急诊科医疗质量安全考核标准（1000分）

2023最新急诊科医疗质量考核评分标准，本思维导图详细整理三级甲等医生评审急诊医疗质量安全具体分值知识点，医疗制度规范(220分)、医疗质量安全(700分)、病案质量管理(80分)，需要自取。

急诊科医疗质量安全考核标准（1000分）

• 医疗制度规范（220分）
  • 科室质控体系运行（60分）
    • 科室质量管理 （60分）
      • 质量管理构架（5分）
        • 科室应有完善的各项管理制度，按照医院规范科室质量管理组织的要求，科室建立健全质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，并另指定主任或者副主任专门负责医疗质量管理，下设病历质量管理、医疗技术授权管理、医院感染管理、临床用药管理、护理质量管理等小组，各组至少 3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责，有专人负责日常具体工作，小组负责人设立或更换需报医务处备案。
        • 科室管理制度不完善扣5分，科室医疗质量与安全管理构架不合理扣5分。
        • 各小组负责人未设立的或成员职责不明确的每组扣2分。
        • 科室管理小组无专人（质控员，时间固定至少半年以上，且需到医务部备案）负责日常具体工作扣3分
      • 科室质控工作开展情况（55分）：未展开质控会的扣55分。
        • 各小组负责人履行职责情况（20分）： 各质量管理小组负责人、质控员应配合相关督查考核，对存在问题有原因分析、改进措施和效果反馈，每月按时完成各类自查报表。
        • 各质控小组未就本组负责内容完成统计、自查总结并进行分析汇报的，每小组扣5分，扣完为止。
        • 医务部将抽查各科室质控会现场，根据开展情况及会议流程等，欠缺或不足酌情扣分，扣完为止。
        • 质控会要求（35分）：
          • 参会人数应达到科室应到人数的80%，会议应有签到表，召开质控会前应有相关数据或报表的准备，质控会中应检查上周期质控会开展后改进的效果，总结本周期各质控小组工作情况，根据科室存在的主要问题进行深入讨论分析并制定整改措施。 未对主要问题进行深入分析并制定具体可行的整改措施扣15分。 对各类质量安全核心指标未统计分析的每个指标扣10分，分析不全的每个扣5分。 未检查总结上周期质控会开展后改进效果的扣10分，分析总结不全的扣5分。 未根据各质控小组统计分析结果实际情况确定科室存在的突出问题作为主题讨论扣 10分。 人数不足或会议记录未签到或签名不齐的扣5分。 无《医疗质量与安全管理小组工作会议记录》的扣35分，《科务会记录本》未提及当月质控情况的扣5分，记录不全或内涵不足的视情况酌情扣分，扣完为止。
  • 重点医疗活动 管理规范（160分）
    • 科室规章制度建设 （60分）
      • （1）急救转接服务制度（15分）
        • 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救，登记记录完整，患者去向、来源清楚。发现 1例未登记扣 5分，登记记录缺项扣 2分。
        • 急救全过程不可追溯扣 5分，未开展质量评价扣 5分。紧急情况下协调及时，可控。不及时，流程不合理扣 5分。
      • （2）急诊接诊、分诊制度（15分）
        • 无急诊检诊、分诊制度扣15分。
        • 急诊医务人员知晓急诊检诊、分诊制度，抽查发现一人不知晓扣 5分。
        • 观察检诊、分诊人员的业务操作，不熟悉业务发现 1例扣 5分。
        • 查看登记本，记录完善，无遗漏，发现一例不符合规范扣 3分。 检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救，发现一例急诊需要住院患者滞留扣 5分。
      • （3）急诊留观患者管理制度（5分）
        • 无急诊留观患者的管理制度与流程扣5分。
        • 无超过 72小时留观病人，发现 1例扣 5分。
        • 对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，未及时妥善处置发现 1例扣5分。
        • 对急诊留观情况，有分析，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无分析总结扣 5分。
      • （4）急诊工作流程（25分）
        • 急诊抢救工作不是由主治医师及以上人员主持与负责，发现 1例扣 5分。 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/介入）与规范，缺急诊工作流程与规范扣10分。
        • 有根据医院重大突发事件应急医疗救援预案制定的大规模抢救工作流程，无扣10分。 定期（每季度）对急危重症患者的流向情况进行分析，无分析记录扣10分。
        • 绿色通道不通畅，抢救不及时发现 1例扣25分。 应该进入绿色通道的患者未按绿色通道处置，发现1例扣25分。
    • 核心制度落实（100分）
      • （1）值班和交接班（15分）
        • 值班医生资质及要求：值班医师必须取得合法资格，一线值班医师无证一票否决，扣15分；不得擅自调班离岗，必须离开时向值班护士说明去向，未在岗又不知去向每例扣 10分；
        • 交接班记录要求：每班有记录，无记录或记录不全扣 5分。 交接班记录规范，重点突出，目的要明确。记录不规范（病情描述不清、处置记录不全或过于简单），每项扣2分
      • （2）死亡病例讨论（15分）
        • 讨论时间：死亡病例讨论在患者死亡后一周内讨论，出现一例无讨论记录扣15分；尸检报告出具后一周内必须再次讨论，尸检后1周内未讨论一例扣15分；
        • 讨论人员：应有三级医师参加，每缺一级医师每例扣 5分；参加人员少于科室上班人数 80%扣5分；参加人员未亲自签字扣3分/名。
        • 讨论记录不规范（缺病史、未记录发言人具体意见、讨论总结意见未体现经验教训、无记录医师签名、无主持者签名等）每项扣5分。
      • （3）首诊负责制（20分）
        • 抽查医务人员，一人不知晓扣 5分，不熟悉扣 3分。 发现推诿病人未做到首诊负责 1例扣10分。
        • 首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现 1人次扣 5分。 对多发伤、疑难危重病例，首诊医师未按照有关规定进行诊治或请会诊，发现 1人次扣 5分。
        • 对病情涉及多科的患者，首诊医师未按照患者主要病情收住相应科室，发现 1人扣5分
      • （4）危急值处理（15分）
        • 危急值报告本记录不完整、不准确扣 5分/处。 医师接获危急值报告后无处理、扣20分，处理记录不完整扣5分，处理不及时（30分钟内）扣10分
      • （5）急危重患者抢救（20分）
        • 有急危重症患者“绿色通道”制度，明确“绿色通道”涉及部门、项目和流程，及进入“绿色通道”的急危重症范围；
        • 参加急诊排班的医师需具备独立抢救急危重症患者的能力，掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用和创伤急救等技能。抢救由现场级别和年资最高的医师主持，并及时通知科主任或正（副）主任医师。
        • 抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。抢救患者应严格执行交接班制度和查对制度，对抢救经过及各种用药情况要详细准确记录
        • 无“绿色通道”流程及进入“绿色通道”的急危重症范围，扣20分，流程不完善扣10分。 抽查医务人员急危重患者抢救制度，一人不知晓扣 5分，不熟悉扣 3分。 抢救患者无抢救记录的，发现1例扣20分，抢救记录不规范扣3分/处。 未对抢救患者进行交接班的，扣10分。抢救患者交接班记录不规范的扣3分/处。
      • （6）急救指南及操作培训（15分）
        • 培训计划：要有科室每季度的培训计划、计划报医务处备案，无计划扣 10分，未备案扣 5分。主要急救规范和指南，缺一个指南、规范扣 5分。急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间超过 2年，无记录，发现 1例扣5分，
        • 培训记录：对轮转的医师无上岗前质量与安全工作培训与教育记录，发现1例扣5分。科室按计划每月组织至少一次培训，并做好培训记录，包括课件、PPT、照片等影像资料。无记录视为未培训，扣 5分；记录缺 1项扣 2分。
        • 培训考核： 每半年至少开展1次包含培训计划的理论和技能考核，技能考核资料内容包括： 考核时间、地点、方式、试卷、照片、文字总结材料（参考人数、合格率）。无考核扣 5分，资料缺 1项扣 2分。每月有培训计划、考核及成绩，缺 1项扣5分。
        • 参加院级培训：非当天值班人员且无正当理由请假不参加全院三基三严培训的，发现 1例扣5分。院级三基三严培训考核不合格 1例扣5分。
• 医疗质量安全（700分）
  • 核心指标管控（600分）
    • 1.急诊六大病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）患者入院等待时间（入院时间-到达急诊时间）/急诊六大病种入院患者总数（180分）
      • 达到相关专业规定标准（平均停留时间小于 60分钟），得满分； 未达到相关规定标准，较上年度改进 10%及以上，得 150分； 较上年度改进 0—10%，得100分； 较上年度无改进或下降，不得分。
    • 2.急诊各级患者比例（50分）
      • 每月无数据统计扣 50分；有统计但未分析扣30分；分析不深入合理扣20分。
    • 3.抢救室滞留时间中位数（70分）
      • 1.每月无数据统计扣 70分；2.与上一年度同期比较，无降低或升高，不得分；降低≤5%，得 40 分；降低5-10%，得 55 分；降低≥10%，得满分；3.在前两条基础上，未对数据进行分析扣30分；分析不深入不合理扣20分。
    • 4.ROSC成功率（80分）
      • 1.每月无数据统计扣 80分；2.与上一年度同期比较，无升高或降低，不得分；升高≤1%，得 50 分；升高1-3%，得 65 分；升高≥3%，得满分；3.在前两条基础上，未对数据进行分析扣30分；分析不深入不合理扣20分。
    • 5.接受急诊诊疗死亡率（70分）
      • 1.每月无数据统计扣70分；2.与上一年度同期比较，无降低或升高，不得分；降低≤0.2%，得 40 分；降低0.2-0.5%，得 55 分；降低≥0.5%，得满分；3.在前两条基础上，未对数据进行分析扣30分；分析不深入不合理扣20分。
    • 6.接受急诊诊疗总例数（70分）
      • 1.每月无数据统计扣 70分；2.与上一年度同期比较，无升高或降低，不得分；升高≤5%，得 40 分；升高5-10%，得 55 分；升高≥10%，得满分；3.在前两条基础上，未对数据进行分析扣30分；分析不深入不合理扣20分。
    • 7、急诊留观时间（40分）
      • 每月无数据统计扣 40分；有统计但未分析扣 20分。留观时间超过72小时，每例扣15分。
    • 8.急诊创伤患者实施“严重程度评估（40分）
      • 每月无数据统计扣40分；有统计但未分析扣 30分。分析不深入合理扣20分。
  • 安全事件管理（80分）
    • 医疗投诉（40分）
      • 职能部门接到患者有效投诉每例扣20分，扣完为止。（以投诉发生时间计算）
    • 医疗纠纷及赔偿
      • 每发生1例医疗纠纷有责即规范化科室评审单否（以纠纷结案时间计算）
    • 医疗安全不良事件管理（40分）
      • 不良事件未主动上报：瞒报发现一例扣30分。对不良事件未统计扣20分，有统计未分析整改扣10分。
  • 合理用药（20分）
    • 处方点评抽查（20分 ）
      • 根据处方点评讨论商议的结论，每个不合理处方扣5分。
• 病案质量管理（80分）
  • 病历质量（80分）
    • 急诊病历质量（80分）
      • 按门（急）诊病历书写内容及要求，记录内容及时、规范。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
      • 救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行，抽查5份病历，发现一处不规范扣5分。
      • 定期进行评价，有急诊病历质量评价记录，结果纳入医师个人技能评价。无评价记录扣30分。