医学影像诊断学——骨关节感染

第四版医学影像诊断学第九章第七节骨关节感染，包含化脓性骨关节炎（急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎）、骨关节结核（脊柱结核、关节结核、四肢长骨结核）。

骨关节感染（化脓性骨关节炎）

• 概念
  • 化脓性骨髓炎：是指骨髓、骨和骨膜的化脓性感染
  • 化脓性关节炎：为细菌感染滑膜而引起的关节的化脓性炎症
• 病因
  • 多由金葡菌引起
• 感染途径
  • 血行感染：最多见
  • 附近软组织或关节化脓性病变直接蔓延
  • 开放骨折或火器伤将细菌直接带入
• 急性化脓性骨髓炎
  • 临床
    • 多见于儿童，2~10岁。突然发病，高热、寒战、患肢疼痛。局部皮肤灼热。血液白细胞数增高。
    • 可侵犯任何骨，多见于长骨
  • 病理
    • 细菌（经滋养动脉）→骨髓（停留）→长骨干骺端的松质骨内
      • 细菌毒力低、机体抵抗力强和及时治疗，可痊愈
      • 机体抵抗力弱，病灶蔓延发展，呈三种趋势。 血供障碍可见骨质坏死
        • 1||| 感染直接向髓腔方向蔓延，脓肿直接破入髓腔
        • 2||| 病灶向外扩展，突破骨皮质，形成骨膜下脓肿 （可经哈弗斯管系统再进入髓腔，亦可穿过骨膜形成软组织脓肿、瘘管）
        • 3||| 干骺端位于关节囊内时，感染就能穿通皮质进入关节内。 （骨骺软骨板有阻止感染蔓延的能力，感染可沿着骺软骨蔓延，造成骨骺分离）
    • 10天后修复：坏死骨吸收和新生骨形成
  • 影像学表现
    • X线
      • 1||| 软组织改变
        • 发病两周内主要为软组织肿胀
        • 肌肉间的间隙模糊或消失
        • 皮下组织与肌肉间的分界不清
        • 皮下脂肪层内出现致密的条纹硬或网状影
      • 2||| 骨质破坏
      • 3||| 死骨形成
      • 4||| 骨膜增生
      • 两周以后出现这些改变
      • 总之，骨质改变以破坏为主，伴有不同程度的骨膜反应和死骨。 在破坏周围有硬化现象。
    • CT
      • 更易早期发现病变，易发现骨内小的侵蚀和骨周围软组织肿胀，或脓肿形成。 难以发现薄层骨膜反应！！！
    • MRI
      • 在确定骨髓炎和软组织感染方面占优势
      • T1WI骨质破坏为低或中等信号 T2WI对确定脓肿很有价值： 病灶的液体呈高信号，死骨呈低信号，周围软组织呈高信号。
  • 鉴别诊断
    • 恶性骨肿瘤：骨肉瘤、尤文氏肉瘤
• 慢性化脓性骨髓炎
  • 病因
    • 急性化脓性骨髓炎未能得到及时充分治疗的结果
    • 细菌毒力低或身体抵抗力好，发病为慢性过程。形成慢性硬化性骨髓炎、骨脓肿
  • 影像学表现
    • 1||| 骨质破坏
    • 2||| 骨质增生硬化
    • 3||| 骨膜增生，骨包壳形成
    • 4||| 死骨
  • 慢性硬化性骨髓炎
    • 临床
      • 又称Garre病。为局限性骨髓炎，低毒力骨感染，表现为骨质硬化。
      • 少见
      • 好发于长骨骨干，发病常与外伤有关，挫伤后骨膜出血是发病的重要原因。
      • 症状轻微
    • 影像学表现
      • 1||| 骨质增生硬化
      • 2||| 骨膜增生
      • 3||| 髓腔变窄
      • 4||| 轻微骨质破坏
    • 鉴别诊断
      • 骨样骨瘤
      • 硬化型骨肉瘤
  • 慢性骨脓肿
    • 临床
      • 多见于儿童 ，青年。
      • 以胫骨上端、股骨下端、肱骨下端干骺区常见。症状轻微
      • 为相对静止的局限性感染病灶
    • 影像学表现
      • 1||| 圆形、椭圆形骨质骨质破坏，边缘整齐，周围有硬化带
      • 2||| 很少有死骨
      • 3||| 无骨膜反应
• 化脓性关节炎
  • 病因
    • 致病菌：金葡菌及溶血性链球菌
    • 细菌来源
      • 血行感染
      • 附近软组织或骨髓炎的蔓延
      • 外伤或穿刺直接感染
  • 临床表现
    • 年龄：儿童和婴儿多见
    • 部位：髋关节、膝关节多见
    • 症状：发病急、发烧、局部红肿热痛
    • 化验：WBC升高
  • 病理表现
    • 滑膜——炎性浸润，增生的血管翳形成
    • 软骨——破坏，关节面不平、间隙变窄
    • 骨性关节面——破坏
    • 结果——纤维化，骨化
  • 影像学表现
    • 1||| 关节囊肿胀、积液，间隙宽，骨质疏松
    • 2||| 关节间隙变窄
    • 3||| 承重处关节面破坏
    • 4||| 死骨
    • 5||| 严重破坏可致病理性脱位，骨骺分离
    • 6||| 关节周围钙化
    • 7||| 不同病因的相应改变（手术、穿通伤、蔓延等）
    • 8||| 愈合期可见修复性增生硬化，骨性强直
    • 9||| CT、MRI检查，病变显示早
• 化脓性脊椎炎
  • 较少见，约占骨髓炎的2~4%。多发生于成人。腰椎多见
  • 分类
    • 脊椎骨髓炎：以椎体病变为主
    • 椎间盘炎：以椎间盘受累为主
  • 临床
    • 发病急，症状明显，有寒战、高热，背部剧痛。若形成椎管内脓肿可引起神经痛或截瘫。
    • 椎间盘炎可以起病急骤，也可以缓慢，没有明显的全身症状
    • 白细胞计数升高
  • 影像学表现
    • X线
      • 1||| 椎体骨质破坏：始于椎体终板下
      • 2||| 椎间隙变窄：逐渐
      • 3||| 椎旁脓肿：小
      • 4||| 骨质增生硬化：骨桥
      • 5||| 椎体骨性融合
    • CT
      • 比X线更清除显示椎体终板的骨质破坏及软组织变化
    • MRI
      • 显示病变最敏感，能清晰显示炎症组织及脓肿，在T1WI上为低信号，T2WI为高信号
      • 显示骨质破坏不如CT，显示骨质硬化、骨赘和骨桥形成不如X线平片

骨关节感染（骨关节结核）

• 概述
  • 临床
    • 95%以上继发于肺结核，好发于儿童和青年。
    • 脊椎结核发生率最高，约占50.9%；其次为关节结核；其他部位结核少见
    • 结核分枝杆菌经血行到骨或关节，易停留在血管丰富的骨松质和负重大、活动较多的关节（如髋、膝）滑膜内而发病
  • 病理
    • 干酪性坏死型
      • 特点：干酪样坏死和死骨形成
      • 病变突破骨皮质时，在相邻软组织内形成脓肿，局部无红肿热痛， 被称为”冷脓肿“
    • 增生型
      • 少见，以形成结核性肉芽肿为主，无明显的干酪样坏死和死骨形成
  • X线征象
    • 骨质破坏
    • 骨质疏松
    • 局部软组织肿胀
    • 骨质增生硬化、骨膜反应及死骨较少见
    • 发病年龄、部位、病理性质和病变过程的不同，其X线可有较大的差异
• 脊柱结核
  • 临床
    • 最常见的骨结核病，约占50%，多发生于儿童和青年。 70%——30岁之前； 36.5%——20~29岁
    • 46.1%——腰椎 发病顺序：腰椎>胸椎>胸腰段>腰骶部>颈椎
    • 发病隐袭，病程缓慢，症状较轻
    • 病因：血行感染
  • 影像学表现
    • X线
      • 骨质破坏
        • 1||| 中心型
          • 多见于胸椎，椎体内骨质破坏，边缘不清，小死骨，椎体塌陷
        • 2||| 边缘型（椎间型）
          • 腰椎多见，椎体的前缘、上或下缘局部首先破坏，再向椎体和椎间盘侵蚀蔓延， 椎间隙变窄为其特征之一
        • 3||| 韧带下型（椎旁型）
          • 胸椎多见，病变在前纵韧带下扩展，椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整 （PPT可累及多个椎体及椎间盘）
        • 4||| 附件型
          • 较少见，以脊椎附件破坏为主，累及关节突时常跨越关节
        • 均可产生冷脓肿，死骨较少见
      • 椎间隙变窄或消失
      • 后突畸形
      • 冷脓肿
        • 腰大肌脓肿、胸椎椎旁脓肿、颈椎结核咽后壁脓肿
      • 死骨：少见
    • CT
      • 能更清楚显示骨质破坏
      • 可更容易和更多发现死骨
      • 平扫结合增强可帮助了解脓肿位置及大小，与周围大血管、组织器官的关系
      • 显示椎管内受累情况
    • MRI
      • 早期诊断
      • 可发现早期的椎体内炎性水肿 T1WI呈现均匀的较低信号，少数呈混杂信号； T2WI 呈现混杂高信号，部分病例呈均匀高信号
      • 可清晰显示脊椎结核沿前纵韧带下蔓延的特点 椎旁软组织和肉芽肿T1WI呈低信号；T2WI呈混杂高信号
  • 鉴别诊断
    • 化脓性脊椎炎
      • 单椎或双椎，进展快，增生硬化明显，骨赘或骨桥形成
    • 脊柱转移瘤
      • 椎弓根破坏
    • 椎体压缩骨折
      • 外伤史，椎体楔形变，椎间隙不窄
• 关节结核
  • 临床
    • 多见于儿童，多累及一个持重的大关节，以髋关节和膝关节多见。
    • 按发病部分分
      • 骨型
        • 先为骨骺、干骺端结核，后蔓延至关节，侵犯滑膜及关节软骨
        • 多见
      • 滑膜型
        • 结核杆菌先侵犯滑膜，较晚才破坏关节软骨及骨端
    • 晚期，关节组织和骨质均有明显改变时，则无法分型，此时称为全关节结核
    • 发病缓慢，症状轻微。
  • 病理
    • 渗出、增生、变性、坏死
  • 影像学表现
    • X线
      • 骨型关节结核
        • 以髋、肘常见。
        • 平片表现为在骨骺与干骺结核的基础上，出现关节周围软组织肿胀，关节骨质破坏及关节间隙不对称狭窄等，容易诊断。
      • 滑膜型关节结核
        • 以膝、踝关节常见。
        • 早期表现为关节囊和软组织肿胀，关节间隙正常或稍宽，邻关节骨质疏松。 病变发展，在关节非承重面出现虫蚀骨质破坏，且关节上下骨端多对称受累。 晚期，肉芽组织增生，病变修复，关节面及破坏边缘变清晰并可出现硬化； 严重病例，病变愈合后产生关节强直，且多为纤维性强直。
    • CT
      • 骨型关节结核的骨质破坏改变与骨骺、干骺结核相同
      • 滑膜型在CT上可清晰显示关节囊增厚，关节腔积液和周围软组织肿胀
    • MRI
      • 信号变化能全面显示关节结核的病理改变：关节腔积液，滑膜肿胀充血，结核肉芽肿，软骨及软骨下骨破坏，关节周围的冷性脓肿
  • 鉴别诊断
    • 化脓性关节炎
      • 起病急，进展快，承重面骨破坏，增生硬化，骨性强直
    • 类风湿性关节炎
      • 累及多个关节，间隙变窄出现早，且均匀
• 骨结核
  • 四肢长骨结核
    • 临床
      • 好发于骨骺与干骺端，骨干罕见。
      • 多见于股骨上端，尺骨近端，桡骨远端，其次为胫骨上端、肱骨远端及股骨下端。
      • 发病初期邻近关节活动受限，局部肿胀
    • 影像学表现
      • 中心型
        • 位于骨骺干骺端内
        • 骨质疏松、骨质破坏、边缘清晰、沙砾状死骨、无明显骨质增生及骨膜反应
      • 边缘型
        • 多见于骺板愈合后的骺端，特别是长骨的骨突处。
        • 骨质破坏，边缘硬化，软组织肿胀
    • 鉴别诊断
      • 骨囊肿
        • 好发于骨干和干骺端的中心，圆形，边缘清晰，无死骨，无骨膜反应，易病理骨折
      • 软骨母细胞瘤
        • 好发于青少年，骨骺区，囊状破坏，边缘硬化，可见钙化
  • 短管骨骨干结核
    • 结核性指（趾）骨炎或骨气臌
    • 临床
      • 好发于儿童（5岁以下），部位主要在掌骨、跖骨、指骨、趾骨的骨干，常为多发。
      • 患骨肿胀，症状轻微，病变早期为骨质破坏，随病变进展，骨内形成囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，故又称“骨气臌”
    • 影像学表现
      • 双侧发病，累及多指和多骨
      • 软组织肿胀
      • 骨质疏松
      • 骨质破坏
        • 圆形、卵圆形或多房性，边界清晰
      • 少见死骨
      • 轻度硬化
      • 骨膜增生或骨皮质增厚
    • 鉴别诊断
      • 多发性内生软骨瘤
        • 偏心性、膨胀性生长，边缘清楚，斑点状钙化，条状骨嵴，皮质变薄，无骨膜反应