消化系统疾病笔记 —— 食管癌 纵隔肿瘤

本图是消化系统疾病关于食管癌 纵隔肿瘤的学习笔记，内容包括食管癌 纵隔肿瘤的病因与发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断等等，适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

消化系统疾病笔记 —— 食管癌 & 纵隔肿瘤

• 食管癌
  • 概述
    • 好发于3个生理性狭窄部
      • 中>下>上
    • 典型症状：进行性吞咽困难
    • 流行病学特点
      • 地区性分布：亚洲高于欧美
      • 男性发病高于女性，男女比例 (1.3~3):1
      • 中老年易患，发病年龄多在50岁以上
  • 病因与发病机制
    • 1. 亚硝胺类化合物和真菌毒素
      • 亚硝胺：粮食和饮水
      • 真菌毒素：霉变食物中的黄曲霉素、镰刀菌等真菌，将硝酸盐还原为亚硝酸盐，促进亚硝胺等致癌物质合成，常与亚硝胺协同致癌
    • 2. 慢性理化刺激
      • 长期饮酒、吸烟；
        • 经常食入过硬、粗糙、过烫食物； 口腔不洁、龋齿； 咀嚼槟榔、烟丝等习惯
      • 慢性刺激食管黏膜→食管上皮的局部性或弥漫性增生→癌前病变
    • 3. 慢性炎症
      • GERD、腐蚀性食管灼伤和狭窄、贲门失弛缓症、食管憩室等慢性疾病
      • 主要与炎症局部释放细胞因子、产生过多自由基、炎症诱发的免疫抑制、肿瘤细胞免疫逃逸相关
    • 4. 营养因素
      • 维生素（A、B2、C、E、叶酸）、锌、硒、钼等微量营养素缺乏
    • 5. 遗传因素
      • 多基因遗传易感性疾病
      • 抑癌基因（p53、p16、RB）失活
      • 癌基因（H-ras、c-myc、hsl-1）激活
      • cyclin D1等细胞周期调节基因表达变化
  • 病理
    • 1. 大体
      • 分期
      • 早期
        • 未侵犯肌层，无论是否存在淋巴结转移
        • 隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型
          • 斑块型最多见，糜烂型次之
          • 隐伏型最早期，多为原位癌，乳头型较晚
      • 中晚期
        • 已侵犯肌层
        • 根据肉眼形态特点分型
          • 1）髓质型
            • 最多见
            • 累及食管全周或大部分，管壁增厚、管腔变小
            • 切面癌组织质地较软，似脑髓，色灰白
            • 癌组织表面常有溃疡，恶性程度最高
          • 2）蕈伞型
            • 肿瘤呈扁圆形，突向食管腔，呈蘑菇状，表面常有溃疡
            • 预后相对较好
          • 3）溃疡型
            • 肿瘤表面有较深溃疡，深达肌层，边界不规则，边缘隆起，底部凹凸不平，有出血坏死
          • 4）缩窄型
            • 肿瘤在食管壁内环周生长，伴有明显的纤维组织增生
            • 癌组织质硬，导致管腔环形狭窄
            • 梗阻症状重，转移相对较晚
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    • 2. 组织学
      • 90%以上鳞癌
      • 腺癌次之，5~10%，多与Barrett食管相关，少数来自食管黏膜下腺体
      • 偶见鳞腺癌与神经内分泌系统来源的燕麦小细胞癌等
    • 3. 扩散途径
      • 1）直接蔓延
        • 穿透食管壁后向周围组织及器官浸润
        • 上段癌-侵犯喉、气管、颈部软组织
        • 中段癌-支气管和肺
        • 下段癌-贲门、膈肌、心包
      • 2）淋巴转移
        • 食管癌最常见的转移方式
        • 上段癌-颈和上纵膈淋巴结
        • 中段癌-食管旁淋巴结、肺门淋巴结
        • 下段癌-食管旁、贲门旁、腹腔上部淋巴结
      • 3）血行转移
        • 晚期主要转移方式
        • 常转移至肝、肺，也可转移至骨、肾、肾上腺等
  • 临床表现
    • 早期症状
      • 不典型，食物通过缓慢、滞留、轻度哽噎感，常在吞咽水后缓解
      • 可有胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛
      • 时轻时重，多不被重视，总体呈缓慢、进行性加重趋势
    • 进展期症状
      • 进行性吞咽困难
        • 中晚期最常见、最典型
        • 短时间内持续性、进行性加重
      • 吞咽疼痛
        • 进热食或酸性食物后明显
      • 食物反流
        • 食管癌病变引起唾液和食管黏液分泌增多，分泌物滞留于病变上方，刺激食管发生逆蠕动
        • 反流物以黏液和泡沫为主，严重时表现为呕吐
      • 胸背疼痛
        • 胸骨后或背部持续性的隐痛、钝痛、烧灼痛或沉重不适感
        • 以溃疡型或肿块型伴有表面溃疡者多见
        • 剧烈疼痛-侵犯椎体；伴有呕血-破溃、穿孔
      • 其他症状
        • 压迫喉返神经-声嘶、呛咳
        • 压迫颈交感神经节-Horner综合征
        • 侵犯膈神经-呃逆
        • 肝转移-黄疸
        • 骨转移-疼痛
        • 侵入气管、支气管-引起食管-气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿等
        • 侵犯主动脉-致死性大出血
        • 晚期-恶病质状态
    • 体征
      • 早期-可缺如
      • 晚期
        • 消瘦、贫血、营养不良、脱水、恶病质
        • 出现转移后——左锁骨上触及肿大而质硬的浅表淋巴结或触及肿大而有结节的肝脏，少数病人出现腹水或胸腔积液
  • 辅助检查
    • 胃镜
      • 食管癌诊断首选
      • 早期食管癌镜下表现
        • 1）食管黏膜局限性充血，触之易出血
        • 2）黏膜局限性糜烂，呈点、片状分布，边缘不整，形如地图
        • 3）黏膜表面粗糙不平，呈小颗粒状或大小不等的斑块，色潮红
        • 4）呈息肉小蕈伞型肿物，向腔内生长
      • 中晚期
        • 菜花样或结节状
        • 食管黏膜水肿充血或苍白发硬，触之易出血
        • 晚期肿瘤形成溃疡或造成管腔狭窄
    • 食管钡剂造影
      • 1）早期食管癌
        • ①隆起型：结节状、乳头状或息肉状隆起，充盈缺损，可有溃疡形成
        • ②凹陷型：病变处黏膜紊乱中断，伴糜烂或浅表溃疡，呈不规则斑点状浅钡区，也可为虚线状或地图状改变
        • ③平坦型：位于黏膜表面，局部管壁略僵硬，黏膜粗糙呈颗粒状或大颗粒状
      • 2）中晚期食管癌
        • ①髓质型：最常见。呈不规则充盈缺损，食管壁增厚僵硬，黏膜破坏，管腔狭窄
        • ②蕈伞型：常限于部分管壁，呈扁平的蕈状或菜花状充盈缺损，突入官腔内，与正常食管的移行带清晰，局部黏膜破坏
        • ③溃疡型：常为较大的不规则的长形龛影，呈边缘不规则、底部凹凸不平的溃疡，溃疡底可深至肌层或穿透肌层
        • ④缩窄型（硬化型）：累及食管全周，管腔呈环状或漏斗状狭窄，范围较短，与正常食管分界清楚
    • CT
      • 胸部CT
        • 食管腔内软组织肿块，管壁增厚，管腔呈不规则或偏心性狭窄
        • 可明确纵膈淋巴结如气管旁、主动脉窗淋巴结肿大情况，及有无肺部转移
      • 胸部增强CT
        • 有助于判断对邻近脏器的侵犯情况，了解肿瘤分期，判断肿瘤能否手术切除
        • 对合理制订食管癌的治疗方案有重要指导意义
      • 上腹部CT
        • 确定肝脏、上腹淋巴结有无转移
    • 超声内镜
      • 判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无受累、局部淋巴结转移情况等
      • 对食管癌手术前的临床分期，选择治疗方案有指导意义
      • 对于判断早期食管癌的肿瘤浸润深度及食管壁外有无淋巴结肿大较准确，优于CT
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 主要依靠典型病史和胃镜检查
      • 40岁以上，出现吞咽困难，尤其来自食管癌高发地区的病人
      • 问诊：吞咽困难的进展情况，体重变化，有无声音嘶哑、呛咳、呕血、黑便病史
      • 查体：触诊锁骨上淋巴结
      • 首选胃镜结合组织病理检查以确定诊断
    • TNM分期
      • T分期标准：原发肿瘤
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      • N分期标准：区域淋巴结
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      • M分期标准：远处转移
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    • 鉴别诊断
      • 早期食管癌
        • 1. 反流性食管炎
          • 胃镜黏膜活检
        • 2. 食管憩室
          • 食管钡剂造影
      • 中晚期食管癌
        • 1. 食管平滑肌瘤
          • 内镜检查鉴别
        • 2. 贲门失弛缓症
          • 食管钡剂造影；胃镜
        • 3. 食管良性狭窄
          • 食管损伤病史、吞咽不畅等临床表现
          • 胃镜检查或食管钡剂造影检查
        • 4. 癔球症
          • 精神因素，多无器质性病变
        • 5. 食管外压性狭窄
          • 胸部CT及胃镜检查
  • 治疗
    • 手术治疗
      • 可切除食管癌的首选治疗方法
      • 食管癌根治术
        • 肿瘤完全性切除（切除长度距离肿瘤上、下缘5~8cm以上）
        • 消化道重建
        • 胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫
      • 手术适应证
        • I、II、III期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）
        • 放疗后复发，无远处转移
        • 全身情况良好，主要脏器功能能耐受手术
        • 对病变范围较长或流体不大但与主要器官紧密粘连预估切除困难者，可先采用新辅助化疗
      • 手术禁忌证
        • IV期及部分III期食管癌（病变范围大，已有明显外侵及穿孔征象）
        • 全身情况差，不能耐受手术
      • 手术方式
        • 目前常用经右胸及腹部的两切口或颈-胸-腹三切口入路
        • 胸（腹）腔镜
      • 消化道重建
        • 最常用的代管器官为胃，也可选择结肠或空肠
      • 术后常见并发症
        • 吻合口瘘是严重的术后并发症之一，尤其胸内吻合口瘘
        • 其他：乳糜胸、肺部并发症、胸腔感染等
    • 早期食管癌的内镜治疗
    • 放射治疗
      • 新辅助放疗、辅助放疗、根治性放疗、姑息放疗
    • 化学治疗
      • 新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗
    • 分子靶向治疗和免疫治疗进展
      • 二线及以后
    • 营养支持
      • 口服
      • 鼻饲
      • 胃造瘘术
      • 肠外营养
    • 手术、放疗、化疗三者联用
  • 预后
    • 早期发现、早期诊断并治疗食管癌是提高5年生存率的有效措施和主要手段
  • 预防
    • 一级预防：改良水质、防霉去毒、改变不良生活习惯
    • 二级预防：在高发地区进行普查，对高危人群进行早发现、早诊断、早治疗
    • 三级预防：对食管癌病人采取积极有效的治疗措施，延长生存期，提高生活质量
• 纵隔肿瘤
  • 胸骨角平面
    • 解剖结构：胸骨柄与胸骨体的结合处，形成微突向前方的角
    • 标志性意义
      • 1. 胸骨角两侧与第2胸肋关节相接，为计数肋骨的标志
      • 2. 后方平对第4胸椎体下缘，是上、下纵膈的分界平面
      • 3. 该平面正好通过主肺动脉窗，主动脉弓的起端和止端
      • 4. 气管分叉
      • 5. 奇静脉弓在此平面跨越右肺根上方，汇入上腔静脉
      • 6. 左喉返神经在此平面绕主动脉弓返折
      • 7. 食管于此平面与左主支气管交叉，形成食管第二狭窄
      • 8. 胸导管在此平面由脊柱右侧转向左侧上行
  • 纵膈分区
    • 上纵隔
      • 前纵隔
      • 后纵隔
      • 气管前缘为界
    • 下纵膈
      • 前纵隔
      • 中纵膈
      • 后纵隔
      • 心包前缘、后缘为界
  • 常见肿瘤
    • 前上纵隔
      • 胸内甲状腺肿
      • 胸腺瘤
    • 后上纵隔
      • 神经源性肿瘤
      • 食管囊肿
    • 前纵隔
      • 畸胎瘤
      • 皮样囊肿
    • 中纵膈
      • 支气管囊肿
      • 心包囊肿
    • 后纵隔
      • 神经源性肿瘤
      • 食管囊肿
    • 临床特点：多为良性，较少恶性
  • 胸腺瘤
    • 最常见的纵隔肿瘤之一（20-26%），另二个是畸胎瘤与神经源性肿瘤
    • 多位于前上纵隔，呈椭圆形阴影或分叶状，边界清楚，包膜完整
    • 分上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类
    • 其良恶性取决于为非侵袭性还是侵袭性
    • 临床表现
      • 常无症状
      • 可以压迫邻近器官：胸闷不适、气紧及上腔静脉梗阻等；
      • 约15%的胸腺瘤合并重症肌无力，反之，重症肌无力的患者中约半数以上有胸腺瘤或胸腺增生；
    • 主要靠胸部X线检查及CT检查发现
    • 治疗
      • 一经诊断，无论良恶性，尽早手术治疗
        • 肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官；
        • 单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；
        • 良性肿瘤也可恶性变
      • 要摘除整个胸腺，不仅是肿瘤剔除；
      • 有明显外侵者，需行放化疗。
  • 神经源性肿瘤
    • 常见（33%）
    • 多位于后纵隔脊柱旁，单侧多见
    • 多起源于交感神经，少数起源于周围神经
    • 有良恶性之分
    • 临床表现
      • 常无症状；
      • 可压迫邻近器官，如气短（气管）、吞咽困难（食管）、Horner综合征（交感N）；
      • 特殊性：哑铃形肿瘤可压迫脊椎致截瘫。
    • 影像学
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    • 治疗
      • 一经诊断，无论良恶性，除恶性有广泛转移者，均应尽早手术；
      • 一般采用后外侧切口，或胸腔镜手术；
      • 瘤体过大者可先减瘤体积后完整切除；
      • 哑铃型肿瘤与神经外科合作，扩大椎间孔一次切除；
      • 上纵隔肿瘤手术易发生并发症，要注意术中保护重要脏器。
  • 重症肌无力 MG
    • 自身免疫性疾病
    • 机制
      • 乙酰胆碱受体抗体 (AChR-Ab)介导、 细胞免疫依赖的、补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍；
      • 主要累及神经肌接头处的突触后膜上乙酰胆碱受体 (acytelchroline receptor, AChR)；
      • 造成骨骼肌的长期的时轻时重的无力症状，休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状改善。
    • 外科治疗
      • 成人重症肌无力全身型；
      • 儿童重症肌无力眼肌型；
      • 胸腺扩大切除术（切除胸腺及前纵隔脂肪组织），为病因治疗，疗效达72%~95%
        • 纵劈胸骨
        • 经胸胸腔镜
        • 经剑突下胸腔镜
    • 围术期护理
      • 术前：调整溴比斯的明剂量至最小，病情稳定能自理；
      • 术中：麻醉避免使用肌松药，禁用箭毒；
      • 术后：延长呼吸机辅助支持；早期应用抗胆碱酯酶药物；选择性抗生素；加强营养支持；肌无力危象和胆碱能危象的及早认识、鉴别与处理。