《最好的告别》读书笔记

这本书讨论了常人往往不愿面对的话题：衰老与死亡。通过一个个伤感而发人深省的故事，对在21世纪变老意味着什么进行了清醒、深入的探索。这本书富有洞见、感人至深，并为我们提供了实用的路线图，告诉我们为了使生命最后的岁月有意义，我们可以做什么、应该做什么。给老龄化日益加剧的中国社会以启迪！

《最好的告别》读书笔记

一些思考及感悟

站在中西方文明的交界点上 一个医生倾心谈起现代西方医学的发展带给人的希冀与梦魇

现代医疗在面临注定滑向死亡深渊的绝症时，往往以增加病人痛苦为代价来延长生命，让生命最后的日子只有痛苦、没有质量可言

们如何利用时间可能取决于他觉得自己还有多少时间

面对恐惧的最佳方式是主动去了解它

印象特别深刻的一句话是，养老机构不是为老人修建的，而是为他们的子女修建的

生命的意义不仅是活着，更是有质量地活着

每个人对有质量的活有自己的理解，对所能承受的痛苦有自己的标准

生的愉悦与死的坦然都将成为生命圆满的标志

如何在有限的生命中追寻到更多自我定义的意义，才是心脏跳动的价值吧

面对亲人的衰老与离世也并不是完全无能为力，知道什么对他最重要就可能做出更好的选择

八、勇气 最好的告别

勇气是面对知道需要害怕什么或者希望什么时体现的力量，而智慧是审慎的力量

七、艰难的谈话 为迎接生命的终点谋求共识

三种医患关系

家长型

最古老，也是最传统，我们是医学权威，目的是确保病人接受我们认为对他最好的治疗

我们有知识和经验，负责作出关键的抉择

资讯型

告诉患者事实和数据，其他一切随患者来裁决

解释型

一种共同决策模式，既想了解信息，又需要掌控和裁决权，同时我们也需要指导

在这种关系中，医生的角色是帮助病人确定他们想要什么

他们会向你介绍红色药片和蓝色药片，并告诉你哪一种最能够帮助你实现优先目标

找到病人真正的需求

人们寻求的首先是信息背后的意义，而不是信息本身

传递意义的最佳途径是告诉人们信息于你而言的意义

医生需要帮病人权衡他们更大的目标，甚至质疑他们，让他们重新思考其考虑失当的优先选项和信念

这种做法不仅是正确的，而且也是必需的

理解个人的生命的有限性，但可以活出自己的个性生命

少做一点也是帮助

临床医生唯一害怕犯的错误就是做得太少

大多数医生不理解在另一个方向上也可以犯同样可怕的错误

做得太多对一个生命具有同样的毁灭性

艰难的谈话（谈论死亡）

把今天过到最好，而不是为了未来牺牲现在

六、放手 什么时候努力医治，什么时候放弃治疗

大限来临该做什么

过去，死亡过程通常更为突然

人们生命终结之时，帮助他们实现其最重要的愿望

临终遗言

善终护理不是无所作为

标准医疗和善终护理的区别并不是治疗和无所作为的区别，而是优先顺序的不同

标准医疗

延长生命

为了有机会获得未来时间，现在，我们要牺牲你的生存质量

通过手术、化疗、把你送到监护室

善终护理

享受生活

让护士、医生、牧师以及社工帮助致命疾病患者在当下享有可能的最充分的生活

“安慰包”

生命最后几小时，上呼吸道会发出嘎嘎声、会潮湿，为此他们为他准备了起干燥作用的阿托品

善终服务试图提供一种死亡方式的新范式

100种治疗方法不一定能有一种有用

医生与病人对看待绝症不同的预期

我们自身的观点可能不切实际

63%的医生高估了病人的存活时间，只有17%的医生低估了病人的存活时间，平均过高估计达530%

医生越熟悉病人，出错的可能性就越大

我们常常连这类估计都会避免说出口

在“顾客永远是对的”这一时代背景下，医患关系越来越错位了，医生尤其不愿意摧毁病人的期望

绝症病人几乎总是有一些活得很长的可能性，不管这种可能性多么微弱

尽全力救治也许不是最正确的做法

身患绝症时我们的默认项是：采取措施

姑息治疗

临终关怀，通过大剂量及麻醉剂，让患者走之前没有

积极治疗

化疗等，通过各种医疗最大的延长病人的寿命

积极治疗的同时让病人尝试姑息治疗，让病人自己选择

在面对绝症时，从社会角度看过度医疗是错的

美国医保花费，25%的钱用来维持最后4%的时间

医疗救治面对绝症不会减少病人的痛苦，只会一味的对病人造成伤害，同时相比姑息治疗并不能延长病人的寿命

在面对绝症时，从个人角度看医疗是希望

病人不会坐着等死，医生也不会冒着不挣钱以及被打的风险说大实话：“再怎么治也没有用，回家等死吧”

临终讨论专家的话术

让病人知道他们最重要的是什么

接受个人的必死性、清楚了解医学的局限性和可能性的一个过程

理性的接受现实，认清付出的代价，寻找最重要的东西，才是我们是否医疗的标准

五、更好的生活 抗击疗养院的三大瘟疫

注入一些活力

比尔-托马斯

小时候是一个销售冠军

朋友哥哥介绍的大学生活促使他重新规划未来，他就读了大学，在大学里他找到了他的人生方向-医学，并成为了一名哈弗医学院的学生

在大学毕业后他并没有继续深造，而是回家家乡做一名家庭医学实习医生

实习一段时间后，他在新柏林买了一处农村

成为一名疗养院的医生

用两条狗、4只猫、100只鸟发起的革命

托马斯相信，好的生活是享有最多独立性的生活，而这正是疗养院拒绝给予的

革命开始后，居民们活过来了

死亡率的差异可以追踪到人对于活着的理由的根本需求

最重要的发现不是说有个活下去的理由可以降低残障老人的死亡率，而是为他们提供活着的理由是可能的

修复健康，也需滋养心灵

生命的价值

我们都追求一个超出我们自身的理由，这是人类的一种内在需求

唯一让死亡并非毫无意义的途径，就是把自己视为某种更大的事物的一部分：家庭、社区、社会

医学及其产生的照顾病人和老人的机构的问题，不在于他们对于使得生命有意义的事物有认识错误，而在于他们根本就没有认识

我们不应该被动的接受他人的安排，健康和心灵不仅仅是年老所要追求的，更是要你年轻时就开始准备

每天锻炼身体，每天读书，多交有趣的朋友，年老时才有一个比较健康的身体，和值得回忆的往事

生活中最好的事，就是能自己上厕所

帮助处于独立状态的人们维持存在的价值

经济是养老的基础

新桥疗养院70%的居民为了支付疗养院的费用已经耗尽了存款，全靠政府资助

通过与犹太社区的密切关系，新桥获取了大量的慈善捐助，这是它顺利运营的关键

我们的生命天生互相依赖，受制于远远超出我们自身控制力的力量和情形

独立的、自主的生活就是看你能不能自己去卫生间

战胜老年生活的无聊与无助

获得隐私

失去隐私是路最害怕的事情之一，独处是他的基本需求

维持和他人的联系

对疾病和老年的恐惧不仅仅是被迫忍受对种种丧失的恐惧，同样也是对孤独的恐惧

独立自主，建立良好的亲密关系有助于缓解厌倦感、孤独感和 无助感

良好的身体和钱以及孝顺的儿女是关键

努力赚钱

就算以后坐轮椅，我也要坐最贵的（镶金镶钻石）

锻炼身体

可以欺负其他老人和小孩，拳打南山敬老院，脚踢北海幼儿园

多生几个

前提是有钱和好身体，一个好身体也是以后生儿育女的本钱

小时候是村霸，老了以后也要当老霸

书籍信息

作者

[美]阿图·葛文德

白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理•芒格大力褒奖的医学工作者

《时代周刊》2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生，2014年《展望》杂志年度“全球十大思想家”

代表作：医学三部曲

《医生的修炼》

《医生的精进》

《最好的告别》

生命之思与医学之悟

副标题: 关于衰老与死亡，你必须知道的常识

出版社: 浙江人民出版社

出版年: 2015-8

一、独立 活到100岁的代价

评估人体身体功能

八大日常生活活动

在没有他人帮助的情况下如厕、进食、穿衣、洗浴、整容、下床、离开座椅、行走

八大日常生活独立活动

自行购物、做饭、清理房间、洗衣服、服药、打电话、独自旅行、处理财务

老年生活

东方（印度与中国）

众亲环绕

有自己的意愿

死在家里，家人都陪在他们身边

老人具有特殊的作用及地位，主要在于知识，权力，经验和金钱，所以死在家中是有价值的

让老人独居会让子女丢脸

西方（美国）

疗养院

需要按照医疗技术的角度来延长你的寿命

死在病床上

有钱有时间，西方对待感情比较单薄，造成了独居比例逐年增加

老人分享了新的地位和控制权

现代化并没有降低老年人的地位，而只是降低了家庭的地位

人们对独立和自助的尊崇没有考虑到生活的现实，独立、自助的境遇早晚会变得不可能

二、崩溃 接受变老这件事

变老

主要特点

牙齿和骨头变软

85岁后40%的人没有牙齿，50岁后骨密度每年下降1%

血管、关节、心脏瓣膜甚至肺的变硬

高血压

为了让同样数量的血液流过变硬、窄的血管，心脏要产生更大的压力，65岁后一半多的人会有高血压

肌肉的减少

40岁肌肉开始减少，80岁减少了25%到40%的肌肉

脑的萎缩

70岁，大脑会空2.5cm的空间，记忆力和计算收集、衡量的能力下降，受到碰撞容易出血

原因

衰老是没有单独和通用的机制的

三大曲线

悬崖曲线

生病变老乃至死亡的不可预知性

缓坡曲线

慢性病的死亡曲线（肝病，心力衰竭，肺气肿）

长缓的曲线

医疗技术让患者不再发生上述两种情况

现代医学的进步带来了两场革命

我们经历了生命过程的生物学转换，也经历了如何认识这一过程的文化转换

老年病及其社会状态

社会呈现老年化

老人的社会资源低

子女变少

国家养老钱不够

自己存的钱也不够

对口老人的医疗资源少-老年病医生少（因为活累钱少同时国家不鼓励）

老年人最大的危险（脚）

跌倒的原因

平衡能力差

服用多种药物，通常会导致眩晕

肌肉乏力

没有上面三种原因的老年人跌倒的几率是12%

老年人需要爱护他们的脚，定期去看医生

承认“年纪大了”才能活得自然

衰老是我们的宿命，死亡总有一天会降临

所谓善终，不是指死的好，而是指好好的活到死

即将走到尽头的人，希望不要在乎自己还能走多远，只在乎怎样把剩下的路走好，如何欣赏沿途的美景

三、依赖 我们为老做好准备好了吗

老年是一系列连续不断地丧失

感冒导致贝拉耳朵积液然后失聪

散步时跌倒，双腿骨折，因此打上石膏并被送入疗养区

石膏脱落开始走路的第四天，她就辞世了

离开生活几十年的家

生活发生了不喜欢但却又无能为力的根本变化

我一周内跌了两跤，于是我告诉女儿，我不再属于我的家了

从救济院到疗养院（从犯人到病人）

救济院

家人在无人收容的唯一去处

没有病人，只有凡人

生活条件恶劣

疗养院

养老金制度的创立让人民的未来得到了保障，终结了救济院

救济院的人转入到了大量涌现的医院中，但医院解决不了衰老和死亡

疗养院的创办从来不是为了帮助人们面对高龄的依赖问题，而是为了给医院腾床位

我们一半的人都会在此度过一年以上生命的地方从来就不是真正为我们修建的

老了但对生活的要求不能仅仅是安全

老人不仅仅需要安全，更重要的是需要一个家

疗养院和医院优先考虑的是安全，但这只是手段，而不是目的

老人需要拥有对生活参与的权力，这样才能获得有价值的生活和自由

四、帮助 适应从家到老人院生活的转变

老人的渴求：一扇能上锁的门

辅助生活”的目标就是任何人都不必觉得被机构化了

控制让人安心

在大多数方面，这里的服务同疗养院提供的服务一样

但是，这里的护理提供者明白，他们进的是别人的家

辅助生活机构的哲学是提供一个地方，使得住户保持与那些住在家里的人有类似的自由和自主

包括有权利拒绝出于安全的考虑或者机构的方便而强加的约束

有没有一个真正像家的“老年之家”

人类需求层次

生理需求

这是人类维持自身生存的最基本要求，包括饥、渴、衣、住、行的方面的要求

如果这些需要得不到满足，人类的生存就成了问题

安全需求

这是人类要求保障自身安全、摆脱事业和丧失财产威胁、避免职业病的侵袭、接触严酷的监督等方面的需要

社交需求

这一层次的需要包括两个方面的内容

一是友爱的需要，即人人都需要伙伴之间、同事之间的关系融洽或保持友谊和忠诚

二是归属的需要，即人都有一种归属于一个群体的感情，希望成为群体中的一员，并相互关心和照顾

尊重需求

人人都希望自己有稳定的社会地位，要求个人的能力和成就得到社会的承认

内部尊重就是人的自尊

外部尊重是指一个人希望有地位、有威信，受到别人的尊重、信赖和高度评价

自我实现需求

这是最高层次的需要，它是指实现个人理想、抱负，发挥个人的能力到最大程度，完成与自己的能力相称的一切事情的需要

老年人的真正需求

马洛斯认为安全和生存是最重要、最基本的目标

人生的动力并不是恒定的，而是随着时间的变化

年老后，注意力放在存在上，而不是放在做事上

关注当下，而不是未来

原因

表现了从漫长的生活经验中获得的智慧

老化的头脑组织导致认知变化的结果

这种行为变化是被强加于老年人的，并不真正反映他们内心真正的愿望

社会情绪选择理论

我们如何使用时间可能取决于我们觉得自己还有多少时间

当“生命的脆弱性凸显出来”时，人们的日常生活目标和动机会彻底改变

至关紧要的是观念，而不是年龄

当你年轻、身体健康的时候，你相信自己会长生不老，从不担心失去自己的任何能力，周围的一切都在提示你“一切皆有可能”

辅助生活机构是我们的家吗

大多数时候，辅助生活仅仅成了从独立生活到疗养院之间的一个中转站

我特别希望辅助生活发挥作用，只是在大多数地方，它没有

简单然而深刻的服侍，了解一个垂死的人对日常舒适、对友谊、对帮助其实现谦卑目标的需求

如何平衡善意的保护和自立的尊严

真正帮助人们生活“做起来比说起来难多了”

护理人员思考需要他们做什么

善意的保护比自立的尊严更容易做到

我们没有好的指标来评价养老院在帮助人们生活方面的成功程度

辅助生活机构不是为老年人修建的，而是为他们的子女修建的

实际上，决定老年人住哪里的是儿女，这从养老院的销售方式就看得出来

己所不欲勿施于人，己所欲之勿迫于人

我们自己想要自主权，而对于我们爱的人，我们要的是安全

我们希望给予我们关心的人的许多东西，是我们自己强烈拒绝的，因为它们影响我们的自我感受

人生来就是一座孤岛， 从来就没有感同身受

没有亲身经历过变老，如何懂得老年人的感受，老人和孩子以及老人和社会的种种矛盾，不仅是观念同时还有需求的不同

每个老人都想回家

经历过那般动荡的岁月，亦安享过人生的馈赠，最后却要呆在疗养院里，孑然一生

探望总是短暂的，剩余的时间又该如何呢

适应从家到老人院生活的转变，不仅是让老人适应老人院的规则和环境，同时也是家人甚至社会对老人的适应与转变