病理生理学-心功能不全

这是一篇关于病理生理学-心功能不全的思维导图，心脏泵血功能损伤-从代偿-失代偿的过程。

心功能不全

• 注
  • ↑
    • 增加/扩张/激活/促进
  • ↓
    • 减少/收缩/抑制
  • -
    • 不变/变化不大
• 概述
  • 心功能不全
    • 心脏泵血功能损伤-从代偿-失代偿的过程
  • 心衰
    • 致病因素-心室泵血/充盈功能↓-不满足组织代谢需要（失代偿）的病理生理过程
  • 充血性心衰
    • （慢性）心功能不全-由于钠水潴留-血容量↑-心腔↑、静脉淤血、组织水肿
• 病因
  • 心肌收缩力↓
  • 负荷过重
    • 前负荷（容量负荷）-心室舒张末期容量
    • 后负荷（压力负荷）-心室射血所受阻力
  • 心室舒张、充盈受限
• 诱因
  • 代谢增加
  • 负荷增加
  • 心肌收缩力↓
• 分类
  • 按发生部位
    • 左心衰
    • 右心衰
    • 全心衰
  • 按左室射血分数
    • 射血分数降低的心衰HFrEF
      • 左室射血分数LVEF<40%
        • 正常55%-70%
      • 收缩性心衰
    • 射血分数中间范围的心衰HFmeEF
      • LVEF40%-49%
      • 轻度收缩功能↓、舒张功能↓
    • 射血分数保留的心衰HFpEF
      • LVEF≥50%
      • 舒张性心衰
  • 按心排血量
    • 低输出量性心衰
    • 高输出量性心衰
• 机体代偿反应
  • 神经-体液调节机制
    • 交感-肾上腺髓质系统
      • 心输出量↓-↑压力感受器-↑交肾髓系统—儿茶酚胺↑
        • 正性作用
        • ↓外周血管
          • ↓动脉-维持血压
          • ↓静脉-回心血量↑
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
      • 心输出量↓-肾血流量↓-↑肾血醛系统
        • AngII↑
          • ↓血管
            • 血压↑
            • 左心室后负荷↑
          • 心肌肥大
        • 醛固酮↑
          • 保钠水排钾
            • 回心血量↑
            • 前负荷↑
          • 心肌纤维化
        • 弊>利
    • 钠尿肽系统
      • 心房-心房钠尿肽ANP
      • 心室-B型钠尿肽BNP
        • N末端B型钠尿肽原NT-proBNP（前体）-反映新合成的BNP—动态监测血中BNP/NT-proBNP浓度-评估左心室功能
      • 作用
        • 利钠排尿
        • ↑血管
        • ↓肾素、醛固酮
  • 心脏本身代偿
    • 心内代偿
    • 心率↑
      • 机制
        • 压力感受器
          • 心排血量↓—↓压力感受器-抑制性冲动↓—↑交感N
        • 容量感受器
          • 舒张末期容积↑—↑容量感受器—↓迷走N、↑交感N
        • 化学感受器
          • 缺氧—↑化学感受器—反射
      • 作用
        • 利
          • 心排血量↑
        • 弊
          • 心肌耗氧量↑
          • 心率过快（>150）-舒张期↓↓
            • 冠脉灌流量↓-缺血缺氧
            • 心排血量↓
    • 心肌收缩力↑
      • 交-肾髓系统-儿茶酚胺↑-↑β受体-心肌收缩力↑
      • 心脏紧张源性扩张—心肌长度↑-心腔↑伴心肌收缩力↑
        • 失代偿-肌源性扩张—心肌过长（肌节>2.2μm）-心腔↑伴心肌收缩力↓
    • 心室重塑
      • 心肌损伤/负荷↑—慢性代偿性反应—心室结构功能变化
      • 包括
        • 心肌细胞重塑
          • 心肌肥大
            • 向心性肥大
              • 高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄—长期后负荷↑—肌节并联性增生
              • 特征
                • 室壁↑、心腔-/↓
            • 离心性肥大
              • 二尖瓣、主动脉瓣关闭不全—长期前负荷↑—肌节串联性增生
              • 特征
                • 室壁↑、心腔↑
            • 意义
              • 利
                • 心脏总收缩力↑-维持心输出量
                • 室壁厚度↑-室壁张力↓-心肌耗氧量↓
              • 弊
                • 肥大心肌
                  • 线粒体密度↓、肌原纤维排列紊乱-心肌收缩力↓
                  • 缺血缺氧-ATP↓-能量代谢障碍
                  • 传导性↓-心律紊乱
          • 心肌细胞表型改变
        • 非心肌细胞、胞外基质变化
          • NE、AngII、醛固酮-非心肌c活化增殖
  • 心外代偿
    • 血容量↑
      • 机制
        • 交感兴奋-肾血管↓-肾血流量↓-近端小管重吸收钠水↑
        • 肾血醛系统-远、集合管重吸收钠水↑
        • ADH↑-远端小管重吸收钠水↑
        • 抑制钠水重吸收激素↓-PGE2、心房钠尿肽
      • 意义
        • 利
          • 回心血量↑
        • 弊
          • 前负荷↑
    • 血流重新分布
      • 1
        • 重要器官血供↑
      • 2
        • 后负荷↑
    • 红细胞↑
      • 1
        • 血氧容量↑
      • 2
        • 血液黏度↑
    • 组织用氧能力↑
      • 线粒体、肌红蛋白↑
• 心功能不全发生机制
  • 心肌收缩功能↓
    • 相关蛋白改变
      • 心肌数量↓
        • 坏死
          • 急性心梗
        • 凋亡
          • 老年心肌
          • 心肌肥大
      • 心肌结构改变
        • 分子水平
          • 胎儿期基因过表达、钙通道蛋白↓
        • 细胞水平
          • 肌原纤维排列紊乱
        • 器官水平
          • 心腔↑、室壁↓、瓣膜关闭不全
    • 能量代谢障碍
      • 能量生成障碍
        • 缺血—冠心病、休克、贫血、心肌肥大、VitB1缺乏
      • 能量储备障碍
        • 心肌肥大-磷酸肌酸激酶活↓-磷酸肌酸↓
      • 能量利用障碍
        • 胎儿型同工型↑（如TnT4）-ATP酶活↓
    • 兴奋-收缩耦联障碍
      • Ca内流障碍
        • NE、β受体、受体敏感性↓-L钙通道磷酸化↓-开放↓-Ca内流↓
          • 心脏-长期负荷↑/缺血
      • 肌浆网钙转运功能障碍
        • 肌浆网Ca释放↓
        • 肌浆网Ca摄取、储存↓
          • 心肌缺血-ATP供应不足
      • Ca-肌钙蛋白结合障碍
        • 酸中毒—H-肌钙蛋白竞争性结合（H亲和力>Ca）
  • 心肌舒张功能障碍
    • 主动性舒张功能↓
      • 舒张早期
      • 心肌缺血-ATP↓
        • 肌浆网Ca摄取↓、Ca外流↓-胞内高钙-Ca-肌钙蛋白解离↓
          • Ca复位延缓
        • 肌球-肌动蛋白解离↓
      • 心律失常-心率过快
    • 被动性舒张功能↓
      • 舒张晚期
      • 心肌肥大、限制性心肌病、纤维化-心室顺应性↓（硬度↑）
    • 心脏各部分舒缩不协调
      • 病变轻-舒缩↓
      • 病变重-功能丧失
      • 非病变-功能正常
• 心功能不全的病理生理学基础
  • 心排血量↓（前向衰竭）
    • 心泵功能↓
      • 心排血量CO↓、心脏指数CI↓
        • CI—CO/体表面积
      • 左室射血分数↓
        • 每搏输出量/心室舒张末期容积*100%—反映左室泵血功能
          • 不可单以射血分数诊断心衰
    • 血流重新分配
  • 静脉淤血（后向衰竭）
    • 体循环淤血
      • 右心衰/全心衰-CVP>16cmH2O
      • 静脉淤血、静脉压↑
      • 肝肿大、肝功能↓（心源性肝硬化）
      • 胃肠功能障碍
      • 水肿
    • 肺循环淤血
      • 左心衰-肺毛细血管楔压PCWP>18mmHg
      • 呼吸困难
        • 劳力性呼吸困难
          • 劳动
            • 回心血量↑-肺淤血↑
            • 心率↑
            • 心肌耗氧量↑
        • 端坐呼吸
          • 下肢回流↓-肺淤血↓
          • 胸腔容积↑-肺活量↑
        • 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）
          • 入睡
            • ↑迷走N-支气管↓
            • 中枢敏感性↓
          • 平卧-下肢回流↑-肺淤血↑
        • 急性肺水肿