外科学（第一章至第九章）

外科学第一章到第九章内容，从外科五菌术、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调、输血、外科休克、麻醉、重症检测治疗于复苏、疼痛治疗、外科病人营养代谢、到外科感染，主要为总论内容，不同章节在不同页面，

无菌术

• 基本概念
  • 无菌术：是指针对微生物及感染途径所采取的一系列基操作的规范。包括灭菌法、消毒法、无菌操作规则及管理制度
  • 灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢
  • 消毒法，抗菌法：是指杀灭病原微生物及其他有害微生物，但是并不要求清楚或杀灭所有微生物
• 手术器械、物品的灭菌和消毒法
  • 高压蒸汽灭菌法
    • 最常用，可以杀灭包括细菌芽孢在内的一切微生物 已经灭菌的物品应该标注有效日期，通常为2周
    • 下排式：102.9kPa、121、敷料20min、器械30min
    • 预真空式：205.8kPa、132-134、4min
    • 适应范围：大多数能耐高温物品—手术器械、衣巾、敷料、橡胶制品
  • 化学气体灭菌法
    • 环氧乙烷气体法：37-63、1-6h
    • 过氧化氢等离子体低温法：45-65、28-75min
    • 低温甲醛蒸汽法灭菌法：50-80、30-60min
    • 适应范围：不耐高温，湿热的物品—电子仪器、光学仪器、内镜、心导管、导尿管、橡胶制品
  • 煮沸法
    • 杀灭细菌：100、15-20min
    • 杀灭芽孢：100、60min
    • 压力锅：127.5kPa、124、10min
    • 适应范围：金属器械、玻璃制品、橡胶制品
  • 药物浸泡法
    • 注意杀菌和消毒的浸泡不同
    • 灭菌浸泡液：2%戊二醛10h、10%甲醛、过氧乙酸
    • 消毒剂：2%戊二醛30min、70%酒精、1/1000苯扎溴铵、氯己定
    • 适应范围：锐利手术器械和内镜等
  • 干热灭菌法
    • 蒸笼
      • 160摄氏度2h、170摄氏度1h、180摄氏度30min
        • 适用于耐热、不耐湿，气体不能穿透物品—玻璃、粉剂、油剂灭菌
  • 电离辐射法
    • 属于工业级灭菌法
    • 采用60Co释放的y射线、加速器产生的电子摄像灭菌
      • 适应范围：无菌消耗材料—一次性注射器、丝线等灭菌
• 刷手、传无菌手术衣、带无菌手术手套
  • 手消毒剂：乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏
  • 消毒方法：刷手法、冲洗法、免洗冲法
  • 穿衣戴手套：戴干手套：先穿手术衣，后穿戴手套；戴湿手套，先戴手套后穿手术衣
  • 接台手术
    • 先做相对无菌，后坐相对有菌手术
    • 如前一次为污染手术，连接手术时应该重新洗手
    • 如前一次手术为无菌手术，术后手套破损，需要重新手术
• 无菌操作原则
  • 手术人员无菌区域规定：肩部以下、腰部以上身前区，双侧手臂
  • 器械传递
  • 手术人员换位：背对背
  • 手术结束后清点物品
  • 切开空腔脏器是要进行消毒

水、钠代谢紊乱

• 概述
  • 体液（男性60%、女性55%）
    • 细胞内液40%
    • 细胞外液20%
      • 血浆5%
      • 组织间液15%
        • 功能性细胞外液
        • 无功能性细胞外液
          • 包括脑脊液、关节腔液和腹膜腔液体等，具有一定功能
  • 体液平衡及渗透压的调节
    • 渗透压：通过下丘脑—垂体—抗利尿激素调节，结果是水被重吸收，尿量减少
    • 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统，保水保钠排钾，恢复血容量
  • 理化性质
    • PH值7.35～7.45
    • 渗透压280～310mOsm/L
      • 包括晶体渗透压（NaCl)和胶体渗透压(白蛋白）
• 分类
  • 等渗性脱水
    • 又称急性混合性脱水，钠（135～150mmol/L)渗透压（280～310mmol/L)
  • 低渗性脱水
    • 又称慢性继发性脱水，钠（<135mmol/L)渗透压下降
  • 高渗性脱水
    • 又称原发性脱水，钠（>150mmol/L),渗透压升高
• 病因
  • 等渗性脱水
    • 消化液急性丧失：如肠瘘、大量呕吐、腹泻等
    • 体液丧失在感染去或软组织内：腹腔内或腹腔后感染，肠梗阻等
    • 大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤等
  • 低渗性脱水
    • 大量消化液慢性丢失而不补充水（最常见）
    • 液体在第三间隙聚集：腹膜炎、胰腺炎、形成腹水，肠梗阻造成肠腔液体聚集，胸膜炎形成大量胸水
    • 长期使用排钠性利尿剂、肾功能不全、醛固酮分泌不足
    • 经皮肤丢失：大量出汗、烧伤等均可导致钠丢失，若只补充水可造成低渗性脱水
  • 高渗性脱水
    • 摄入水分不足，临床上多见食道癌
    • 水分丧失过多，高热、大量出汗、甲状腺功能亢进和大面积烧伤暴露疗法
    • 中枢性或肾性尿崩
    • 呕吐、腹泻也可以引起
    • 任何原因引起的过度通气
• 临床表现
  • 等渗性脱水
    • 一般体征：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛，但是不口渴
    • 血容量不足：短期内体液丧失量达到体重的5%（细胞外液的25%）会出现脉搏细速、肢端显冷、血压不稳定或下降
    • 休克表现失液量达体重6%～7%
    • 代谢性酸中毒：休克引起微循环障碍，常导致代谢性酸中毒
  • 低渗性脱水
    • 轻度缺钠
      • 血钠（<135mmol/L)
      • 表现为疲乏、头晕、手足麻木
      • 尿液：尿钠减少
    • 中度缺钠
      • 血钠（<130mmol/L)
      • 表现不仅有轻度症状同时出现脉搏细速、血压不稳，站立性晕倒
      • 尿液：尿量减少，尿液中几乎不含有钠、氯
    • 重度缺钠
      • 血钠（<120mmol/L)
      • 表现出现神智不清、休克、痉挛性抽搐、腱反射减弱
      • 尿液：尿量更少，尿中不含钠、氯
  • 高渗性脱水
    • 轻度缺水
      • 缺水量占体重2%～4%
      • 临床表现：口渴
    • 中度缺水
      • 缺水量占体重4%～6%
      • 临床表现：极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，皮肤无弹性，眼窝下陷
    • 重度缺水
      • 缺水量超过体重6%
      • 临床表现：不仅出现上述症状，还会出现躁狂、幻觉谵妄甚至昏迷
• 诊断
  • 等渗性脱水
    • 根据病史消化液急性丢失，化学检验RBC、HB计数增加，血NaCl正常，尿比重增加，临床表现无口渴
  • 低渗性脱水
    • 根据病史消化液慢性丢失，化学检验RBC、HB计数增加，尿NaCl 明显减少，尿比重<1.010，临床表现无口渴
  • 高渗性脱水
    • 水摄入不足，RBC、HB增加，尿比重也升高，临床表现有口渴
• 治疗
  • 都应该进行病因治疗
  • 等渗性脱水
    • 首选补液平衡液、NS
      • 补液：首选平衡盐溶液，次选生理盐水，大量使用等渗盐水可能导致高氯酸中毒
        • 血清中：钠150mmol/L Cl:103mmol/L 等渗盐水：Na 和Cl都是150mmol/L
      • 补液量：每日生理需要量 水2000ml 氯化钠4.5g
        • 生理生理需要量=2000ml,其中1/4为生理盐水，3/4为葡萄糖液
      • 补钾：缺水纠正后，尿液排钾增多，血钾因为细胞外液增加而稀释，所以应该预防低钾血症的发生
  • 低渗性脱水
    • 含盐溶液或高渗液
      • 静脉补钠：输液速度先快后慢，总输入量分次完成，补液量=（正常血钠—测量钠）*kg*0.6（女0.5），当天补1/2+正常生理需要量4.5g
        • 17mmol的钠=1g 钠盐，正常钠=142mmol/L
      • 补液:生理需要量200ml
      • 重症患者：重度缺钠常伴有休克，应该先补充血容量，纠正休克，晶体液和胶体液均可，然后静滴高渗盐水5%NaCl200～300ml,纠正低钠
  • 高渗性脱水
    • 5%GS或低渗液
      • 补液：补充低渗液，5%GS或0.45%NaCl
      • 补水量：ml=（测量Na-正常Na *kg*4，分两天补完，还需要补充2000ml 生理需要量
      • 补钠：高渗性脱水也缺钠，缺水纠正后可有低钠血症，应及时补钠
      • 纠酸：经过上述补液后若仍然有酸中毒，可酌情补充碳酸氢钠

钾代谢紊乱

• 钾分布
  • 可粗略记细胞内占98，细胞外占2% 细胞内钾浓度是细胞外30倍
  • 人体正常血钾3.5～5.5mmol/L
  • 90%钾储存与细胞内，骨钾7.6%，跨细胞钾1%，仅约1.4钾在细胞外液中
• 机体维持血钾平衡途径
  • 细胞膜上Na-K 泵改变细胞钾在细胞内外分布
  • Na-H交换体
  • 通过肾小管上皮内外跨膜电位的改变影响K的排泄量
  • 醛固酮和远端小管调节肾排钾量
• 分类
  • 低钾血症：血清中K+浓度低于3.5mmol/L
  • 高钾血症：血清中K+浓度高于5.5mmol/L
• 病因
  • 高钾酸中毒—反常性碱性尿 低钾碱中毒—反常性酸中毒
  • 低钾血症
    • 摄入不足：长期禁食、消化道梗阻、神经性厌食
    • 丢失过多：消化道丢失（严重呕吐、腹泻、肠糜、肾丢失（利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、急性肾衰多尿期等）、皮肤丢失（大量出汗）
    • 分布异常：大量注射葡萄糖+胰岛素、急性碱中毒、家族性低钾性麻痹症
  • 高钾血症
    • 摄入过多：口服、静脉注射过多钾，大量输入库存血
    • 排出障碍：肾功能异常（肾功能不全）、保钾性利尿剂（安体舒通、安苯蝶定、螺内酯）、醛固酮缺乏症
    • 分布异常：细胞内的钾外移（溶血、挤压综合征），急性酸中毒
• 临床表现
  • 低钾血症
    • 对神经肌肉的影响：最早—肌无力，四肢-躯干-呼吸机，腱反射下降
    • 对CNS的影响：精神萎靡、冷漠、嗜睡
    • 对消化系统的影响：厌食、恶心呕吐、肠蠕动减弱、腹胀
    • 对心脏的影响：传导阻滞、节律异常、心率加快
    • 心电图：T波低平、倒置，ST降低，QT延长、U波出现
    • 对酸碱平衡的影响：碱中毒、反常性酸性尿
  • 高钾血症
    • 对神经肌肉的影响：肢体软弱无力，腱反射减退或消失
    • 对CNS的影响：神智模糊
    • 对消化系统的影响：
    • 对心脏的影响：心动过缓，传导减慢、节律异常、心脏停搏
    • 心电图：T波高而尖，QT间隙缩短
    • 对酸碱平衡的影响：酸中毒、反常性碱性尿
• 治疗
  • 低钾血症
    • 病因治疗：积极处理造成低钾的病因，较易纠正低钾血症
    • 补钾
      • 量：每天静脉补氯化钾3～6g （40～80mmol钾，1gKCl =13.4mmol)
      • 浓度：不易超过3g/L(40mmol/L)
      • 速度：不易超过20mmol/h
    • 疗程：补钾量应分次给予，要纠正体内缺钾，需连续3～5天
  • 高钾血症
    • 停用含钾药物：首先停用一切含钾的药物或溶液
    • 促进K+转入细胞内：可输入碳酸氢盐、葡糖糖+胰岛素
    • 阳离子交换树脂：口服降钾树脂，从消化道带走钾
    • 透析疗法：腹膜透析、血液透析，最有效的治疗措施
    • 抗心律失常：不能降低血钾，钙与钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml,可缓解K+对心肌的毒性作用

镁及钙磷代谢紊乱

• 镁代谢紊乱
  • 镁的分布
    • 存在于骨骼50%；存在于细胞内49%；存在于细胞外液1%
    • 正常血清镁浓度0.75～1.25mmol/L
  • 低镁血症
    • 血清镁浓度<0.75mmol/L
    • 病因
      • 摄入过少：长期禁食、厌食、肠外营养未加镁
      • 丢失过多：长期消化液丢失、急性胰腺炎、利尿剂和某些肾脏疾病
    • 临床表现
      • 神经肌肉兴奋性升高：肌震颤、手足抽搐、Chvostek症
        • 缺镁常伴缺钾缺钙，当补充钙后抽搐症状仍未缓解，应当考虑镁缺乏
    • 治疗
      • 补镁：硫酸镁或氯化镁静注
      • 纠正镁缺乏需要时间较长，症状解除后仍应补镁，持续时间1～2天
  • 高镁血症
    • 血清镁浓度>1.25mmol/L
    • 病因
      • 肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒使细胞内镁向细胞外移动
      • 补充过量：烧伤早期、严重酸中毒、硫酸镁治疗
      • 排出障碍：肾功能不全（少尿或无尿期）
    • 临床表现
      • 神经肌肉兴奋性降低：腱反射消失、乏力、疲惫、血压下降、严重时心脏传导阻滞
    • 治疗
      • 肾功能正常的轻度缺镁无需特殊治疗
      • 有明显心血管症状病人应立即注射钙剂，可用10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml缓慢注射对抗镁对心脏肌肉的抑制
      • 血液透析是治疗肾衰伴有高镁血症的有效方法
• 钙代谢紊乱
  • 钙的分布
    • 以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中99%
    • 细胞外液钙1%
      • 非离子型钙55%
        • 蛋白结合钙50%
        • 与有机酸结合钙5%
      • 离子型钙45%
        • 维持神经肌肉稳定
  • 低钙血症
    • 血钙<2.25mmol/L
    • 病因
      • 急性重症胰腺炎、消化道瘘，甲状旁腺受损、肾衰、维生素D缺乏
    • 临床表现
      • 神经肌肉兴奋性增高：口周和指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进Chvostek征
    • 治疗
      • 纠正原发疾病、静注葡萄酸钙、氯化钙、长期低钙口服钙剂、维生素D
  • 高钙血症
    • 血钙>2.75mmol/L
    • 病因
      • 甲状旁腺增生、甲状旁腺瘤、骨转移性癌、维生素D中毒
    • 临床表现
      • 早期无特异性症状、可出现头痛、背痛、四肢痛，晚期出现全身性骨质脱钙、多发性病理性骨折
    • 治疗
      • 手术切除腺瘤或增生组织、骨转移癌者可给予低钙饮食、硫酸钠静注可使尿钙排出
• 磷代谢紊乱
  • 磷的分布
    • 成人正常体内含有700～800g，约有85%存在于骨骼中，其余存在于软组织中，细胞外液含有2g
    • 正常人血清中无机磷浓度0.96～1.62mmol/L
  • 低磷血症
    • 血清磷<0.8mmol/L,临床上多见
    • 病因
      • 甲状旁腺功能亢进，严重烧伤、感染、磷摄入量不足、大量输入葡萄糖液+胰岛素
    • 临床表现
      • 无特异性，可有头晕、厌食、肌无力、抽搐、昏迷
    • 治疗
      • 补充磷剂、甲状旁腺功能亢进手术治疗
  • 高磷血症
    • 血清磷>1.6mmol/L,临床上少见
    • 病因
      • 甲状旁腺功能低下、急性肾功能衰竭 酸中毒时磷从细胞内溢出
    • 临床表现
      • 低血钙表现、可异位钙化而出现肾功能损害
    • 治疗
      • 治疗原发病、治疗低钙血症

酸碱平衡失调

• 概述
  • 正常生物体内PH值相对稳定，通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节实现的
    • 肾的调节包括 Na+—H+ HCO3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+ 肺的调节主要是影响呼吸
• 代谢性酸中毒
  • 是指细胞外液H+增加或HCO3-丢失引起的PH值下降，是以血浆中HCO3-原发性减少为特征，临床上最常见的酸碱平衡
  • 病因
    • 酸产生过多
      • 乳酸酸中毒：休克、剧烈运动、组织缺氧
      • 酮症酸中毒：糖尿病
      • 过量供给：NHCl、盐酸精氨酸、盐酸
    • 碱丢失过多
      • 腹泻、糜（肠糜、胆糜、胰糜）、输尿管乙状结肠吻合、碳酸酐酶抑制剂
    • 肾功能不全
      • H+排出障碍，HCO3-吸收障碍
    • 高钾血症
      • 反常性碱性尿
  • 临床表现
    • 轻症者：无明显表现
    • 最明显：呼吸深快
    • 呼出气：酮味即烂苹果味
    • 面色：潮红
    • 心脏代偿：心率不齐
    • 神经反应性降低：腱反射消失，嗜睡，神智不清
  • 治疗
    • 病因治疗：首要治疗
    • 补液：补液后轻度代酸可自行纠正，无需补碱
    • 补碱：宁酸勿碱，慎用5%NaHCO3. 100～250ml ;(HCO 3->16～18mmol/L)无需补碱；（HCO3-<10mmol/L酌情补碱
• 代谢性碱中毒
  • 是指细胞外液H+减少或HCO3-增加引起的PH值上升，是以血浆中HCO3-原发性增多为特征
  • 病因
    • 碱性物质摄入过多：长期服用NaHCO3片、大量输入库存血，柠檬酸盐代谢后产生NaCO3
    • 酸性物质丢失过多：胃酸丢失（幽门梗阻，长期胃肠减压）、经肾丢失（原发性醛固酮过多分泌导致H+丢失）
    • 利尿剂作用：呋塞米抑制近曲小管对Na Cl 重吸收，导致Na和HCO3-重吸收减少，Cl 和Na 随尿液排出过多发生低氯性碱中毒，但是不影响Na-H交换体，导致H排出过多
    • 低钾血症
      • 反常性酸性尿
  • 临床表现
    • 一般表现：一般无明显表现
    • 呼吸频率：表现为呼吸浅慢
    • 神经系统：反应性降低，嗜睡，精神错乱，谵妄
  • 治疗
    • 积极治疗原发病：首要治疗
    • 补液：丧失胃液的代碱可以输入等渗盐水或葡萄糖盐水
    • 重度代碱：严重碱中毒PH>7.65，可给予稀盐水溶液，纠正碱中毒不易过快
• 呼吸性酸中毒
  • 指肺泡通气和换气功能减弱不能充分排出体内CO 2，以至于PaCO 2升高，引起高碳酸血症
  • 病因
    • 通气不足
      • 全身麻醉过深镇静剂过量
      • CHS损伤
    • 换气不畅
      • 肺组织纤维化、重度肺气肿
  • 临床表现
    • 胸闷、呼吸困难，躁动不安，头痛，紫绀，谵妄昏迷
  • 治疗
    • 积极治疗原发病，改善通气，纠正缺氧，慢性呼酸难治愈
• 呼吸性碱中毒
  • 指肺泡通气过度，体内生成CO2排出过多，以至于PaCO2下降，引起低碳酸血症
  • 病因
    • 癔病、忧虑、疼痛、发热创伤，呼吸机过度通气
  • 临床表现
    • 呼吸急促、眩晕、手足麻木感，肌震颤
  • 治疗
    • 治疗原发病，用纸袋唔住口鼻，呼吸机使用不当者，应调整呼吸频率及潮气量

输血

• 输血的适应症
  • 大量失血
    • 失血量<10%不需要输血、 10%～20%据情况选择方案、 >20%除输入晶体或胶体补充血容量外还应该输入浓缩红细胞补充血容量
    • <30%不输全血、>30输入全血和浓缩红细胞各一半、>50%输全血
  • 贫血或低蛋白血症
    • 输入浓缩红细胞纠正贫血
    • 输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症
  • 重症感染
    • 难治性感染输入浓缩中性粒细胞
  • 凝血异常
    • 输入相关凝血因子
  • 输血指南
    • HB<70g/L,输入浓缩红细胞；HB70～100g/L,根据情况定；HB>100g/L不输血
    • 血小板计数>100*10^9可以不输血；血小板计数<50*10^9应考虑输；血小板（50～100*10^9）根据是否自发性出血或伤口渗血决定
• 输血的不良反应
  • 早期
    • 与输血质量有关
      • 发热反应
        • 发生时间：开始输血后15min ～2h内
        • 主要表现：寒战高热，可伴有头痛出汗，恶心呕吐等
        • 原因：免疫反应（多次接受输血者）、致热源（所使用输血器具含有致热源）
        • 治疗：轻症状者减慢输血速度；病情较为严重应停止输血，出现发热时可行退热治疗
      • 过敏反应
        • 发生时间：发生输血数分钟后或输血即将结束
        • 主要表现：皮肤瘙痒，荨麻疹，无发热
        • 原因：过敏体质、多次输入血浆制品
        • 治疗：仅发生局部瘙痒或荨麻疹时应暂时中止输血，并用抗组胺药抗过敏；严重者立即中止输血，并用肾上腺素、糖皮质激素治疗
      • 溶血反应
        • 最严重的输血不良反应，血型不符的输血导致（或输入有缺陷的红细胞导致非免疫性溶血、受血者自身免疫性贫血）
        • 临床表现：输入10几毫升血后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰酸背痛、HB尿、少尿、无尿、急性肾功能衰竭，溶血性黄疸
        • 治疗
          • 立即停止输血，抗休克治疗
          • 保护肾功能：碱化尿液，使HB晶体溶解；血液透析
          • 若DIC明显，可给予肝素治疗
          • 血浆交换治疗：彻底清除病人体内的异性红细胞及有害的抗原抗体复合物
      • 细菌污染反应
        • 发生：由细菌污染程度决定
        • 原因：采血、储血过程中，细菌污染血制品；细菌在血液中繁殖
        • 临床表现：轻度污染无反应，重度污染可能休克
        • 治疗：中止输血，血袋细菌涂片或培养，抗生素、抗休克治疗
        • 预防：严格的无菌制度；血液在保存期内、输血前按规定严格检查
    • 与输血速度有关
      • 循环超负荷
      • 大量输血影响：低体温、低血钙、高钾血症、碱中毒
  • 晚期
    • 疾病的传播：肝炎、AIDS、疟疾、肺损伤或抗宿主病
• 自体输血
  • 是指手机病人自身血液在需要时进行回输
  • 优点：节约库存血、减少血液反应和疾病传播、不需要检测血型，交叉配合实验
  • 回收式自体输血
    • 是将收集到创伤后体腔内积血或手术过程中失血，经过抗凝，过滤后再输回病人
    • 一般用于外伤性脾破裂、异位妊娠造成腹腔内出血等
  • 预存式自体输血
    • 择术手术者，术前一个月开始，每3～4天采血一次300～400ml，直到术前3天为主
    • 术前自体血预存者必须每日补充铁剂、维生素C、叶酸和给予营养支持
  • 稀释式自体输血
    • 采血量800～1000ml，速度200ml/5min,在术中或术后回输，后采先输，先采后输,因为先采的血含红细胞和凝血因子成分多
  • 禁忌症
    • 血液已受到胃肠道内容物、消化液或尿液污染
    • 血液受到肿瘤细胞污染
    • 已经患有严重贫血的病人
    • 有脓毒血症或菌血症者
    • 胸、腹腔开放性损伤超过4小时者
    • 肝、肾功能不全病人
• 血液成分制品
  • 血细胞成分
    • 红细胞制品
      • 浓缩RBC：每袋200ml全血的全部RBC，总量110～120ml,HCT80%
        • 适应证：心功能不全者、各种急性失血、慢性贫血
      • 洗涤红细胞：200ml 中含红细胞170～190ml,内含有少量血浆和无功能白细胞和血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体
        • 适应症：对白细胞凝集素有发热反应者、肾功能不全不能耐受血库中高钾者
      • 冰冻红细胞：200ml含红细胞170～190ml，不含血浆，在含甘油媒介-80摄氏度或更低温度可保存3年或更长时间，有利于稀有血型的保存
        • 适应症：同洗涤红细胞、自身红细胞储存
      • 去白细胞的红细胞：200ml含（1～1.5）*10^9白细胞，去除了90%的白细胞
        • 适应症：多次输血产生白细胞抗体者、预期需要长期或反复输血者
    • 白细胞制品
      • 主要是浓缩白细胞，但是并发症较多，现已少用
    • 血小板制剂
      • 主要用于再生障碍性贫血和各种原因导致血小板低下者
  • 血浆成分
    • FFP和FP
      • 适用于：各种凝血因子缺乏症、肝疾病引起凝血障碍、大量输血红的出血倾向
    • 冷沉淀
      • 血友病甲 纤维蛋白缺乏症
  • 血浆蛋白成分
    • 白蛋白：有5%、20%、25%三种浓度
      • 主要用于：低蛋白血症
    • 球蛋白：主要用于预防病毒性肝炎、丙球用于低球感染、TAT预防破伤风
    • 浓缩凝血因子：血友病、凝血因子F缺乏
• 血浆代用品
  • 右旋糖干：低血容量休克、输血准备、24小时用量不应>1500ml
  • 羟乙基淀粉：低血容量休克、术中扩容
  • 明胶类代血浆：改善组织灌注、增加血容量防止水肿

休克

• 概论
  • 休克
    • 是指机体有效循环血量减少 组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损引起的病理生理过程，是多种病因引起的
    • 共同特点是有效循环血容量锐减
    • 有效循环血量是指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括存在于肝脾 淋巴血窦，或停滞与毛细血管中的血量
  • 微循环变化
    • 人体微循环血量占20%
    • 微循环收缩期
      • 窦弓反射、交感—肾上腺素—血管紧张素分泌增加，心率加快，心排出量增加维持循环相对稳定
      • 选择性收缩外周（皮肤 和骨骼肌）和内脏（肝脾、胃肠）的小毛细血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注
      • 毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放，造成“只出不进”
    • 微循环舒张期
      • 动—静脉短路，和直捷通路进一步开放，组织灌注更为明显，组织严重缺氧，释放乳酸代谢产物和舒血管性物质（组胺、缓激肽等），进入休克抑制期
      • 毛细血管前括约肌比后括约肌相对敏感，造成前舒张后相对收缩，出现“只进不出”现象
    • 微循环衰竭期
      • 淤积在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，血小板易聚集形成毛细血管内透明血栓
      • 由于血液持续性缺血灌注，细胞缺氧、缺少能量，细胞内溶酶体膜破裂，多种水解酶溢出自溶并损害周围细胞，造成大片组织、器官功能受损
  • 休克代谢变化和内脏饿继发性损害
    • 交感神经兴奋
      • 心率、心肌收缩力升高
        • 脉压下降血压维持正常值
          • 保证心、脑重要脏器的血液供应
      • 肾上腺素分泌儿茶酚胺增加
        • 内脏血管收缩，内脏缺血
          • 尿量减少、体温下降
        • 皮肤血管收缩，皮肤缺血
          • 皮肤苍白、四肢显冷
      • 出汗、烦躁不安
  • 休克的临床表现和程度
    • 轻度休克
      • 神志：神志清楚，表情痛苦、口渴
      • 皮肤黏膜：色泽开始苍白，温度正常或发凉
      • 脉搏和血压：脉搏<100次/分钟，尚有力、收缩压正常或稍升高，舒张压升高，脉压减小
      • 体表血管正常、尿量正常
      • 损失血量20%（800ml）以下
      • 休克代偿期
    • 中度休克
      • 神志：神志尚清楚，表情淡漠，很口渴
      • 皮肤黏膜：色泽苍白，温度发凉
      • 脉搏和血压：脉搏100～200次/分、收缩压90～70mmHg,脉压小
      • 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈减少，尿量减少
      • 损失血量达20%～40%（800～1600ml)
    • 重度休克
      • 神志：意识模糊，神志昏迷，、非常口渴，可能无主诉
      • 皮肤黏膜：显著苍白，肢端青紫、厥冷
      • 脉搏和血压：脉搏速而细，或摸不到、收缩压<70mmHg
      • 表浅静脉塌陷，毛细血管血管充盈非常迟缓、尿少或无尿
      • 损失血量达40%（1600ml)以上
    • 休克失代偿期
  • 休克诊断
    • 一看：神情淡漠，反应迟钝，面色苍白
    • 二摸：脉搏快而弱
    • 三测：血压是否降低
    • 四量：尿量时候<30ml/h
  • 休克的检测
    • 一般检测
      • 精神状态：反应脑组织灌注情况
      • 温度色泽：皮肤温度色泽主要反应体表灌注情况，轻压指甲，局部缺血苍白，松压后转为正常，表明末梢循环已恢复
      • 血压：收缩压<90mmHg 、脉压<20mmHg 是休克存在的依据
      • 脉率：休克指数=脉率/收缩压，0.5无休克，>1～1.5有休克，>2为严重休克
      • 尿量：反应肾脏灌注情况—简单可靠
    • 特殊检查
      • 中心静脉压（CVP）
        • 代表了右心房和胸腔段腔静脉内压力变化，反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化较动脉早
        • 正常值5～10cmH2O,>15cmH2O 表示右心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力升高，>20cmH2O 表示充血性心力衰竭
      • 肺毛细血管楔压（PCWP）
        • 反应肺静脉、左心房、左心室的功能状态，正常值6～15mmHg
        • 降低表示血容量不足（较CVP灵敏）
        • 升高反应左心房压力升高或急性肺水肿
      • 其他特殊检测
        • 心排出量（CO）：心率*每搏输出量，正常4～6L/min
        • 心脏指数：心排出量/体表面积，正常2.5～3.5L/（min*m^2）
        • 动脉血气分析：反应病人肺通气情况，正常PaO2 80~100mmHg，Pa CO2 36～44mmHg
        • 动脉血乳酸盐测定
          • 反应组织灌注情况，正常1～1.5mmol/L，持续升高提示预后不良
        • DIC检测
          • 1:血小板<80*10^9/L，2:血浆纤维蛋白原<1.5g/L，3:凝血酶原时间较对照组延长3s以上，4:3P试验阳性，5:血涂片破碎红细胞>2% 结合临床3项阳性者即可确诊
        • 胃肠道PH值的测定
          • 反应胃肠道局部组织灌注和供氧情况，可发现早期的隐秘性休克
  • 休克的治疗
    • 体位：头躯干抬高20～30。，下肢太高15～20。
    • 补液：最重要的治疗措施，首选平衡盐溶液
      • 原则先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补假
    • 原发病的治疗：积极治疗原发病，有时候可能一边抗休克治疗，一边准备手术
    • 纠正酸碱平衡：宁酸勿碱，不主张早期补碱
    • 血管活性药物：血容量未补充前禁用血管收缩剂和血管舒张剂（山莨菪碱）；强心剂小剂量使用多巴胺可以兴奋贝塔1、多巴胺受体改善肾血流量
    • 改善微循环：肝素抗凝，治疗DIC
    • 糖皮质激素治疗 感染性休克、严重休克可以短期内大剂量使用
• 低血容量性休克
  • 临床表现
    • 病因
      • 大血管破裂、肝脾破裂、胃十二指肠出血、门静脉高压导致胃底—食管下段曲张静脉破裂出血
    • 休克
      • 迅速失血超过全身血重量的20%（800ml），即出现休克
    • 循环：CVP下降，回心血量降低，心排出量下降，心率加快，低血压
  • 治疗
    • 治疗原则 ：补充血容量、止血
    • 治疗目标：应维持Hb在100g/L、HCT在30%左右
    • 治疗措施：HB<70g/L，输入浓缩红细胞；若急性失血量超过总量30%输入全血（一半全血一半浓缩红细胞，超过50%全血）
  • 中心静脉压与补液的关系
    • CVP
      • BP
        • 低
        • 低
        • 低
        • 正常
        • 正常
      • 原因
        • 血容量严重不足
        • 心功能不全或血容量相对较多
        • 心功能不全或血容量不足
        • 血容量不足
        • 容量血管过度收缩
      • 处理
        • 充分补液
        • 强心、纠酸、扩管
        • 补液试验
        • 适当补液
        • 扩管
      • 补液试验：等渗盐水静脉输入250ml，血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足，血压不变中心静脉压升高，提示心功能不全
• 感染性休克
  • 病因
    • （继发性）急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染等
  • 致病菌
    • 以革兰阴性菌多见
  • 发病机制
    • 革兰阴性菌释放内毒素，内毒素促进组胺、激肽、前列腺素、溶酶体酶等炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），最终导致微循环障碍，代谢紊乱，器官功能障碍
      • SIRS表现 体温>38摄氏度或<36摄氏度 心率>90次/分 呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO2<32.3mmHg WBC>12*10^9/L，或未成熟白细胞>10%
  • 临床表现
    • 冷休克（低排高阻、低动力型）
      • 精神状态：躁动、淡漠或嗜睡
      • 温度色泽：苍白，发绀、冷湿
      • 致病菌：革兰阴性菌，发病率高
      • 毛细血管充盈时间：延长
      • 脉搏：细速
      • 脉压：<4kPa（30mmHg）
      • 尿量：25ml/L
    • 暖休克（高排底阻、高动力型）
      • 精神状态：清醒
      • 温度色泽：色泽淡红或潮红、比较温暖，干燥
      • 致病菌：格兰阳性菌，发病率较低
      • 毛细血管充盈时间：1～2s
      • 脉搏：慢、搏动清楚
      • 脉压：>4kPa（30mmHg）
      • 尿量：>30ml/h

麻醉

• 概论
  • 麻醉前病情评估
    • I级：体格正常，发育营养状况良好，各器官功能正常
    • II级：有轻度并存病，功能代偿健全
    • III度：并存较严重疾病，体力活动受限，但能应付日常活动
    • IV级：并存严重疾病，丧失日常生活能力，经常面临生命威胁
    • V级：无论手术与否，生命难以维持24小时
    • VI：脑死亡，器官用于移植供体
  • 麻醉前准备
    • 心血管系统：控制血压180/100mmHg，术前当天停用，洋地黄、降压药
    • 呼吸系统：术前禁烟，呼吸功能锻炼，雾化吸入，抗生素使用3～5天
    • 糖尿病：择期手术控制BS<8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体-
    • 胃肠道准备：胃排空，以免返流误吸、成人术前6～8小时、新生儿禁母乳至少4小时，易消化食物，婴儿配方至少6小时
  • 麻醉前用药
    • 常用药物
      • 阿托品：减少呼吸道粘液分泌，以免误吸
        • 抗胆碱药：山莨菪碱
      • 安定：具有镇静作用
        • 安定镇静类药物：地西泮、咪达唑仑 催眠药：苯巴比妥 镇痛药：吗啡、哌替啶
    • 用药目的
      • 消除病人紧张、焦虑情绪，提高痛阈缓解病人疼痛
      • 增强全身麻醉效果
      • 抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液分泌
      • 消除迷走反射，抑制交感神经反应，维持血流动力学稳定
• 全身麻醉
  • 是指麻醉药经过呼吸道、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统一直作用，表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛
  • 全身相关麻醉药
    • 吸入性麻醉药
      • 临床应用都可以用于麻醉诱导和维持
      • 氧化亚氮（N2O）
        • 药理特点：对心肌、呼吸机轻度抑制，麻醉性能弱，肠梗阻禁用
        • 特别适应症：可使封闭体腔（肠腔）压力升高
      • 安氟醚
        • 药理作用：对心肌、呼吸较强的抑制作用，有肾毒性，癫痫病禁用
        • 特别适应症：内眼手术，可降低眼内压
      • 异氟醚
        • 药理作用：对心肌、呼吸轻度抑制，无肝肾毒性，可扩张冠脉，舒张支气管
        • 特别适应症：控制性降压，可以扩张外周血管
      • 七氟醚
        • 药理作用：舒张脑血管，升高颅内压，对心肌轻度抑制，对呼吸机较强抑制
        • 特别适应症：麻醉后清醒迅速，恶性，呕吐发生少
      • 地氟醚
        • 药理作用：对心肌 呼吸轻度抑制，抑制神经-肌接头效应，肝肾毒性低
        • 特别适应征：心脏手术，对循环影响较小
    • 静脉麻醉药
      • 硫喷妥钠：易引起喉痉挛，支气管痉挛
      • 氯胺酮：增高血压、眼内压
      • 异丙酚：对心血管系统抑制作用大
      • 依托米脂：插管诱导，短效催眠药，对心血管系统干扰小
    • 肌肉松弛药
      • 全麻时常使用肌松剂，肌松剂就称为全麻药的重要组成部分
      • 琥珀胆碱（去极化）
        • 药理机制：与突触后膜ACh受体结合，引起突触后膜去极化，导致肌肉纤维收缩
        • 胆碱酯酶：不能分解琥珀胆碱，持续作用于突触后膜，使其不能复极化而处于持续去极化状态，结果肌肉不能对神经释放的乙酰胆碱作用导致松弛
        • 胆碱酯酶抑制药：不仅没有拮抗肌松作用，甚至有增强效果
      • 筒箭毒碱（非去极化）
        • 药理机制：与突触后膜受体结合不会引起突触后膜去极化，不会出现肌松
        • 胆碱酯酶：筒箭毒碱结合后，阻断乙酰胆碱与受体结合，但是本身又不引起去极化反应，导致神经冲动不能传导，不会引起肌肉收缩
        • 胆碱酯酶药 ：肌松效果可以被胆碱酯酶抑制剂所拮抗
  • 全身麻醉的实施
    • 面罩吸氧2～3min
      • 静脉诱导麻醉（依托米脂、丙泊酚）
        • 肌松药（病人神志消失后注入）
          • 气管插管（自主呼吸停止，导管插入4～5cm即导管尖端距离中切牙距离18～22cm）
            • 机械通气（链接麻醉机进行通气）
              • 维持全身麻醉
  • 并发症及其防治
    • 返流与误吸
      • 常见原因：全麻后病人意识丧失，返流物造成误吸
      • 防治措施：减少胃储留，促进胃排空，降低胃内压
    • 上呼吸道梗阻
      • 常见原因：上呼吸道机械性梗阻
      • 防治：防止舌后坠、预防喉痉挛
    • 下呼吸道梗阻
      • 常见原因：气管导管扭折、支气管痉挛
      • 防治：麻醉前仔细挑选气管导管，经常听疹肺部，及时清除呼吸道分泌物
    • 低氧血症
      • 原因：麻醉剂故障、弥漫性肺不张，勿吸，肺水肿
      • 防治：进行相应的对症处理
    • 低血压
      • 原因：麻醉过深、术中出血，过敏体质，皮质功能降低
      • 防治：减浅麻醉，补充血容量，恢复血管张力，病因治疗
• 局部麻醉
  • 局麻药的分类
    • 酯类局麻药
      • 代表药物：普鲁卡因、丁卡因
      • 代谢途径：被血浆中的假性胆碱酯酶水解
      • 过敏反应多见，毒性反应可见
      • 一次限量
        • 普鲁卡因1000mg
        • 丁卡因40mg（表面麻醉）、80mg神经阻滞
    • 酰胺类局麻药
      • 代表药物：利多卡因、步比卡因
      • 代谢途径：在肝中线粒体酶水解
      • 过敏反应少见，毒性反应可见
      • 一次用量
        • 布比卡因150mg
        • 利多卡因100mg（表面麻醉）、400mg（神经阻滞）
  • 常用局麻药
    • 普鲁卡因
      • 药理作用：麻醉效能较弱，黏膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉
      • 临床应用：毒性较小，局部浸润麻醉
    • 丁卡因
      • 药理作用：强效、长时效，黏膜穿透力很强，不用于局部浸润麻醉
      • 表面麻醉、神经阻滞、腰麻、硬膜外阻滞
    • 利多卡因
      • 中等麻醉效能和时效，组织弥散性、黏膜穿透力都很好
      • 各种局部麻醉，最适合神经阻滞和硬膜外阻滞
    • 布比卡因
      • 强效、长时程，与血浆蛋白结合率高，很少透过胎盘
      • 神经阻滞、腰麻、硬膜外阻滞较适合孕妇分娩
    • 罗哌卡因
      • 强效、长时程，对心脏毒性低，与血浆结合率高适合分娩镇痛
      • 硬膜外阻滞，适合硬膜外分娩镇痛
  • 局麻方法
    • 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞
      • 神经阻滞包括：臂神经丛阻滞 、颈神经丛阻滞
  • 臂神经丛阻滞
    • 臂丛神经由C5～8和T1前支组成，阻滞途径有肌间沟、锁骨上、腋径路
    • 锁骨上
      • 适应症：上肢手术
      • 并发症：气胸（最常见）、隔神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、局麻药毒性反应
    • 肌间沟
      • 适应症：上肢肩部
      • 并发症：隔神经麻痹、喉返神经麻痹、全脊髓麻醉、霍纳综合征、局麻药毒性反应
    • 腋径路
      • 适应症：前臂手部
      • 并发症：局麻药毒性反应
  • 局部麻醉加入肾上腺素
    • 目的：延缓药物吸收、避免或减轻中毒
    • 加肾上腺素浓度：神经阻滞浓度为1:20万
    • 禁忌症：指/趾麻醉的局部麻醉药不可以加入肾上腺素，以免血管收缩在，注药量也不能过多，以免压迫血管，导致缺血手指坏疽
• 椎管内麻醉
  • 解剖基础
    • 椎管的层次结构
      • 皮肤皮下-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬脊外腔-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下腔-软膜-脊髓
    • 脊髓和腔隙
      • 脊髓：成人脊髓下端平L1下缘，新生儿平L3下缘，成人腰穿L2一下，儿童L3一下
      • 蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间腔隙，内有脑脊液，下端止于S2
      • 硬脊膜囊：在S2水平，硬脊膜和蛛网膜封闭形成
      • 硬膜下间隙：蛛网膜和硬脊膜之间的腔隙
    • 骶管
      • 骶裂孔、骶角为骶管穿刺的解剖位置
      • 骶麻的副作用
        • 骶管内含有丰富的血管，如穿刺时损伤血管，则麻醉药吸收过多，可导致中毒
        • 骶裂孔至硬脊膜囊47mm，进针过深误入蛛网膜下腔，可导致全脊髓麻醉（骶管麻醉属于硬膜外麻醉）
    • 脊神经
      • 交感神经
        • 最先阻滞，可以减少内脏牵拉反应，比感觉神经平面高2～4节段
      • 感觉神经
        • 居中阻滞，能阻断皮肤和肌肉的痛觉传导
      • 运动神经
        • 最晚阻滞，肌肉松弛，比感觉平面低1-4个节段
  • 蛛网膜下隙阻滞
    • 腰麻平面：T4以上为高平面，T4～T10为中平面，T10以下为低平面
    • 麻醉平面的调节
      • 体位调节：十分重要，注药后5～10min内进行，调高低，调侧位
      • 麻醉剂量：主要因素
      • 穿刺间隙：越高，麻醉平面越高，范围越广
      • 注药速度：速度越快，范围越广，一般1ml/5s
    • 并发症
      • 术中并发症：血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐
      • 术后并发症
        • 腰麻后头痛（最常见）
          • 发生时间：常发生麻醉后2～7天，发生率3%～30%，年轻女性多见
          • 头痛发生：与麻醉药品种无关，而与穿刺针粗细、反复穿刺有关
          • 头痛原因：低压性头痛—穿刺刺破蛛网膜，脑脊液漏出，导致颅内压降低
          • 头痛特点：抬头、坐位时头痛加重，平卧后减轻或消失，一般<1周
          • 治疗：平卧休息，使用腹带捆紧腹部，严重者，可于硬膜外腔注入NS，右旋糖干、5%%GS
        • 尿储留
          • 病因：支配膀胱副交感神经纤维较细，对局麻药敏感，恢复较晚，即使感觉恢复，仍可能发生
          • 治疗：针灸、热敷、肌注副交感神经兴奋剂卡巴胆碱、导尿
        • 脑神经麻痹
        • 黏连性蛛网膜炎、马尾综合征、化脓性脑膜炎
  • 硬脊膜外阻滞
    • 常用局麻药和注射方法
      • 常用药：利多卡因、丁卡因、布比卡因
      • 加肾上腺素：无高血压史可加1:20万肾上腺素
      • 剂量：硬膜外麻醉药量是腰麻的3～5倍，严格控制药量及方法
      • 试验量：1.5～2%利多卡因3～4ml，5～10min，观察有无腰麻现象
      • 追加量：试验量+追加量=首次总量
      • 方法：单次阻滞、CEA是临床上常用的麻醉方法
    • 麻醉平面调节
      • 局麻药容积：容积越大，范围越广
      • 穿刺间隙
      • 导管方向：向头端插入，易向胸颈部扩散；反之向腰，骶扩散
      • 注药方式
      • 病人情况：老年、动脉硬化、妊娠，注药后麻醉范围较一般人广
      • 药物浓度、注药速度、病人体位也产生一定影响
    • 并发症
      • 全脊麻
        • 最严重的并发症，穿刺进入蛛网膜下腔内导致
        • 临床表现：数分钟内呼吸停止、血压下降，甚至死亡
        • 急救处理：立即人工通气，维持循环功能
  • 骶管麻醉
    • 鞍区麻醉
      • 病人体位：取坐位
      • 穿刺间隙：L4～L5
      • 麻药输入：蛛网膜下腔
      • 阻滞神经：骶尾神经
      • 适应症：肛周、会阴部手术
      • 并发症：头痛、马尾从S、尿储留
    • 骶管麻醉
      • 病人体位：侧卧位或俯卧
      • 穿刺间隙：骶裂孔
      • 麻药注入：骶脊神经
      • 适应症：直肠、肛门、会阴部手术
      • 并发症：毒性反应、全脊麻醉、尿储留

疼痛治疗

• 疼痛的临床分类
  • 按疼痛程度分：轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛
  • 按起病缓急分：急性疼痛和慢性疼痛
  • 按疼痛部位分：浅表痛、深部痛
• 疼痛程度评估
  • VAS：临床上最常用量化疼痛方法，由患者主观感受疼痛程度，0～10分，分值越高，越痛
  • NRS：语言描述评分法，将病人描述的自身感受疼痛状态分4级，较为简单，病人容易理解，但是不够精确
• 慢性疼痛的治疗
  • 药物治疗
    • 解热镇痛抗炎药
      • 阿司匹林、布洛芬
      • 适应症：头痛、牙痛、神经痛
    • 麻醉性镇痛药
      • 吗啡、可待因
      • 急性剧痛、晚期癌症疼痛
    • 镇静催眠药
      • 苯二氮卓类
      • 慢性疼痛
    • 抗癫痫药
      • 苯妥英钠、卡马西平
      • 三叉神经痛
    • 抗抑郁药
      • 丙米嗪、多虑平
      • 慢性疼痛伴抑郁症者
  • 神经阻滞
    • 星状神经节阻滞，注射于C6横突
      • 布比卡因、利多卡因，适应偏头痛、雷诺综合征
    • 腰交感神经阻滞，注射于L3横突
      • 布比卡因、利多卡因，适应血栓闭塞性脉管炎
  • 椎管内注药
    • 蛛网膜下腔注药
      • 无水酒精、5%酚甘油，适应癌症晚期
    • 硬膜外注药
      • 类固醇、吗啡，适应颈椎病、癌性病 腰椎间盘突出
  • 痛点注射
    • 压痛点注射布比卡因或利多卡因，适应于腱鞘炎、肩周炎、腰肌劳损
• 癌痛治疗
  • 疼痛三级阶梯法
    • 基本原则
      • 根据疼痛程度选择镇痛药物
        • I级：非阿片类
        • II级：弱阿片类
        • III级：强阿片类
      • 按时给药
      • 口服给药
      • 个体化用药：应根据具体病人和疗效给药
  • 椎管内注药
    • 硬膜外间隙注入吗啡；蛛网膜下腔注入神经毁损性药物
  • 放射疗法
    • 精原细胞癌、鼻咽癌、小细胞癌、骨转移癌
  • 化学疗法
    • 乳腺癌 睾丸癌、卵巢癌
  • 激素疗法
    • 乳腺癌、前列腺癌
• 术后镇痛
  • 常用药物：吗啡、芬太尼、曲马多
  • 镇痛方法
    • 硬脊膜外镇痛：通过滞留硬膜外导管给药，吗啡
    • 病人自控镇痛：通过静脉注射或硬膜外导管给药，常选用吗啡、芬太尼、曲马多

重症检测治疗与复苏

• 重症检测治疗
  • 检测的目的
    • 早期发现高危因素
    • 连续评价器官功能状态
    • 评估原发疾病的严重程度
    • 采取目标导向治疗方法，随时调整治疗方案，以期达到目标生理学治疗
  • 重症监护治疗的内容
    • 循环系统
    • 呼吸系统
• 心肺脑复苏
  • 复苏三个阶段
    • 现场救治（基础生命支持）
      • C：胸外心脏按压
      • B：压额抬颏，开放气道
      • A：人工呼吸
    • 进一步生命支持（高级生命支持）
      • D：开放静脉
      • E：纠酸，抗心律失常
      • F：除颤，起搏
    • 维持生命支持（复苏后治疗）
      • G、H、E胸内心脏按压；头部降温脑复苏、器官功能支持
• 基础生命支持
  • 识别心博骤停
    • 原来请用心病人突然意识不清，无应答
    • 摸不到颈A或股A搏动，测不到血压，心音消失
    • 无自主呼吸
    • 瞳孔散大，对光反射消失
  • 尽早CPR
    • C：建立有效人工循环
      • 垫硬板：患者仰卧位平躺在平面上，术者跪在其旁边
      • 按压部位：胸骨下中下1/3，或两乳头连线中点剑突以上4～5cm处，不要按压剑突
      • 按压方法：按压胸骨幅度成人5～6cm，儿童胸骨前后径1/3，青春期前儿童5cm，1岁婴儿约4cm
      • 按压频率：100～120次/min，按压与放松时间比1:1
      • 胸前叩击：不提倡，可能导致心律恶化
      • 并发症：肋骨骨折、心包积血 心包亚塞、血气胸、肝脾撕裂
    • 开胸心脏按压
      • 指征：多发性肋骨骨折、心包填塞、胸廓严重畸形，胸内主动脉瘤破裂、胸外按压效果不佳>10min
      • 按压频率60～80次/min
    • B：保持呼吸道通气
      • 开放气道是进行人工呼吸的先觉条件
      • 主要措施：头后仰，托起下颌，清除口鼻分泌物 异物、呕吐物
      • 确定呼吸：贴近口鼻感觉气息，观察胸部有无起伏动作，仔细听气流呼吸声
    • A：进行有效的人工呼吸
      • 人工呼吸：持续1s以上，两次通气后立即进行胸外按压，口对口人工呼吸是最快捷有效的通气方法，8～10次/min
      • 胸外按压：胸外按压：通气=30:2，双人抢救儿童则15:2
        • 对于新生儿来说，通气是心肺复苏首要步骤，在出生后一分钟内尽快通气，胸外按压：通气=3:1，没分钟90次按压和30次呼吸
• 后期复苏
  • 呼吸道管理：90%存在不同程度的梗阻，气管插管、气管切开
  • 呼吸器：简易呼吸机的应用
  • 药物治疗D：首选静脉给药，注射肾上腺素、多巴胺
  • 检测E：PaO2>=60，P从O236～40mmHg，尿量，CVP
  • 电除颤F
    • 终止室颤最有效的方法是电除颤
    • 首次胸外除颤电能<=200，接着5个周期CPR（2min），第二次200～300j，第三次360j
    • 双相波电除颤150～200j，单相360j
• 急性肾衰竭与急性肾损伤的治疗
  • 治疗目的
    • 加强体液管理，维持液体平衡
    • 维持内环境稳定，调节电解质和酸碱平衡
    • 控制感染
    • 肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞的修复
    • 早期发现导致肾衰的危险因素，积极治疗原发病
  • 少尿期的治疗
    • 24小时尿量少于400ml为少尿，小于100ml为无尿期
    • 液体管理
      • 每日输液量=前一天尿量+显性失水量+非显性失水量
        • 显性失水量：呕吐物、引流液等可以观察到的液体总量 非显性失水量=400ml 发热病人体温每升高摄氏度，应该增加液体量100ml
    • 水电紊乱
      • 血钾>5.5mmol/L，降钾治疗，>6.5mmol/L紧急血液净化治疗
      • 轻度代谢性酸中毒无需处理
      • 血中HCO3-<15mmol/L，需要补充碳酸氢钠
    • 营养支持：肠内营养是首选的营养支持途径
    • 控制感染：是减缓急性肾衰发展的重要措施
    • 血液净化：血液透析、血液滤过、连续性肾脏代替治疗、腹膜透析
  • 多尿期的治疗
    • 尿量达到800ml以上，一般持续14天，每日尿量可达3000ml以上
    • 治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病，防止各种并发症
    • 补液量：每日排出水分的1/3～1/2
• 急性肝衰竭的治疗
  • 病因治疗：对于肝毒性药物所致的肝衰竭，应停止使用相关药物的使用
  • 一般治疗：补充营养、蛋白质、口服乳果糖、降低血氧、纠酸
  • 肝性脑病
    • 脱水：建议使用甘露醇为一线用药
    • 低温：将核心体温降低至34～35摄氏度为宜
    • 自身免疫性肝炎引起的肝性脑病可考虑使用激素
  • 人工肝：是肝功能的直接支持
  • 移植肝：是急性肝衰竭最有效的治疗，适用于内科、人工肝无效者

围术期处理

• 围术期是指从决定手术治疗开始起，到本次手术相关资料基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后
• 目的：为了病人手术顺利做准备，并促进术后尽快康复
• 手术分类
  • 急症手术
    • 应该在最短时间内进行必要准备后进行的抢救手术
    • 外伤性脾破裂并休克、腹腔内大血管破裂
  • 限期手术
    • 手术时间虽然可以选择，但是尽可能短的时间内做好手术准备
    • 恶性肿瘤
  • 择期手术
    • 可以在充分的术前准备后选择合适腭时机进行手术
    • 胆囊结石胆囊切除术、甲状腺腺瘤切除术、腹股沟疝修补术
• 术前准备
  • 一般术前准备
    • 心理准备：消除恐惧、紧张、焦虑准备
    • 适应性锻炼：练习床上大小便，教会病人正确的咳嗽咳痰方法，术前禁烟2周
    • 预防性抗生素给药：术前0.5～2小时或麻醉开始时首次给药，手术时间>3小时或失血量>1500ml，术中给予第二剂，总用药时间小于一天，个别延长至48小时
    • 胃肠道准备
      • 幽门梗阻的术前准备
        • 禁食禁饮：术前8～12小时禁食，4小时禁饮，以防术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎
        • 术前1-2日流质饮食，术前应进行胃肠道减压，高渗温盐水洗胃
      • 结直肠手术的术前准备
        • 抗生素：术前2～3天口服肠道抑菌制剂
        • 术前1～2日给予流质饮食
        • 清洁灌肠：术前1天、当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗
        • 术前8～12小时禁食，4小时禁饮
    • 其他：手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠，妇女月经来潮时，应延迟手术日期
  • 特殊准备
    • 心脑血管系统疾病的术前准备
      • 脑卒中：择期手术推迟2周，最好6周
      • 心力衰竭：在控制3～4周后手术
      • 急性心肌梗死：6月内勿择期手术
    • 高血压的术前准备
      • 继续服药：高血压者应继续服用降压药，避免戒断综合征
      • BP<160/100可不做特殊准备
      • BP>180/100，需要选用合适的降压药，是血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后做手术
      • 高血压病史：原有高血压，进入手术室血压飙升者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，选择实施或延期手术
    • 糖尿病的术前准备
      • 无需准备：仅以控制饮食控制病情者，术前无需特殊准备
      • 降糖药
        • 长效降糖药：术前2～3天用药
        • 普通降糖药：服至术前1天晚
        • 普通胰岛素：手术日晨停用
      • 术前
        • 控制血糖5.6～11.2mmol/L
        • 酮症酸中毒者，不宜择期手术
        • 急症手术在纠正电解质中毒、酸中毒后进行
        • 缩短手术禁食时间，避免酮症酸中毒
      • 术中：给予5%葡萄糖
    • 肺功能障碍者的准备
      • 停止吸烟，停止吸烟尤为重要，急性呼吸道感染者，择期手术推迟1～2周
      • 鼓励病人练习深吸气及咳嗽，增加肺通气量
      • 危险因素：慢阻肺、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染
      • COPD：围术期应用支气管扩张药，喘息正在发作者，择期手术应推迟
      • 禁用中枢性镇咳剂吗啡、可待因
    • 肾疾病的术前准备
      • 急性肾衰的危险因素
        • 术前BUN和CR升高、充血性心力衰竭、年老
        • 术中：低血压、夹闭腹主动脉
        • 使用肾毒性药物：氨基糖苷类、放射性造影剂
      • 术前准备：最大程度改善肾功能，透析治疗应在计划治疗24小时以内进行
    • 凝血功能障碍术前准备
      • 术前19天:停用抗血小板药，噻氯匹啶、氯吡格雷
      • 术前7天 ：停用阿司匹林
      • 术前2～3天：停用非甾体抗炎药
      • PLT<50*10^9/L：输血小板
      • PLT<75*10^9/L：大手术或涉及血管部位的手术
      • PLT>100*10^9/L：神经系统手术
• 术后处理
  • 常规处理
    • 术后遗嘱：止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液、各种管道、插管、引流物、吸氧的处理
    • 检测
      • 常规病人的检测：体温、脉率、血压、呼吸频率等
      • 心肺疾病、心肌梗死危险的病人：CVP、肺动脉楔压、心电监护、动脉血氧饱和度
    • 静脉输液
      • 肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔病人术后24小时内需要补充较多晶体
    • 引流管
      • 乳胶片术后1～2天、卷烟3天内、T管14天、胃肠道减压在肛门排气后拔管
  • 饮食管理
    • 非腹部手术
      • 小手术，手术后即可进食，大手术需要2～4天才可进食
      • 局麻药实施下实行手术者，如无任何不适，术后即可饮食；椎管内麻醉3～4小时后，即可饮食；全麻手术，麻醉后清醒恶心呕吐消失后禁食
    • 腹部手术
      • 胃肠道手术后1～2天禁食
      • 3～4日肠功能恢复、肛门排气后进流质饮食
      • 5～6日进行半流质饮食
      • 7～9日恢复普通饮食
  • 体位
    • 全麻未清醒：平卧
    • 蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧、头低卧位
    • 颅脑手术，无休克：15～30度头高脚低斜坡卧位
    • 颈胸手术：半高卧位
    • 脊柱、臀部手术：仰卧位或俯卧位
    • 腹部手术：低半卧位或斜坡卧位
    • 休克病人：下肢抬高15～20度，头和躯干抬高20～30度
  • 各种不适的处理
    • 发热：术后最常见的症状，术后3～6天发热，可能为感染
    • 疼痛：麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛；处理：及早使用镇痛剂，促进胃动力和功能的恢复
    • 恶心、呕吐：常见的麻醉反应
    • 呃逆：可能是神经中枢或膈肌直接受到刺激导致的
    • 腹胀：为咽下空气积存在肠腔内过多气体所致
  • 术后活动
    • 原则：若是镇痛效果好，应早期床上活动，争取短期下床活动
    • 早期活动优点：
      • 有利于增加肺活量，减少肺部并发症
      • 有利于改善血液循话，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢，并发深静脉血栓形成几率
      • 有利于胃肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，可减少腹胀，尿储留的发生
    • 禁忌
      • 有休克、心力衰竭、严重感染、出血者，不宜早期活动
  • 缝线拆除
    • 头面部：术后4～5日
    • 下腹部和会阴：6～7日
    • 胸部、上腹部、背部、臀部：7～9日
    • 四肢：10～12日
    • 减张缝合：14日
  • 手术切口分类及愈合
    • 切口
      • I类切口：清洁切口
        • 无菌切口，甲状腺大部切除术等
      • II类切口：可能污染切口
        • 胃大部切除术、皮肤不容易彻底消毒部位、6小时内伤口经过清创缝合，新缝合的切口再度切口再度切口者等
      • III类切口：污染切口
        • 阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等
    • 愈合
      • 甲级愈合：愈合优良无不良反应
      • 乙级愈合：愈合处有炎症（红肿、硬节、血肿、积液），但是未化脓
      • 丙级愈合：切口化脓，需要切开引流等处理
• 术后并发症的防治
  • 术后出血
    • 原因：术中止血不完善，结扎线脱落等均可引起术后出血
    • 处理：严格止血，结扎规范牢靠，关腹前检查
  • 术后发热和低体温
    • 发热：术后最常见的症状，分为感染性发热和非感染性发热
    • 低体温：较多见，与输入大量冷的液体和库存血有关
  • 呼吸系统并发症
    • 肺膨胀不全
      • 原因：上腹部手术、老年人、长期吸烟
      • 处理：扣背部，鼓励咳嗽、深呼吸、及时排痰
    • 术后肺炎
      • 原因：肺膨胀不全、异物吸入
      • 处理：50%为革兰阴性菌感染进行针对性用药
    • 肺脂肪性栓塞
      • 原因：长期骨折、关节置换
      • 处理：立即进行呼气末正压通气、利尿治疗
  • 术后感染
    • 腹腔脓肿和腹膜炎
    • 真菌感染
      • 临床多见念珠菌感染
      • 预防和检查：应进行一系列真菌检查，治疗选用两性霉素B或氟康唑等
  • 切口并发症
    • 切口裂开
      • 原因：营养不良、缝合技术欠佳、腹内压升高，会有淡黄色液体流出
      • 预防和处理：减张缝合、及时处理腹胀、咳嗽时最好平卧、腹部包扎
    • 切口感染
      • 原因：细菌入侵、血肿、异物、局部血供不良
      • 预防和处理：拆线，使脓液流出，已形成脓肿者，敞开引流
  • 泌尿系统并发症
    • 尿储留
      • 原因：手术后较为多见，排尿反射收到抑制
      • 处理：及时处理，导尿
    • 尿路感染
      • 原因：尿储留是基本原因
      • 预防和处理：防止和及时处理尿储留，抗生素的应用

外科病人的代谢及营养治疗

• 外科病人的代谢变化
  • 正常情况下的物质代谢
    • 糖
      • 55%～65%的能量由碳水化合物氧化供能
      • 脑、神经等组织完全依赖葡萄糖氧化供能
      • 糖原仅供能900kcal,只占正常需要量的1/2
    • 蛋白质
      • 体内无蛋白质储存，均是各器官组织的组成
    • 脂肪
      • 体脂是人体最大的能源仓库，储备约15kg
  • 能量代谢
    • BEE基础能量消耗
      • W：体重 H：身高 A：年龄
      • 男生BEE：66+13.7*W+5.0*H-6.8*A
      • 女生BEE：655+9.6W+1.85H-4.7A
    • REE静息能量消耗：实际REE=0.9*BEE
    • 简易公式
      • BMI<30,推荐摄入量25～30kacl/(kg·d)
        • 一般计算取值25
      • BMI>30,推荐摄入量为正常需要量的70%～80%
    • 能量来源：氨基酸15%，碳水化合物和脂肪占85%
      • 人体一般不消耗蛋白质，体内双重能源系统为糖和脂肪
  • 创伤状态下的代谢变化
    • 神经内分泌反应
      • 交感神经兴奋、胰岛素分泌减少、肾上腺素，胰高血糖素，ACTH，皮质激素，ADH分泌增加
    • 能量需求增加
    • 物质代谢
      • 糖——糖异生增加，对糖的利用率下降，胰岛素抵抗（高血糖、尿糖0
      • 脂肪：分解明显增加
      • 蛋白质：分解增加，尿氮排出增加——负氮平衡
    • 静息能量消耗REE
      • 择期手术增加10%
      • 创伤、感染增加20%～30%
      • 大面积烧伤增加50%～100%
• 营养状况评定
  • 人体测量
    • 体重
      • 实际体重占理想体重%
        • 正常90%～110%
        • 轻度不良80%～90%
        • 中度不良70%～79%
        • 重度不良0～69%
        • 在无主观意识控制情况下，体重丢失>10%（无时间限制）或3个月内体重丢失5%，即存在营养不良
      • 理想体重=身高-105或100（男/女）
    • 体重指数
      • 反应蛋白热量营养不良或肥胖症的可靠指标
      • BMI：体重/身高^2
      • 正常值18.5～24 kg/m^2、<18.5 kg/m^2;为营养不良、25～30 kg/m^2;为超重、>30 kg/m^2;为肥胖
        • 轻度不良：17～18.5kg/m^2 中度不良：16～17kg/m^2 重度不良：小于16kg/m^2
    • 皮褶厚度和臂围：男8.3mm,女18.3mm
    • 握力测定：男>35kg,女>23kg
  • 生化及实验室检查
    • 血浆蛋白
      • 反映机体蛋白质营养状况
    • 氮平衡实验
      • 氮平衡=24H氮摄入量-（24H尿量*尿蛋白含量+2～3g
    • 免疫功能
      • 正常值为（2.5～3）*10^9/L，低于1.8 *10^9/L为营养不良
• 肠外营养PN
  • 肠外营养是指通过胃肠道以外的途径即静脉途径提供营养支持的方式
  • 肠外营养制剂
    • 碳水化合物制剂
      • 最主要的能源物质，供给量3～3.5g/(kg·d)，供能约占总热卡的50%、严重应急情况下，供给量下降至2～3 g/(kg·d)
    • 脂肪乳剂制剂
      • 脂肪乳制剂用量为0.7～1.3 甘油三酯g/(kg·d)，严重应急情况下增加至1.5 甘油三酯g/(kg·d)、肝功能严重不良病人宜选用中/长链脂肪乳剂
    • 氨基酸制剂
      • 氨基酸推荐摄入量1.2~1.5 g/(kg·d),严重分解状态下增加2～2.5 g/(kg·d)
    • 其他：电解质、维生素、微量元素根据病人情况供给
  • 肠外营养途径选择
    • 中心静脉（>2周）
      • 颈内静脉
      • 锁骨下静脉
      • 头静脉和贵要静脉（PICC）
    • 周围静脉（<2周）
      • 表浅静脉，大多数是上肢末梢静脉
      • 周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于只需短期（<2周）肠外营养
  • 适应症
    • 重症胰腺炎、高位胃肠糜、全胃切除及胰十二脂肠切除 恶性肿瘤呕吐者、复杂胆道外科病实行胆肠吻合引流术者 短肠综合征、炎症性肠病
    • 1 周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者
    • 通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养
  • 并发症及防治
    • 静脉导管相关并发症
      • 非感染性并发症：气胸（最常见）、空气栓塞（最常见）、血管或神经损害、导管脱出、导管折断、导管堵塞
      • 非感染性并发症：中心静脉——导管相关感染、周围静脉——血栓性静脉炎
    • 代谢性并发症：营养物质过多或过少
      • 高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、水电解质、酸碱平衡紊乱、必须脂肪酸缺乏、在喂养综合征、维生素和微量元素缺乏
    • 脏器功能损害
      • 肝脏损害：表现为脂肪肝、胆汁淤积
        • 葡萄糖超符合、体内谷氨酰胺大量消耗、肠道缺乏食物刺激、肠道内细菌及内毒素移位可导致胆汁淤积、肝脏功能损害
      • 肠道损害：肠道黏膜萎缩、通透性增加、免疫功能障碍、肠源性感染
    • 代谢性骨病：骨钙丢失、骨质疏松（高钙血症、尿钙增加、四肢关节疼痛、骨折）、血清酶学（血清碱性磷酸酶增高）
• 肠内营养
  • 病人所需要营养素经过胃肠道供给，优点符合生理状态、费用低、符合生理状态，是临床上营养支持的首选方法
  • 肠内营养途径
    • 口服营养补充、管饲
  • 肠内营养制剂
    • 非要素型：胃肠道功能较好，应用最广泛
    • 要素型：胃肠道消化功能部分受损的病人，短肠综合征、胰腺炎
    • 组件型：特殊营养需求
    • 疾病专用型：专病专用
  • 适应症
    • 凡事具有一定胃肠功能尽量使用肠内营养
    • 胃肠道功能不良——消化道糜、短肠综合征；胃肠道功能正常但其他脏器不正常者——糖尿病、肝衰、肾衰
  • 并发症
    • 机械性并发症：鼻咽、食管损伤、喂养管堵塞、喂养管拔出困难、造口并发症
    • 胃肠道并发症：恶心呕吐、腹泻腹胀、肠痉挛，其中腹泻最常见
    • 代谢性并发症：水、电解质、酸碱平衡紊乱、糖代谢异常、微量元素维生素、脂肪酸缺乏，各脏器功能异常
    • 感染性并发症：吸入性肺炎（最常见），防止胃内容物滞留及返流是预防吸入性肺炎最常见措施

外科感染

• 基本概念
  • 是指需要外科治疗的感染，常为多种细菌混合感染，局部症状明显，多为器质性病变，常有组织化脓性坏死，而需要外科处理
    • 特异性感染：一中感染由特定细菌引起的疾病（结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等） 非特异性感染：一种感染可以由多种病菌引起（疖、痈、丹毒等） 条件性感染：也称机会性感染，是指人体抵抗力降低后，原来不引起感染的病原菌可引起感染（院内感染主要是条件感染） 二重感染：也称菌群交替症，是指大量使用抗生素治疗感染后，原来致病菌被抑制，但是耐药菌等大量繁殖，使病情加重
    • 急性感染<3周
    • 亚急性感染3周～2月
    • 慢性感染>2月
  • 病理及临床表现
    • 非特异性感染
      • 局部有典型炎症临床表现
      • 转归：炎症好转、局部化脓、炎症扩散或专为慢性
    • 特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、真菌感染有特异性病变
    • 临床表现：局部有红、肿、热痛、功能障碍
• 浅部组织细菌性感染
  • 疖和痈
    • 病因
      • 概念
        • 疖：单个毛囊及其周围组织急性化脓性感染
        • 疖病：多个不相邻毛囊及其周围组织化脓性感染
        • 痈：多个相邻的毛囊及其周围的急性化脓性感染
      • 致病菌：金黄色葡萄球菌
      • 好发部位；颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位
    • 临床表现与治疗
      • 局部表现
        • 初期：红、肿、痛的小硬结（直径<2cm)
        • 数日后；中央坏死、软化、波动感
        • 晚期：脓栓自行脱落，脓液流尽炎症逐渐消退
      • 并发症：危险三角的疖，严禁挤压，以免形成化脓性海绵状静脉窦眼
      • 局部处理
        • 红肿阶段：热敷、超短波、红外线理疗，鱼石脂外敷
        • 出现脓点、波动感：碘酊点涂，剔出脓栓，严禁挤压
      • 药物应用：若有发热、头痛、全省不适，可用青霉素、磺胺
    • 痈
      • 一般伴有糖尿病
      • 治疗
        • 抗生素：青霉素、复方新诺明
        • 湿敷：50%硫酸镁湿敷、鱼石脂软膏、金黄散等
        • 切开引流：+型或++型切口切开引流，切口线应超过病变边缘皮肤
  • 急性蜂窝组织炎
    • 是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染
    • 病因：主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌、厌氧性致病菌
    • 临床表现
      • 分为表浅蜂窝组织炎、深部蜂窝组织炎、特殊类型蜂窝组织炎（产气下，新生儿皮下坏疽，口底、颌下蜂窝组织炎）
    • 治疗
      • 抗菌治疗：首选青霉素、头孢类；厌氧菌感染加用甲硝唑
      • 局部处理：早期50%硫酸镁湿敷、鱼石软膏
      • 脓肿形成：应尽早切开排脓
      • 口底及颌下：应该及时切开减压，防止窒息
  • 丹毒
    • 是皮肤淋巴管的急性感染
    • 致病菌：乙型溶血性链球菌，常累及引流区淋巴结，容易复发
    • 临床表现：下肢片装皮肤红肿、色鲜红、中央稍淡、境界清楚、中央棕黄色，下肢丹毒反复发作可导致淋巴结水肿形成橡皮肿
    • 治疗
      • 抬高患肢：卧床休息，抬高患肢
      • 抗生素：PG、头孢，局部及全身症状消失后继续用药3～5d
      • 局部处理：50%硫酸镁溶液湿敷
      • 外科切排：很少有组织坏死或化脓，不切排
• 手部急性化脓性感染
  • 手部感染特点
    • 皮肤：手掌皮肤厚而坚韧，手被皮肤松弛，易误诊为手背感染
    • 组织：手部组织结构致密，一旦发生感染，则压力极高，易发生骨髓炎
    • 间隙
      • 指缝间隙——腱鞘
      • 间隙——鱼际间隙、掌中间隙
        • 鱼际间隙和食指腱鞘相连 掌中间隙和中指、无名指相连，所以中指和无名指感染常常互相累及
      • 滑液囊——尺侧滑液囊、桡侧滑液囊
        • 相邻腱鞘下为对应的滑液囊，如大拇指剑桥对应桡侧滑液囊 桡侧滑液囊和尺侧滑液囊在手腕处相连，所以拇指感染常常累计小指
  • 甲沟炎和脓性指头炎
    • 甲沟炎
      • 病因：金黄色葡萄球菌
      • 临床表现
        • 起初：指头针刺样痛，轻度肿胀，后肿胀加重，剧烈跳痛
        • 中期：神经末梢因受压、营养障碍而麻痹、疼痛反而减轻
        • 最后：末节指骨常发生骨髓炎
      • 治疗
        • 未形成脓肿：局部使用鱼石脂、口服头孢拉定
        • 已形成脓肿：沿甲沟旁切开引流，避免损伤甲床
    • 脓性指头炎
      • 是指手指末节掌面的皮下化脓性感染
      • 临床表现与甲沟炎相识
      • 治疗
        • 体位：应抬高患肢，以减轻疼痛
        • 抗菌药物：青霉素、局部外敷
        • 切开引流：末节指侧面作纵切口；切口远端不超过甲沟1/2，近段不超过指节横纹；切口不应作鱼口状，以免术后瘢痕形成影响手指感觉
          • 早期即应该切开引流
  • 急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
    • 化脓性腱鞘炎：应该早期切开排脓，以免肌腱受压坏死；切口选择中、近两指节的侧面
    • 桡侧滑囊炎：大鱼际掌面作小切口引流，切口近端距离腕横纹至少1.5cm，以免损伤正中神经
    • 尺侧滑囊炎：小鱼际掌面作小切口引流，切口近端距离腕横纹至少1.5cm，以免损伤正中神经
  • 掌深间隙急性细菌性感染
    • 掌中间隙感染
      • 病菌：金黄色葡萄球菌
      • 病因：中指和无名指腱鞘炎
      • 临床表现：掌心隆起，掌心凹消失，手背水肿，中指、环指、小指半屈位，被动伸指引起剧痛
      • 切口
        • 第一切口：纵行切开中指和环指之间，切口不宜超过掌远端横纹，以免损伤掌浅弓
        • 严禁
    • 鱼际间隙感染
      • 病菌：金黄色葡萄球菌
      • 病因：食指腱鞘炎
      • 临床表现：掌心凹存在、活动受限、不能对掌
      • 切口
        • 第一切口：鱼际最肿胀，波动感最明显处，使用血管钳轻柔分离，避免损伤神经、血管、肌腱
        • 严禁

外科感染

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