消化系统疾病笔记——胃食管反流 GERD

本图是消化系统疾病关于胃食管反流 GERD的学习笔记，内容包括它们的病因、病理、临床表现、辅助检查等等，适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

胃食管反流病 GERD

• 定义
  • 胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状
    • 食管内症状
    • 食管外症状
  • 内镜下分类
    • 内镜下黏膜正常
      • 非糜烂性反流病 NERD
      • 60~70%中国人
    • 内镜下黏膜糜烂、溃疡 （30%）
      • 糜烂性食管炎 EE
      • 巴氏食管
• 病因
  • 诱因或危险因素
    • 年龄：老年人EE检出率高于青年人
    • 性别：男性 GERD 患者比例高于女性
    • 肥胖及生活方式：高脂辛辣饮食、吸烟饮酒、浓茶、便秘
  • GERD 发病机制
    • 涉及多因素、多部位
      • 食管抗反流防御机制减弱
        • 抗反流屏障
          • LES压降低
            • * 激素-胆囊收缩素、胰高血糖素、血管活性肠肽等 * 食物-高脂食物、巧克力等 * 药物-钙通道阻滞剂、地西泮、抗胆碱能药、茶碱类 * 腹内压增高-妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等
          • 一过性LES松弛(TLESR) ：非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时
        • 食管酸清除作用降低
          • 酸清除途径：重力作用、食管蠕动、唾液分泌
          • 硬皮病可影响酸清除
        • 食管黏膜屏障功能降低
          • 屏障结构：食管上皮表面黏液+不移动水层和表面碳酸氢根离子+复层鳞状上皮
          • 黏膜血液供应的保护作用
          • 长期吸烟、饮酒、进食刺激性食物和药物会降低食管黏膜的屏障功能
      • 反流物对食管黏膜的攻击作用
        • 损害食管黏膜的主要成分
          • 胃酸和胃蛋白酶
          • 胆汁返流：非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子
        • 夜间反流较白天损伤作用重：卧位无重力作用，食管蠕动减少
    • 胃食管交接区(GEJ) 是 GERD 发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位
    • GERD 是由多种因素造成的以食管下括约肌 (LES) 功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病
• 病理
  • RE 反流性食管炎
    • 复层鳞状上皮细胞层增生
    • 固有膜内中性粒细胞浸润
  • Barrett食管
    • 食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代
  • 部分 NERD 患者：食管鳞状上皮细胞间隙增宽
• 临床表现
  • 烧心和反酸、反胃
    • 最常见，常在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重
      • （部分患者发生于夜间入睡时）
    • 反酸：胃内容物反流到口腔，仅为酸水
      • 反胃：胃内容物反流到口腔，混有食物
      • 常在无恶心和不用力的情况下发生
    • 烧心：胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延
  • 吞咽困难和吞咽痛
    • 可能机制：食管痉挛或功能紊乱
    • 间歇性；进食固体或液体均可发生
    • 少部分由于中毒食管炎造成食管狭窄引起，呈持续性进行性加重吞咽困难，可伴吞咽疼痛
  • 胸痛
    • 胸骨后或剑突下
    • 严重时可为剧烈刺痛，放射到背部、胸部、肩部、颈部、耳，酷似心绞痛
    • 多数由烧心发展而来，也有部分不伴有烧心和反酸，诊断困难
    • GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因之一
  • 食管外症状
    • 喉部症状
      • 慢性发声困难、间歇性发声困难、声带疲劳、声音嘶哑、长期清喉习惯、喉黏液过多等
      • 可能协同反流性喉炎
    • 慢性咳嗽
      • 半数以上为干咳，常见于清醒状态和直立位时，少发生于夜间
      • 患者常没有GERD典型症状
    • 哮喘
      • GERD与哮喘常同时存在
      • 儿童或成年哮喘患者中，GERD发病均较高
    • 口腔症状
      • 牙侵蚀
  • 并发症
    • 食管狭窄
      • GERD后期严重并发症，多见于60~80岁
      • 多见于反复酸暴露所致食管损伤，更多见于有十二指肠胃反流者
      • 多数患者有LES功能缺陷，同时有食管裂孔疝
    • 上消化道出血
      • 呕血和（或）黑便、不同程度的缺铁性贫血
    • Barrett食管
      • 食管黏膜在柱状上皮替代后呈橘红色，多发生在齿状线近端，为环形、舌形或岛状
      • 可伴或不伴RE，是食管腺癌的癌前病变
• 辅助检查
  • X线钡餐造影
    • 不推荐用于GERD诊断
    • 一般不易显示黏膜异常，仅能显示较重的炎性改变
    • 对合并的食管裂孔疝和食管狭窄有诊断意义
  • 内镜检查
    • 观察食管黏膜损伤、确立RE和Barrett食管诊断的最好方法
    • 对可疑GERD的患者内镜检查是首选方法
    • 食管活检用于GERD的诊断主要是为了与是酸性粒细胞性食管炎、食管其他病变（如食管癌）鉴别
    • 内镜下RE分级--洛杉矶分级法
      • 正常：食管黏膜没有破损
      • A级：一处或多处黏膜破坏，每处长径不超过5mm
      • B级：在粘膜皱襞上至少有一处长径超过5mm的黏膜破坏，但在粘膜皱襞之间无融合
      • C级：两处或更多处的黏膜皱襞之间有融合性破坏，但小于75%的食管周径
      • D级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径
  • 24小时食管pH监测
    • 诊断GERD的重要方法
    • 可发现食管下端的酸反流，还可测得食管上括约肌 UES 下方的酸暴露，对慢性咳嗽、哮喘或声嘶的患者，能发现反流造成的误吸
    • 正常：食管内pH为5.5~7.0
      • 酸反流指标：pH<4
    • 6个参数作为判断指标
      • 24h内，pH<4的总百分时间
        • 阳性率最高
      • 直立位pH<4的百分时间
      • 仰卧位pH<4的百分时间
      • 反流次数
      • 长于5min的反流次数
      • 持续最长的反流时间
    • 难治性GERD患者：推荐24h食管pH监测联合阻抗监测，
      • 可测定酸反流、弱酸与非酸反流、区分液体、气体和混合反流
  • 食管测压
    • 测定LES的压力，显示是否有TLESR、评价食管体部的功能
    • 抗反流手术前获知有关食管体部和LES运动异常的信息
    • 30%的GERD患者有食管体部的运动异常，即食管在吞咽后收缩振幅小于30mmHg（无效的食管运动），对抗反流手术反应欠佳
  • 食管24小时胆红素监测
    • 十二指肠胃食管反流：较酸反流更能引起GERD相关症状，对质子泵抑制剂(PPI)无效，可能与酸反流和胆汁反流引起黏膜损伤的正性协同作用有关
    • 对于存在胆汁反流的患者，24h胆红素监测有助于诊断
  • 食管内多通道阻抗监测
    • 探头使用电子环通过监测反流物的电阻值来确定反流物性质
      • 食管腔内：气体、食管壁、饮用水、唾液、胆汁、胃内容物阻抗值依次降低
    • 联合pH监测探头：酸反流 pH