消化系统疾病笔记 结直肠息肉、息肉病

本图是消化系统疾病关于结直肠息肉、息肉病的学习笔记，内容包括他们的病理生理、临床表现、辅助检查、诊断和治疗等等，适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

结直肠息肉与息肉病

• 结、直肠息肉
  • 概述
    • 结、直肠黏膜表面突向肠腔的隆起性病变
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    • 约占肠道息肉的80%，可以单发，也可多发
    • 约2/3为腺瘤
    • 发病风险 ↑
      • 年龄增长
      • BMI增加
      • 缺乏体力活动
      • 男性发病率高于女性
  • 病理
    • 腺瘤性息肉
      • 管状腺瘤
        • 最常见
        • 圆形或椭圆形，表面光滑或有分叶，多有蒂，大多直径小于2cm，色暗红，易出血
        • 组织学表现-多为管状腺体，上皮排列规则，分化好
      • 绒毛状腺瘤
        • =乳头状腺瘤
        • 基底宽无蒂，表面暗红伴绒毛状突起或小结节
        • 质软易碎，触之可活动
        • 组织学表现-上皮呈乳头状或绒毛状增生、隆起，中心为血管结缔组织，上皮细胞多呈明显不典型增生
        • 癌变率较管状腺瘤增加10倍以上
      • 管状绒毛状腺瘤
        • 同时具有上述两种结构的腺瘤
      • 锯齿状腺瘤
        • 传统锯齿状腺瘤 TSA
          • 发病率相对低，一般带蒂
          • 远端结肠
          • 组织学表现-锯齿状结构、嗜酸性细胞质、异位隐窝灶
        • 无蒂锯齿状腺瘤 SSA
          • 多见于近端结肠，扁平无蒂，表面光滑
          • 组织学表现-包含锯齿状结构的扩大畸形的隐窝
        • 均易癌变
      • 具有恶变倾向
    • 增生性息肉
      • 远端结肠和直肠多见，直径很少超过1cm
      • 黏膜表面的小滴状凸起，表面光滑，基底较宽
      • 此种息肉是由增大而规则的腺体形成，腺体上皮细胞增多导致上皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则，核分裂像少见
      • 一般不会恶变
    • 炎症性息肉
      • 基质、上皮成分、炎性细胞组成
      • 黏膜面非肿瘤性腔内隆起病变
      • 包括炎性假息肉、脱垂性炎性息肉
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    • 幼年性息肉
      • 固有层和扩张的囊性腺体组成的错构瘤性病变
      • 90%发生于10岁以下儿童，男性多见
      • 90%在距肛门25cm范围以内，多小于1cm
      • 绝大多数有蒂
      • 组织学
        • 分化好、大小不规则的腺体
        • 伴大量炎性细胞浸润
        • 有时表面有溃疡形成
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  • 临床表现
    • 大多无临床症状，常在体检或其他症状进行结肠镜或下消化道影像学检查时发现
    • 除幼年性息肉，其余多见于40岁以上的成人，男性稍多
    • 部分病例可有症状
      • 便血
        • 直肠和左侧结肠息肉较多见
        • 多呈鲜红色
        • 尤以绒毛状腺瘤及幼年性息肉较多见
      • 粪便改变
        • 可以有较多黏液排出
        • 有时息肉为多发性或体积较大时，亦可引起腹泻或排便困难
      • 腹痛
        • 少见
      • 息肉脱垂
        • 小儿多见
        • 长蒂息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状
        • 便后自行缩回
  • 诊断
    • 结肠镜及组织病理学检查 —— 诊断结直肠息肉的最准确的方法
    • X线钡剂灌肠造影
      • 境界光滑锐利的圆形充盈缺损，也可为分叶状或绒毛状
      • 息肉恶变征象
        • 体积迅速增大，形态不规则
        • 带蒂息肉顶端增大并进入蒂内，呈广基底肿块
        • 浸润肠壁产生凹陷切迹
  • 鉴别诊断
    • 大肠息肉样病变， 或黏膜下病变
      • 脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神经内分泌肿瘤
      • 其上可覆黏膜呈现息肉样外观
    • 超声内镜、黏膜下病变深度活检可协助鉴别
  • 治疗
    • 内镜下治疗
      • 腺瘤型息肉、黏膜内癌、有蒂的浸润癌，未侵犯血管
      • 1）有蒂息肉
        • 套圈器自息肉蒂根部电灼切除
        • 蒂较粗大的息肉可内镜下用尼龙圈套器结扎息肉根部，再行电凝切除术
      • 2）广基底息肉
        • <2cm 内镜下黏膜切除术 EMR
        • ≥2cm 内镜粘膜下剥离术 ESD
    • 外科手术治疗
      • 确定病变已侵犯黏膜下层深层或固有肌层的病变
      • 按结直肠癌手术原则处理
    • 炎性息肉以治疗原发病为主
      • 增生性息肉症状不明显者无需特殊治疗
  • 预后
    • 容易复发，定期复查
• 结直肠息肉病
  • 概述
    • 多发性结直肠息肉，数目多于100颗
  • 分类
    • 腺瘤型息肉综合征
      • 家族性结肠息肉病
        • 常染色体显性遗传病
        • 多发生于远端结肠和直肠，小肠一般无病变
        • 息肉数量平均1000个，300个以下少见，多数小于1cm
        • 癌变率为100%，呈多中心性，一般40岁后
        • 组织结构：与腺瘤无异，大多数病人可无症状，明显症状时已癌变
        • 诊断：结肠镜检查
      • Gardner综合征
        • 伴有骨和软组织肿瘤的肠息肉病
        • 常染色体显性遗传
        • 息肉数目较少（<100），体积较大
        • 高度癌变倾向，但癌变年龄稍晚
        • 主要症状
          • 结直肠息肉病
          • 颅骨及下颌骨多发性骨瘤，常常早于结直肠息肉病发现
          • 皮肤及皮下组织病变，可为皮脂囊肿、脂肪瘤、纤维肉瘤，常发生于面部、背部、四肢
      • Turcot综合征
        • 家族性结肠腺瘤病伴其他脏器的肿瘤，通常为中枢神经系统肿瘤
        • 多见于10~30岁青少年
        • 结肠息肉数常少于100个
        • 随时间推移，恶变率几乎为100%
      • 多发型腺瘤，癌变率较高
    • 错构瘤性息肉综合征
      • 色素沉着息肉综合征 PJS
        • 多发性胃肠道息肉
        • 特定部位的皮肤及黏膜黑色素斑点
          • 好发于口唇周围皮肤、口唇及颊部黏膜
        • 遗传性
          • 常染色体显性遗传
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      • 幼年性息肉综合征
        • 可发生于全胃肠道，最常见于直肠
          • 带蒂
          • 表面易形成溃疡
        • 20%可伴有其他先天性异常 - 先心病、Meckel憩室等
        • 包括三种息肉病
          • 幼年性结肠息肉病 JPC
          • 家族性幼年性结肠息肉病 FJPC
          • 家族性全身性幼年性息肉病 FGJP
        • 组织学结构：错构瘤，一般无恶性潜能
      • Cronkhite-Canada综合征
        • 特点
          • 息肉遍布胃肠道
          • 外胚层变化，如脱发、指甲营养不良、色素沉着等
          • 无息肉病家族史
          • 成年发病
        • 症状
          • 腹泻最常见
          • 排便量大并可含脂肪或便中带血，多数病人体重明显减轻
          • 其次为腹痛、厌食、乏力、呕吐、性欲和味觉减退等症状
        • 治疗
          • 主要为对症处理
          • 少数病人需通过皮质激素、抗生素、手术切除病变肠段缓解病情
        • 有恶变可能，预后差
      • 某些肠段被一些组织无规律的混合体所累及，属非肿瘤性疾病，但有肿瘤样增殖的特征
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• 大肠侧向发育型肿瘤
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