01：胃食管反流病

当食管下2/3部的肌间神经丛受损时，食管下括约肌不能松弛，导致食团入胃受阻，出现吞咽困难、胸骨下疼痛、食物反流等症状

胃食管反流GERD

• 【温故】
  • 消化系统药物作用机制
  • LES
    • 记特殊： LES 不是真正意义上的括约肌 在消化和泌尿章节，括约肌多为环形平滑肌明显增厚，比如胃的环形平滑肌在幽门明显增厚叫做幽门括约肌。而LES不存在明显的解剖结构，没有平滑肌明显增厚，LES是平滑肌形成的 高压区（比胃内高5-10mmHg）。LES异常是导致胃食管反流病最重要的机制（区别干燥综合征）
    • 【注意】
      • 食管括约肌这里有个特殊点 首先食管括约肌不是括约肌而是平滑肌 , 其次副交感神经释放乙酰胆碱时胃肠道平滑肌是收缩, 括约肌舒张→为了让食物进入和出去), 副交感释放VIP和 NO时有胃的容受性舒张和LES舒张。 因此, 食管括约肌被VIP和NO支配时是舒张 , 此时食物到达LES, 食管括约肌被Ach支配时是收缩 , 食物通过LES,不要误认为此时食管括约肌应该打开
• 定义
  • 分类 根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡
    • 1. 反流性食管炎（RE）
    • 2. 非糜烂性反流病（NERD）
• 生理
  • 食管下括约肌（LES）
    • 概念
      • 解剖上不存在括约肌，为一高压区（比胃高5-10mmHg）
    • 收舒调节
      • 1. 舒张
        • 神经调节
          • 食物入食管→迷走神经抑制性纤维→血管活性肠肽VIP、NO→LES舒张
        • 体液调节
          • 促胰液素、缩胆囊素、前列腺素A2等
      • 2. 收缩
        • 
        • 神经调节
          • 食物入胃→迷走神经兴奋性纤维兴奋→Ach→LES收缩→恢复静息时的张力
        • 体液调节
          • 促胃液素（胃泌素）、胃动素等
    • 病理状态
      • 食管下2/3部的肌间神经丛受损→LES不能松弛→食管失迟缓症（吞咽困难、胸骨下疼痛、食物反流等）
• 病因
  • 1. 反流主要物质
    • 1. 胃：胃酸，胃蛋白酶
    • 2. 十二指肠
      • 非结合胆盐（胆汁里面）
      • 胰酶（胰液里面）
  • 2. 抗反流屏障结构和功能异常（主要机制）
    • 
    • 结构受损
      • （1） 贲门失弛缓术后： 当食管下2/3部的肌间神经丛受损时，食管下括约肌不能松弛，导致食团入胃受阻，出现吞咽困难、胸骨下疼痛、食物反流等症状 X线：鸟嘴征 治疗：食管下段贲门肌层切开术（Heller手术），肌层切开应彻底，直至黏膜膨出，肌层剥离范围约至食管周径的一半
      • （2） 食管裂孔疝：
      • （3） 腹内压↑（大量腹水，妊娠，肥胖，便秘）
      • （4） 胃内压↑（胃排空延迟，胃扩张）
    • 功能受损
      • （1） 激素： 缩胆囊素CCK，胰高血糖素、血管活性肠肽VIP
      • （2） 药： 地西泮、钙阻滞剂CCB
      • →LES一过性松弛延长→反流
      • （3） 食物： 高脂肪，巧克力
  • 3. 食管清除作用↓
    • （1） 唾液分泌↓（干燥综合征）
    • （2） 食管蠕动功能↓
    • （3） 食管裂孔疝： 部分胃经膈食管裂孔进入胸腔不仅改变LES结构，还降低食管对反流物的清除作用，从而导致GERD
  • 4. 食管粘膜屏障功能↓ 长期饮酒，吸烟，刺激性食物等
  • 5. 与HP无关！！！！
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• 病理
  • 组织病理学
    • NERD
      • ①基底细胞增生
      • ②固有层乳头延长，血管增殖
      • ③炎症细胞浸润
      • ④鳞状上皮细胞间隙增大
    • Barrett食管： 当食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代
• 临床表现 考两者鉴别
  • 一、 食管症状
    • 1. 典型症状
      • （1） 反酸（反流）
      • （2） 烧心 胸骨后、剑突下烧灼感
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        • 常餐后1h
        • 体位有关
          • （1） 腹压↑、弯腰、卧位加重
          • （2） 减轻：坐、站
    • 2. 非典型症状
      • 1. 胸痛（属纵隔性胸痛） 反流物刺激食管痉挛引起
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        • 特点
          • 减轻：坐位，站立
          • 加重：卧位，弯腰，腹压↑
          • 鉴心绞痛（心绞痛无体位特点）
        • 部位
          • 胸骨后（可放射至心前，后背，颈部）
        • 性质：可为剧烈刺痛
        • 胸痛
          • 1. 纵隔性胸痛
            • （1） 冠心病
            • （2） 胸主动脉夹层
            • （3） 胃食管反流
          • 2. 胸膜性胸痛
            • 与咳嗽、呼吸有关（气胸、肺炎、胸膜炎等）
          • 3. 胸壁痛
            • 肌肉神经肋骨有关
            • 咳嗽运动后加重，按压加重
            • 肌肉损伤、肋间神经炎、肋骨骨折等
      • 2. 吞咽困难，胸骨后异物感
  • 二、 食管外症状 由于反流物引起的
    • “食管外一口吠声呀”
      • 一：癔球症
      • 口：带口字（咽喉炎、咳嗽、哮喘）
      • 声：声嘶
      • 呀：牙蚀症
• 并发症 多选易考！！
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  • 1. 上消化道出血 食管黏膜糜烂/溃疡
    • （1） 呕血（200ML出现）
    • （2） 黑便（500ML出现）
    • （3） 大便隐血5ml
  • 2. 食管狭窄： 食管粘膜糜烂，溃疡→肉芽组织→瘢痕组织
  • 3. Barrentt食管（化生）
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    • 食管腺癌的癌前病变
    • 鳞状上皮被柱状上皮取代
      • 
  • 干扰
    • 1. 食管癌 主要与亚硝胺类化合物和真菌毒素、慢性理化刺激及炎症、营养因素、遗传因素有关
    • 2. 食管憩室炎： 是食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，
    • 3. Mallory-Weiss综合征： 由于剧烈呕吐和腹内压骤然升高等因素导致远端食管和贲门黏膜的纵形撕裂，引起以上消化道出血为主要表现的综合征
• 辅助检查
  • 1. RE（胃镜） 金标准，最准确
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    • 看食管粘膜是否糜烂溃疡
      • RE（反流性食管炎）(+)
      • NERD（非糜烂性反流病）(-)
    • 胃镜下RE分级（洛杉矶分级法，LA）如下
      • 正常：食管黏膜无破损
        • A级： 一个及以上食管黏膜破损，长径＜5mm
        • B级： 一个及以上食管黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变
        • C级： 食管黏膜破损有融合，但小于75％的食管周径
        • D级： 食管黏膜破损融合，至少累及75％的食管周径
    • 正常食管黏膜： 为复层鳞状上皮，胃镜下呈均匀粉红色 被化生的柱状上皮替代后： 呈橘红色，多位于胃食管连接处的齿状线近端 Barrett食管：环形、舌形或岛状病变＞1cm时
  • 2. NERD（24小时PH监测） 应用便携式pH记录仪监测病人24小时食管pH，明确食管是否存在过度酸、碱反流
    • 银标准
    • 首选
      • NERD（非糜烂性反流病）
      • 症状典型而胃镜阴性
  • 3. 食管钡剂造影： 对诊断GERD的敏感性不高，对不愿意/不能耐受胃镜检查者，有助于排除食管癌等其他食管疾病
  • 4. 食管测压： 可了解食管动力状态，用于抗反流手术术前评估
• 诊断
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  • 鉴别
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    • 胸骨后疼痛、烧灼感、肩部、颈部等放射痛
      • 反酸、症状轻重与进食、体位有关
        • 胃食管反流病
      • 胸部压抑感，多在劳力或情绪激动\夜间发作
        • 吠：与肺相关
          • 吸入性肺炎、肺间质纤维化
        • 心绞痛（冠心病）
• 治疗
  • 目的
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    • 1. 控制症状
    • 2. 治愈食管炎
    • 3. 减少复发
    • 4. 防治并发症
  • 药物
    • 不管什么都选奥美拉唑！
      • 抑酸药
        • 1. PPI（质子泵抑制剂）：××拉唑
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          • 首选（抑酸作用强，疗效确切）
            • 抑酸作用强，疗效最佳
            • 重症首选
            • 维持首选
            • 万能药
        • 2. 组胺H2受体拮抗剂（H2RA）：××替丁
      • 胃肠动力药： 增强胃窦、十二指肠运动
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        • 1. 多潘立酮（吗丁啉）
        • 2. 莫沙比利