自动去极化速度）
        • 影响因素
          • 4期自动去极化速度
            • 最重要
          • 最大复极电位
          • 阈电位
      • 传导性
        • 方式
          • 细胞内
            • 局部电流
          • 细胞间
            • 闰盘（缝隙连接）
        • 途径
        • 速度
          • 房室交界
            • 最慢，0.02m/s
              • 产生房室延搁
          • 浦肯野纤维
            • 最快，4m/s
        • 影响因素
          • 结构
            • 细胞直径（横向面积）
              • 与电阻成反比
            • 缝隙连接
              • 低电阻
          • 生理
            • 0期去极化速度、幅度
            • 膜电位
            • 邻近未兴奋膜兴奋性
    • 机械特性
      • 收缩性
• 体表心电图
  • P波
    • 反映心房去极化过程
  • QRS波群
    • 心室去极化
  • T波
    • 心室复极化
  • U波
    • 浦肯野纤维网复极化
  • PR间期
    • 窦房结-心房-房室交界-房室束-心室的兴奋传导期
      • 传导速度
  • QT间期
    • 心室从去极化到完全复极化的时期
      • 心率
  • ST段
    • 心室各部分细胞均处于去极化状态的时期
• 血管生理
  • 动脉血压
    • 主动脉血压
    • 形成原因
      • 血液充盈
        • 前提条件
        • 平均充盈压
          • 心脏停止射血时循环系统中压力相同，即~
      • 心脏射血
        • 必要条件
      • 外周阻力
        • 小动脉、微动脉对血流的阻力
          • 越大，主动脉血液越难流入小、微动脉
      • 弹性贮器
    • 测量方法
      • 直接测量法
        • 有创，实验用
      • 间接测量法
        • 无创，临床用
        • 上臂与心脏水平，气囊压迫动脉血流至听不到搏动后，继续充气一段，随后缓慢放气，听到第一次声响时血压计读数为收缩压，听诊音消失时的读数为舒张压
    • 表示
      • 收缩压
        • 心室收缩期中期达到最高值时的血压
          • 主要反映每搏输出量
        • 100-120mmHg
      • 舒张压
        • 心室舒张期末期达到最低值时的血压
          • 主要反映外周阻力
        • 60-80mmHg
      • 脉压
        • 收缩压-舒张压
        • 30-40mmHg
      • 平均动脉压
        • 一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值
        • 约为舒张压+1/3脉压
          • 100mmHg
    • 特点
      • 个体差异
      • 年龄差异
      • 性别差异
        • 女性更年期前略低
      • 肢体差异
        • 左高右低
      • 日节律
        • 双峰双谷
    • 影响因素
  • 静脉血压
    • 中心静脉压
      • 右心房和胸腔内大静脉的血压
      • 取决于
        • 心脏射血能力
          • 反比
        • 静脉回心血量
          • 正比
      • 临床意义
        • 作指标
          • 控制补液速度与补液量
          • 判断心血管功能
    • 重力对静脉压的影响
      • 静水压
        • 血液重力作用于血管壁产生的压力
      • 跨壁压
        • 血液的管壁压与管外组织的管壁压之差
        • 是保持血管充盈扩张的必要条件
    • 静脉回心血量
      • 影响因素
        • 平均充盈压
          • 正比
        • 心肌收缩力
          • 正比
        • 肌肉泵
          • 运动时，下肢肌肉收缩挤压静脉，使血回流
        • 体位改变
          • 主要影响跨壁压，站立时体位低处容纳较多静脉血，回流减少
        • 呼吸泵
          • 胸腔扩大，负压增强，利于吸气同时胸腔内静脉与右心房扩张，静脉回流增加
• 微循环
  • 组成
    • 微动脉
      • 管壁有平滑肌，舒缩可作为闸门控制微循环血流量
    • 后微动脉
      • 微动脉的分支，向真毛细血管供血
    • 毛细血管前括约肌
    • 真毛细血管
      • 没有平滑肌，管壁通透性强，可进行物质交换
    • 通血毛细血管
      • 有平滑肌，随血流方向逐渐减少
    • 动-静脉吻合支
    • 微静脉
  • 血流通路
    • 迂回通路（营养通路）
      • 直捷通路
        • 动-静脉短路（非营养通路）
    • 路径
      • 微动脉-后微动脉-毛细血管前括约肌-真毛细血管-微静脉
        • 微动脉-后微动脉-通血毛细血管-微静脉
          • 微动脉-动-静脉吻合支-微静脉
    • 分布
      • 肠系膜、肝、肾
        • 骨骼肌
          • 指、趾、唇、鼻皮肤
    • 血流
      • 缓慢
        • 较快
          • 最快
    • 开闭
      • 真毛细血管数量多，由前括约肌控制交替开闭
        • 长期开放
          • 长期关闭；感染、中毒性休克时大量开放，导致暖休克
    • 功能
      • 物质交换
        • 维持静脉回心血量
          • 参与体温调节
  • 血流阻力
    • 影响血流速度，间接影响物质交换
    • 微动脉阻力
      • 血流阻力最大，血压降幅最大
      • 对控制微循环血流量起主要作用
    • 毛细血管血压
      • 毛细血管前、后阻力的比值
  • 血流量
    • 调节
      • 微动脉（主）
      • 后微动脉、毛细血管前括约肌
        • 由局部代谢产物浓度决定，控制血管运动，每分钟5-10次交替性舒缩，属于自身调节
• 组织液
  • 生成
    • 有效滤过压=外滤-内吸
      • 外滤
        • 毛细血管血压+组织液胶体渗透压
      • 内吸
        • 血浆胶体渗透压+组织液静水压
  • 影响因素
    • 毛细血管有效流体静压
      • 毛细血管血压-组织液静水压
      • 促进组织液生成的主要因素
    • 有效胶体渗透压
      • 血浆胶体渗透压-组织液胶体渗透压
      • 抑制组织液生成的主要因素
    • 毛细血管壁通透性
      • 感冒、发烧、过敏使通透性增加，血浆蛋白渗出，有效滤过压增大，水肿
    • 淋巴回流
      • 丝虫病、乳腺癌，淋巴管堵塞，组织液积聚，淋巴水肿
• 心血管活动的调节
  • 神经调节
    • 心血管神经支配
      • 心脏的神经支配
        • 心交感神经
          • 递质
            • 去甲肾上腺素
          • 心肌上受体
            • β1肾上腺素能受体（β1受体）
          • 作用机制
            • 去甲肾上腺素+β1受体→ G蛋白-AC-cAMP-PKA活化→cAMP升高→Ca2+内流增加—>正性变作用
          • 作用
            • 正性变时作用
              • 心率加快
            • 正性变力作用
              • 心肌收缩力增强
            • 正性变传导作用
              • 传导速度加快
        • 心迷走神经
          • 递质
            • 乙酰胆碱ACh
          • 受体
            • M型胆碱能受体（M受体）
          • 特点
            • 右侧纤维主要支配窦房结
            • 左侧纤维主要支配房室交界
          • 作用机制
            • 乙酰胆碱+M受体→ G蛋白-AC-cAMP-PKA→cAMP降低→Ca2+内流减少、K+外流增加—>负性变作用
          • 作用
            • 负性变时作用
            • 负性变力作用
            • 负性变传导作用
        • 问题1：心抑制神经有时也能引起心加速反应
          • 1、延髓疑核中有肾上腺素能神经元的轴突存在于迷走神经干中
          • 2、迷走神经干中混有心交感神经
          • 3、窦房结区有一些嗜铬细胞，乙酰胆碱可使该细胞释放儿茶酚胺
        • 问题2：心抑制神经和心兴奋神经同时刺激的反应
          • 相互拮抗，但心抑制神经占优势
          • 肾上腺素能神经末梢可能存在M受体，乙酰胆碱与M受体结合可使肾上腺素神经末梢释放的递质减少。属于突触前抑制作用，M受体位于该细胞的突触前膜上
      • 血管的神经支配
        • 交感缩血管神经纤维
          • 递质
            • 去甲肾上腺素
          • 平滑肌上受体
            • α受体（强结合，收缩）、β2受体（弱结合，舒张）
          • 作用
            • 节律性发生交感缩血管紧张，血管收缩加强，调节器官的血流阻力和血流量
          • 支配
            • 几乎所有血管，皮肤>骨骼肌，内脏>脑
            • 大多数接受其单一支配
        • 交感舒血管神经纤维
          • 递质
            • ACh
          • 受体
            • M型胆碱能受体
          • 作用
            • 情绪激动、防御反应时使骨骼肌血管舒张
          • 支配
            • 骨骼肌受交感缩、交感舒双重支配
        • 副交感舒血管神经纤维
          • 递质
            • ACh
          • 受体
            • M型胆碱能受体
          • 作用
            • 参与局部血管舒张
          • 支配
            • 少数器官受交感缩、副交感舒双重支配
    • 心血管反射
      • 压力感受性反射
        • 动脉压力感受器
          • 颈动脉窦、主动脉弓血管外膜的感觉神经末梢
          • 感受
            • 机械牵张刺激（动脉管壁扩张程度）
        • 传入途径
          • 颈动脉窦—>窦神经—>延髓
          • 主动脉弓—>迷走神经—>延髓
        • 效应
          • 心迷走紧张加强，心交感、交感缩血管紧张减弱
            • 心率减慢，心输出量减少，外周阻力减小，动脉血压下降
        • 特点
          • 在心率、心输出量、外周阻力等变化时，进行的快速调节，不起长期作用
        • 生理意义
          • 维持动脉血压相对稳定
      • 化学感受性反射
        • 化学感受器
          • 颈动脉体、主动脉体
          • 感受
            • 动脉血中的O2分压、CO2分压、H+浓度
        • 传入途径
          • 感受器—>窦神经、迷走神经—>延髓孤束核—>呼吸中枢
        • 效应
          • 呼吸加深加快
            • 心率、血压上升
        • 特点
          • 在缺氧、窒息、失血、酸中毒、血压过低等情况下起作用
        • 生理意义
          • 维持内环境相对稳定
      • 心血管反射
        • 心肺感受器
          • 心房、心室、肺循环大血管壁
          • 感受
            • 机械牵张刺激
            • 化学物质
              • 前列腺素、腺苷、缓激肽
        • 传入神经
          • 迷走神经
        • 效应
        • 特点
          • 调节循环血量、细胞外液量
  • 体液调节
    • 肾素-血管紧张素系统RAS
      • 血管紧张素II（AngII）
        • 生理作用
          • 缩血管
          • 促进交感神经末梢释放递质
          • 影响中枢神经系统
            • 交感缩血管中枢紧张加强
            • 促进神经垂体释放血管升压素ADH、缩宫素
            • 增强促肾上腺皮质激素释放激素CRH的作用
          • 促进醛固酮的合成与释放
    • 儿茶酚胺类
      • 肾上腺素E
      • 去甲肾上腺素NE
    • 血管升压素（VP）又称抗利尿激素（ADH）
      • 生理作用
        • 抗利尿
          • 作用于肾小管上V2受体
        • 升血压
          • 作用于血管平滑肌的V1受体，是最强的缩血管物质之一
        • 调节细胞外液量
    • 血管内皮生成的血管活性物质
      • 舒血管物质
        • NO
          • NO-GC-cGMP增加-PKG-Ca2+减少-血管舒张
          • 抑制血小板的黏附
          • 抑制平滑肌细胞增殖
        • 前列环素PGI2
          • 血管舒张
          • 抑制血小板黏附
        • 内皮超极化因子EDHF
          • 血管舒张
      • 缩血管物质
        • 内皮素ET
          • 血管收缩
    • 心血管活性多肽
      • 心房钠尿肽ANP
        • 生理作用
          • 利钠和利尿
            • 增加排Na排水
            • 抑制肾素、醛固酮、血管升压素的生成与释放
          • 心血管作用
            • 舒血管；减少心输出量；缓解心律失常
            • 对抗缩血管物质
          • 抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞增殖
  • 自身调节
    • 代谢性自身调节
      • 代谢产物-后微动脉、毛细血管前括约肌-微循环开闭
    • 肌源性自身调节
      • 血管平滑肌本身保持着一定的紧张性收缩，随着血管灌注压变化而调节
        • 肾血管表现明显
        • 皮肤血管无
  • 动脉血压的调节
    • 短期调节
      • 神经调节为主
    • 长期调节
      • 肾-体液控制系统
• 器官循环
  • 冠脉循环
    • 心脏自身的血液供应
    • 生理特点
      • 灌注压高，血流量大
      • 摄氧率高，耗氧量大
      • 血流量受心肌收缩的影响发生周期性变化
    • 冠脉血流量的调节
      • 心肌代谢水平的影响（主）
        • 代谢加强-代谢产物增加（腺苷）-冠脉舒张
      • 神经调节
        • 短时间内被心肌代谢调节掩盖
      • 体液调节
  • 肺循环
  • 脑循环