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临床执医-解剖学-002消化系统
消化系统作为人体重要的代谢排泄系统，起着维持人体正常运行的重要作用。本章节主要介绍胃和大肠、小肠、肝等等~
编辑于2023-02-07 12:36:31 广东- 相似推荐
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002消化系统
本章重点为胃和大肠
第1节 口腔
一、牙
牙嵌于上、下颌骨的牙槽内，呈弓形排列，分别称上、下牙弓。牙是人体内最坚硬的器官，有咀嚼和辅助发音等重要作用。
1．牙的种类和排列
人类先后萌出两组牙。第一组为乳牙，一般在出生后6个月开始萌出，至3岁左右出齐，共20个，上、下颌各10个。
第二组为恒牙，6岁左右乳牙开始逐渐脱落，第1磨牙首先长出，大部分恒牙约在14岁左右出齐。
唯有第3磨牙萌出最迟，称迟牙或智牙，该牙终生不萌出者约占30％。
恒牙全部出齐共32个，上、下颌各16个。
2．牙的形态
牙的外形上可分为牙冠、牙根和牙颈3部分。牙冠暴露于口腔内，色白而有光泽。牙冠的形态与各牙的功能相适应。
我国主要是牙周炎，引起牙根损伤，导致牙齿脱落
3．牙的构造
牙由牙质、釉质、牙骨质和牙髓组成，前三者均为高度钙化的坚硬组织。
牙质构成牙的主体，呈淡黄色，其硬度次于釉质而强于牙骨质。
釉质覆于牙冠部的牙质外面，是人体内最坚硬的组织，呈半透明状。
牙骨质覆于牙根及牙颈的牙质外面，其结构与骨组织类似。
牙髓位于牙腔内，由结缔组织、神经和血管共同组成。
二、舌乳头
舌背的黏膜呈淡红色，表面有许多小突起，统称舌乳头，依其形态及功能的不同，一般分为4种。
丝状乳头
遍布于舌背前2／3，数目最多，体积较小，呈白色
菌状乳头
数目较少，呈红色小点状，散在于丝状乳头之间，以舌尖及舌侧缘较多见
叶状乳头
位于舌侧缘的后部，呈叶片形的黏膜皱襞，该类乳头在人类不发达
轮廓乳头
体积最大，7～11个列于界沟的前方，其中央部隆起，周围有沟环绕
轮廓乳头、菌状乳头、叶状乳头及软腭、会厌等处的黏膜上皮中含味觉感受器，即味蕾，有感受酸、甜、苦、咸等味觉功能。
而丝状乳头中无味蕾，故无味觉功能，只有一般感觉。
可以记忆为：丝状乳头太小，不容易装下味觉神经
三、颏舌肌
颏舌肌是一对强有力的肌，在临床上较为重要。
该肌起自下颌体后面的颏棘，肌纤维呈扇形向后上方分散，止于舌中线两侧。
两侧颏舌肌同时收缩，使舌伸向前下方。
单侧收缩使舌尖伸向对侧。
若一侧颏舌肌瘫痪，当患者伸舌时，舌尖偏向瘫痪侧。
第2节 咽
一、位置和毗邻
咽位于第1～6颈椎前方，为上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，长约12cm，其内腔称咽腔。
咽上方固定于颅底，向下于第6颈椎体下缘平面续于食管。
咽有前、后壁及侧壁，其后壁借疏松结缔组织连于椎前筋膜；
两侧壁是茎突及起于茎突的诸肌，并与颈部大血管和甲状腺侧叶等相毗邻；
前壁不完整，自上向下可分别通入鼻腔、口腔和喉腔。
二、分部
1．鼻咽
鼻咽部的两侧壁距下鼻甲后端约1cm处，有呈三角形或镰状的咽鼓管咽口，咽腔经此口通过咽鼓管与中耳鼓室相通。
当吞咽或用力张口（如打呵欠）时，空气通过咽鼓管咽口进入鼓室，以维持鼓膜两侧的气压平衡。
咽部感染时，细菌可经咽鼓管波及到鼓室，引起中耳炎。
由于小儿的咽鼓管较短而宽，且略呈水平位，故儿童患急性中耳炎远较成人多。
咽鼓管咽口的前、上、后方有明显的弧形隆起称咽鼓管圆枕，它是寻找咽鼓管咽口的标志。
咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的纵行凹陷称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位之一。
咽隐窝是消化道和呼吸道的共同通道，鼻咽癌早期病人可以发生回吸性鼻涕带血
位于咽鼓管咽口附近黏膜内的淋巴组织称咽鼓管扁桃体。
2．口咽
口咽在咽腔的中部，介于腭帆游离缘与会厌上缘平面之间，上续鼻咽部，下通喉咽部，向前经咽峡与口腔相通。
口咽的前壁主要为舌根后部，自此有一呈矢状位的黏膜皱襞连于会厌，称舌会厌正中襞，该襞两侧的深窝为会厌谷，为异物易滞留处。
口咽的侧壁有腭扁桃体。腭扁桃体位于扁桃体窝内，是淋巴组织与上皮紧密联结构成的淋巴上皮器官。
腭扁桃体呈扁椭圆形，其内侧面游离，朝向咽腔，表面覆以黏膜上皮向扁桃体实质内陷入，所形成的深浅不一的小凹称扁桃体小窝，为细菌易感染的病灶。
腭扁桃体的前、后及外侧面均被结缔组织形成的扁桃体囊包绕。
扁桃体窝上份未被腭扁桃体充满的空间称扁桃体上窝，异物常易停留于此。
3．喉咽
喉咽是咽的最下部，介于会厌上缘平面与第6颈椎体下缘平面之间，其向下与食管相续，向前经喉口与喉腔相通。
在喉口的两侧与甲状软骨内面之间，各有一深窝称梨状隐窝，为异物常易停留之处。
4．咽肌
咽肌为骨骼肌，依其功能分咽缩肌和咽提肌两组。咽缩肌包括上、中、下3部分，呈自下而上的叠瓦状排列。
三、异物常停留的地方
会厌谷
舌会厌正中襞两侧的深窝
扁桃体上窝
扁桃体上份未被腭扁桃体充满的空间
梨状隐窝
在喉口的两侧与甲状软骨内面之间的深窝
第3节 食管
一、位置和分部
1．位置
食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。
食管上端在第6颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。
2．分部
根据食管的行径可分为颈部、胸部和腹部3部。
颈部介于第6颈椎体下缘与胸骨颈静脉切迹平面之间，长约5cm，其前方借结缔组织与气管后壁相贴。
胸部最长，介于胸骨颈静脉切迹平面到膈的食管裂孔之间，长18～20cm。
腹部最短，仅1～2cm，自食管裂孔至贲门，其前方与肝左叶邻近。
二、食管的狭窄部位
1．三个狭窄
①第一狭窄位于食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；
②第二狭窄位于食管与其前方的左主支气管交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；
③第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。
2．意义
各狭窄处常是食管内异物易滞留及食管癌的好发部位。
三、食管壁的结构
食管具有消化管典型的4层结构，壁较厚，约0.4cm。
食管空虚时，前后壁贴近。食管黏膜形成纵行纵襞凸向管腔，故食管横断面常呈略扁的星形裂隙。
正常食管黏膜光滑湿润，内镜下，黏膜色泽浅红或浅黄，黏膜下血管隐约可见。
食管的黏膜下层中含有血管、神经、淋巴管及大量的黏液腺。
食管的肌层由内环外纵两层构成，在上1／3段为骨骼肌，下1／3段是平滑肌，中1／3段则由骨骼肌和平滑肌混合组成。
第4节 胃
一、位置和形态
1．位置
胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。
胃的前壁在右侧与肝左叶贴近；在左侧与膈相邻，被左肋弓掩盖；其中间部分位于剑突下方，直接与腹前壁相贴，为临床上胃的触诊部位。
胃的后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻，胃底与脾和膈邻接。
2．形态
胃的形态依胃的充盈程度、体位、体型、年龄等因素而不同。胃在完全空虚时呈管状，而高度充盈时可呈球囊形。
容受性扩张
二、结构
胃分前、后两壁，大、小两弯及出、入两口。胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。
胃大弯大部分凸向左下方。胃小弯凹向右上方，其最低点的明显转折处，称角切迹。
胃的入口为与食管连接处，称贲门，在其左侧，食管末端左缘与胃大弯起始处所形成的锐角，称贲门切迹。
胃的出口称幽门，接续十二指肠。
三、分部和胃窦
1．分部
胃通常分为贲门部、胃底、胃体和幽门部4部分。
贲门部指贲门周围的部分，其界域不明显。
胃底是贲门切迹平面以上，向左上方膨出的部分，临床上亦称胃穹窿。
胃底内含吞咽时进入的空气约50mL，X线摄片上见此泡，放射学中称胃泡。
胃体为自胃底向下至角切迹处的中间大部分，在大弯侧无明显界标。
幽门部为胃体下界与幽门之间的部分。
2.胃窦
幽门部的大弯侧有一不甚明显的浅沟即中间沟，将幽门部分为右侧的幽门管和左侧的幽门窦。
幽门管呈长管状，长2～3cm，幽门窦较为宽大，通常位于胃的最低部。
临床所称的“胃窦”为幽门窦或是包括幽门窦在内的幽门部。
胃溃疡和胃癌多发生于胃幽门窦近胃小弯处。
第5节 小肠
一、十二指肠
1．概述
十二指肠介于胃与空肠之间，长约25cm，管径4～5cm。
十二指肠大部分紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的部分。
由于它既接受胃液，又接受胰液和胆汁，所以具有十分重要的消化功能。
这也导致它容易长溃疡
十二指肠整体成“C”形包绕胰头。
2．分部
可分上部、降部、水平部和升部4部分。
（1）上部
上部约5cm，起自胃的幽门，水平行向右后方，至胆囊颈的后下方及肝的下方附近，急转向下，移行为降部，转折处形成的弯曲称十二指肠上曲。
十二指肠上部近幽门的一段长约2.5cm的肠管，其肠壁薄，管径大，黏膜面光滑，无环状襞，临床称此段为十二指肠球，是十二指肠溃疡的好发部位。
（2）降部
降部长7～8cm，自十二指肠上曲，沿第1～3腰椎和胰头的右侧垂直下行，在第3腰椎水平，弯向左行，移行为水平部，转折处的弯曲称十二指肠下曲。
降部的黏膜有许多环状襞，在其中份后内侧壁上有一纵行皱襞称十二指肠纵襞，其下端的圆形隆起称十二指肠大乳头，距中切牙约75cm，为胆总管和胰管的共同开口处。
在大乳头稍上方1～2cm处，有时可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。
（3）水平部
水平部又称下部，长约10cm，自十二指肠下曲始，向左横过下腔静脉和第3腰椎体的前方，移行于升部。
肠系膜上动、静脉紧贴此部前面下行，在某些情况下，可压迫该部引起十二指肠梗阻。
肠系膜上动脉压迫综合征
（4）升部
升部最短，2～3cm长，自水平部末端始，斜向左上方，达第2腰椎体左侧急转向前下，移行为空肠。转折处的弯曲形成十二指肠空肠曲。
十二指肠空肠曲的后上壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，该肌及包绕其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，亦称Treitz 韧带，是手术时确定空肠起始的重要标志。
也是划分上消化道和下消化道的分界
二、空肠和回肠的形态结构特点
1．从外观上看
空肠管径较粗，管壁较薄，血管较少，颜色较浅。肠系膜的厚度从上到下逐渐变厚，脂肪含量越来越多。
肠系膜内血管的分布也有区别，空肠的动脉弓级数仅1～2级，直血管较长；而回肠的动脉弓级数可达4～5级，直血管较短。
越往下消化越彻底，吸收越充分。
2．从组织结构上观察
空、回肠的黏膜形成许多环状襞，其表面还有密集的绒毛，从而极大地增加了肠黏膜的表面面积，有利于营养物质的吸收。
环状襞在空肠上1／3密而高，向下逐渐减少变小，至回肠下部几乎消失。
在黏膜固有层和黏膜下组织内含有淋巴滤泡，分孤立淋巴滤泡和集合淋巴滤泡两种，前者分散于空、回肠的黏膜内，后者多见于回肠下部，又称Peyer斑。
Peyer斑20～30个，呈长椭圆形，其长轴与肠管一致，常位于回肠下部对肠系膜缘的肠壁内。
肠伤寒病变多发生于集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血。
3．Meckel 憩室
在距回肠末端0.3～1m范围的回肠壁上，约2％成人有长2～5cm的囊状突起，自对系膜缘肠壁向外突出，称Meckel憩室，此为胚胎时期卵黄囊管未完全消失所致。
Meckel憩室易发炎或合并溃疡穿孔，因其位置靠近阑尾，故症状与阑尾炎相似。
第6节 大肠
大肠是消化管的下段，围绕在空、回肠周围，全长约1.5m，依其位置和特点，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。大肠的主要功能是吸收水分、无机盐和维生素，将食物残渣形成粪便排出体外。
一、大肠分部
大肠分为盲肠、阑尾、结肠、肛管。
二、阑尾
1．位置
阑尾通常与盲肠一起位于右髂窝内，其位置变化，因人而异，可随盲肠位置的变动高达肝下，或低达骨盆腔内，或越过中线至左侧。
阑尾本身也有多种位置变化，可在回肠末端的前面或后面，盲肠后方或下方及向内下至骨盆腔入口处等。
2．体表投影
阑尾根部的体表投影，通常以脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交点，即Mc Burney点为标志，有时也以左、右骼前上棘连线的右、中1／3交点，即Lanz点表示。
由于阑尾位置的多变，临床阑尾炎的诊断并不仅以上述两点的压痛为依据，而右下腹的局限性压痛点则更有诊断价值。
转移性右下腹痛
3．回盲瓣
回肠末端突向盲肠的开口称回盲口。此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜，形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣。
此瓣不但作为盲肠与升结肠及回肠分界的标志，还具有阻止小肠内容物过快地流入大肠和防止盲肠内容物逆流回小肠的重要作用。
在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口。
三、结肠
结肠为介于盲肠与直肠之间的大肠，整体呈“M”形，包绕于空、回肠周围。
按其所处位置和形态，可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。
四、直肠
1．位置
直肠位于小骨盆腔下份的后部，全长10～14cm。
直肠在第3骶椎前方续于乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿盆膈移行于肛管。
直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲：
骶曲凸向后，与骶骨的弯曲一致，距肛门7～9cm；
会阴曲绕过尾骨尖凸向前，距肛门3～5cm。
2．形态
直肠上端与乙状结肠交接处的管径较细，向下肠腔显著扩大，至直肠下部膨大成直肠壶腹。
直肠内面有3个直肠横襞，又称Houston瓣，由黏膜及环行肌构成。
最上方的直肠横襞在接近与乙状结肠交界处的左侧壁上，距肛门约11cm。
中间的直肠横襞大而明显，位置较恒定，位于直肠右侧壁上，距肛门约7cm，常作为直肠镜检时的定位标志。
五、肛管
1．位置
肛管是消化管的末段，长3～4cm，上端在盆膈平面接续直肠，下端止于肛门。
肛管被肛门括约肌包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。
2．形态
（1）肛柱和肛瓣
肛管内面有6～10条纵行的黏膜皱襞称肛柱，其内有纵行肌和血管。
各肛柱下端彼此借半月形黏膜皱襞相连，此襞称肛瓣。
每个肛瓣与两侧相邻的肛柱下端之间所形成的隐窝称肛窦，窦口开向上，其底部有肛腺的开口，窦深0.3～0.5cm。
窦内往往积存粪屑，易于感染而引起肛窦炎
（2）齿状线
通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线，即为直肠与肛管的分界线。
将各肛柱下端与各肛瓣边缘所连接成的锯齿状环行线称齿状线或肛皮线。
肛柱部的黏膜下层和肛梳部的皮下组织内含丰富的静脉丛，有时可因某种病理因素形成静脉曲张，向腔内突入，称为痔，其发生在齿状线以上者称内痔，发生在齿状线以下者称外痔。
齿状线上、下方所覆盖的上皮组织、动脉来源、静脉回流、淋巴引流及神经支配等方面均不尽相同，在临床上有一定的实际意义。
第7节 肝
一、外形
肝呈不规则的楔形，可分为上、下两面，前、后两缘。
1．肝的上面
肝的上面隆凸，与膈相接触，又称膈面，肝膈面的前部有矢状位的镰状韧带，借此将肝分为大而厚的肝右叶及小而薄的肝左叶。
膈面后部没有腹膜被覆的部分称裸区。
2．肝的下面
肝的下面朝向下后方，邻接许多腹腔脏器，又称脏面。
脏面中部有呈似“H”形的沟，其中位于中间的横沟称肝门，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等经此出入，上述结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。
肝蒂又称为Glisson鞘
肝蒂中3种主要结构的位置关系是：
肝左、右管在前，
肝固有动脉左、右支居中，
肝门静脉左、右支在后。
肝脏面的左侧纵沟较窄而深，沟的前部称肝圆韧带裂，有肝圆韧带通过，其由胎儿时期的脐静脉闭锁而成；
沟的后部称静脉韧带裂，容纳静脉韧带，其由胎儿时期的静脉导管闭锁而成。
肝脏面右侧纵沟较宽而浅
沟的前部称胆囊窝，容纳胆囊；
沟的后部为腔静脉沟，容纳下腔静脉。
在腔静脉沟的上端处，肝左、中、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，故此处常有第二肝门之称。
3．分叶
在肝的脏面，借“H”形的沟将肝分为4个叶：
左叶位于左纵沟的左侧；
右叶位于右纵沟的右侧；
方叶位于肝门之前，肝圆韧带裂与胆囊窝之间；
尾状叶位于肝门之后，静脉韧带裂与腔静脉沟之间。
脏面的肝左叶一般与膈面的肝左叶一致，脏面的肝右叶、方叶与尾状叶一起，相当于膈面的肝右叶。
二、位置和毗邻
1．位置
肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。
肝的前部大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，小部分露于剑突之下而直接接触腹前壁。
2．毗邻
肝的上方为膈，隔着膈与右侧胸膜腔、右肺等相邻，故肝脓肿有时可与膈粘连，并经膈侵及右肺，甚至其内容物还可经支气管排出。
肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管的腹部。
肝右叶下面，前部与结肠右曲相邻，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部与右肾上腺和右肾相邻。
三、肝管
左、右半肝内的毛细胆管逐渐汇合成肝左、右管，它们出肝门后汇合成肝总管。
肝总管长2～4cm，行于肝十二指肠韧带内，其下端以锐角与胆囊管汇合成胆总管。
四、胆囊
1．形态
胆囊是贮存和浓缩胆汁的器官，呈长梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容量40～60mL。胆囊位于肝下面的胆囊窝内，借结缔组织与肝相连。
胆囊不合成胆汁
2．位置
胆囊可分底、体、颈、管4部分。
胆囊底是胆囊略呈膨大的盲端，突向前下方，多在肝前缘的胆囊切迹处露出。
当胆汁充满时，胆囊底可贴近腹前壁。
胆囊底的体表投影在右锁骨中线与右肋弓相交处，胆囊炎时此处常有压痛。
胆囊体与底无明显分界，其向后下逐渐变细，延续为胆囊颈。
胆囊颈细而弯曲，常以直角急转向左下方，移行于胆囊管。
胆囊管稍细于胆囊颈，长3～4cm，直径约0.3cm，在肝十二指肠韧带内与肝总管汇合成胆总管。
衬于胆囊颈和管的部分黏膜常形成螺旋皱襞，称螺旋襞，其有控制胆汁流入和流出的作用，也致较大的胆结石易嵌顿于此。
3．Calot三角
胆囊管、肝总管和肝的脏面所围成的三角形区域称胆囊三角（Calot三角），该三角内常有胆囊动脉经过，是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志
五、肝总管
胆总管长4～8cm，管径0.6～0.8cm，由肝总管和胆囊管在十二指肠上部上方汇合而成。
管径大于1cm提示可能也有结石堵塞，需要做胆总管探查手术
胆总管在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，继经十二指肠上部的后方，降至胰头的后方，最后斜穿十二指肠降部后内侧壁，在此处与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。
在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌（或称Oddi括约肌）包绕。
第8节 胰
一、位置和毗邻
胰横居于腹后壁，平对第1～2腰椎体的前方，属腹膜外位器官，仅前面大部分被腹膜遮盖。
胰质地柔软而致密，呈灰红色，长17～20cm，宽3～5cm，厚1.5～2.5cm，重82～117g。
胰的前面隔网膜囊与胃后壁相邻，后方有胆总管、下腔静脉、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。
胰的右侧被十二指肠环抱，左端抵达脾门。
由于胰的位置较深，其前方又有胃、横结肠和大网膜等结构，故胰病变早期往往不易被发现。
二、分部
胰可分头、颈、体、尾4部分，各部分之间无明显的界限。
1．胰头
为胰右侧的膨大部分，位于第2腰椎体的右前方，其上、下方及右侧被十二指肠所包绕。
在胰头后面的沟内或胰头与十二指肠降部之间有胆总管经过，故当胰头肿瘤时可压迫胆总管，影响胆汁的排泄而发生阻塞性黄疸。
胰头下部有向左侧突出的钩突，肠系膜上动、静脉即夹在胰头与钩突之间。
由于肝门静脉是由肠系膜上静脉与脾静脉在胰头或胰颈的后方合成，故该部占位性病变，可压迫肝门静脉起始部，致血液回流受阻，而出现腹水及脾肿大等症状。
胰源性门静脉高压症
2．胰颈
为胰头与胰体之间的狭窄部分，其后面紧邻门静脉，长2～2.5cm，胃幽门位于其前上方。
3．胰体
占胰的大部分，位于胰颈与胰尾之间，其横置于第1腰椎体的前方，略呈三棱形，胰体的前面隔网膜囊与胃相邻，胃后壁的病变和溃疡穿孔时常可累及胰体或与之粘连。
胰尾较细，行向左上方，其末端抵达脾门。
4．胰管
位于胰实质内，偏向胰的背侧，其走行与胰的长轴一致，即从胰尾经胰体、胰颈走向胰头，沿途收集许多小叶间导管，故使其管径自左向右逐渐增粗。
胰管最后在十二指肠降部的壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。
在胰头上部常有一小管，行于胰管上方，称副胰管，开口于十二指肠小乳头。
临床执医 解剖学 002 消化系统