诊断学—体格检查-概述

诊断学—体格检查，整理了(1)概述；(2)基本方法；(3)️一般检查；本章内容须结合相关章节来看；️对于本篇思维导图中的不足，欢迎指出。

体格检查-概述

• • 概念
    • 体格检查
      • 医师运用自己的感官和借助于传统的或简便的检查工具，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。其异常发现称为体征。
    • 检体诊断
      • 通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法即为检体诊断。
  • 注意事项
    • 1.医师的仪表端庄、举止大方、态度和蔼
    • 2.环境:光线、温度、安静。
    • 3.有礼貌地对病人做自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求，以取得患者的配合。
    • 4.患者的体位、医生的位置。
    • 5.体格检查时务必细致、准确、正规、全面而有重点。避免反复翻动患者。
    • 6.体格检查的顺序，注意左右对比及与相邻脏器的比较。
    • 7.在整个检查过程中，应关心、体贴患者。
    • 8.对某些急、慢性传染病检查时做好隔离、消毒工作。
    • 9.体格检查结果力求准确，动态检查。
  • 顺序
    • 一般情况和生命体征—头部—颈部—胸部—腹部—肛门门直肠(必要时)一外生殖器(必要时)一脊柱四肢—神经系统
• 第一章:基本方法
  • （一）、视诊
    • 1. 概念
      • 是以视觉来观察患者全身或局部的诊断方法。
    • 2. 应用
      • ①.观察全身状况:性别、发育营养、意识状态.面容表情、体位姿势与步态;
      • ②观察局部状况:皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸腹外形、四肢肌肉、脊柱关节外形;
      • ③特殊部位:仪器，眼底镜、胃镜。
  • （二）、触诊
    • 1.概念
      • 是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。
    • 2.方法
      • （1）、浅部触诊法
        • ①.体表浅在病变(关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等)的检查和评估。
        • ②.腹部浅部触诊深度约为1cm。用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。注意有无压痛、抵抗感、搏动。
      • （2）、深部触诊法
        • 可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达4~5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。
        • ①.深部滑行触诊法:常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
        • ②.双手触诊法:用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。
        • ③.深压触诊法:用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。
        • ④.冲击触诊法:这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。
    • 3.注意事项
      • （1）.检查前医师要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。
      • （2）.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。
      • （3）.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍曲，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。
      • （4）.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排便后检查。
      • （5）.触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源。
  • （三）、叩诊
    • 1.概念
      • 是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。
    • 2.应用
      • 叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。
    • 3.适用范围
      • （1).确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性质
      • （2).纵膈的宽度，心界的大小与形状
      • （3).肝脾的边界，腹水，子宫、卵巢、膀胱有无胀大
      • （4).有无叩痛
    • 4.方法
      • （1）.直接叩诊法
        • 右手各指并拢，用掌面直接拍击被检查的部位。适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。
      • （2）.间接叩诊法
        • 紧、翘、短、均、直、腕
        • 临床最常用的叩诊方法。适用于确定正常组织的界限，和相对较小的病变范围。
    • 5.注意事项
      • (1).被检查者体位要舒适、松驰
      • (2).叩诊时用力要均匀且不可过重以免引起局部疼痛和不适。
      • (3).叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。
      • (4).叩诊叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。
    • 6.叩诊音
  • (四）、听诊
    • 1. 概念
      • 是以听觉听取身体各部发出的声音而判断其正常与否的一种诊断技术。
    • 2.应用
      • 是临床诊断疾病的一项基本技能和重要手段，尤其在心肺疾病诊断中占重要位置。注意广义的听诊，如说话声、呼吸声、呃逆声、哭泣声、关节活动等。
    • 3.方法
      • (1).直接听诊法
      • (2).间接听诊法
    • 4.注意事项
      • (1).听诊环境，安静，温暖避风
      • (2).体件紧贴皮肤，避免摩擦。
      • (3).充分暴露被检查部位
      • (4).提前检查听诊器，防止体件薄膜破损及管道漏气。
      • (5).听诊时注意力集中，识别外来附加音，排除干扰。
  • （五）、嗅诊
    • 1.概念
      • 以嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。
    • 2.特殊气味
      • 1、汗液气味:
        • 酸性汗味：风湿热或长期服用水杨酸等药物;
        • 狐臭味：汗臭症;
        • 脚臭味：脚癣合并感染。
      • 2、痰液气味:
        • 血腥味：大量咯血;
        • 恶臭味：支扩并发感染或肺脓肿。
      • 3、脓液气味:
        • 恶臭：气性坏疽。
      • 4、呕吐物气味:
        • 强烈酸酵味：胃、幽门梗阻;
        • 粪臭味：肠梗阻或胃结肠瘘;
      • 5、粪便气味:
        • 腐败性臭味：消化不良或胰腺病变;
        • 肝腥味：阿米巴痢疾；
        • 腥臭味：细菌性痢疾。
      • 6、尿液气味:
        • 浓烈氨味：膀胱炎。
      • 7、呼吸气味:
        • 酒味：酒精中毒;
        • 大蒜味：有机磷中毒;
        • 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒;
        • 肝臭味：肝性脑病;
        • 氨味：尿毒症。
      • 8、口腔气味:
        • 口臭：口鼻、吸烟消化不良、肺脓肿、支扩、肺坏疽、肝病;
        • 苦杏仁味：氰化物中毒;
        • 血腥味：体内大出血、维生素C缺乏。
• 第二章：一般检查
  • 一、定义
    • 对病人全身状态的概括性观察，方法以视诊为主，辅以触诊等检查方法。
  • 二、全身状态检查
    • (一).性别
      • ①某些疾病的发生率与性别有关:甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以女性多见，甲型血友病多见于男性。
      • ②某些疾病对性征的影响:肾上腺皮质肿瘤或长期肾上腺皮质激素可导致女性患者出现男性化，肝硬化可使男性患者乳房发育。
      • ③性染色体异常对性别和性征的影响。
    • (二).年龄
      • ①佝偻病、麻疹、白喉：幼儿与儿童;
      • 结核病、风湿热：青少年;
      • ②动脉硬化与冠状动脉疾患：老年。
      • ③药物的用量以及某些诊疗方法的选择，也需考虑年龄因素。
    • (三).生命体征
      • 1.概念
        • 是评价生命活动存在与否及其质量的指标。
      • 2.内容
        • 体温T
          • (1).测量与正常范围
            • 1)腋测法:正常值为36°C~37°C，10min,本法安全、方便，不易发生交叉感染，应用较多。
            • 2) 口测法:正常值为36.3~37.2°C。 5min,口测法温度较可靠，但对婴幼儿及神志不清者不能使用。
            • 3)肛测法:正常值为36.5~37.7°C。5min,多用于小儿、神志不清及某些特殊情况者。
          • (2).正常体温特点
            • ①.生理情况下，体温有一定的波动，早晨略低，下午略高，在24小时内波动一般不超过1°C;
            • ②.运动或进食后体温略高。
            • ③.老年人体温略低。
            • ④.月经期前或妊娠期妇女体温略高。
          • (3).记录方法
            • 体温测定的结果，都应该记录在体温记录单上，描绘成体温曲线。
            • 热型:多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型
          • (4).体温异常
            • 1).发热
              • 见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外以及各种体腔内出血等。
              • 临床分度:
                • 低热：37.3~38°C；中度发热：38.1~39°C； 高热：39.1~41°C；超高热：41°C以上
            • 2).体温过低:
              • 见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下以及在低温环境中暴露过久等。
          • (5).误差原因
            • 1).检查前体温计汞柱未能甩到36°C以下，使检测结果高于病人的实际体温。
            • 2).应用腋测法检测时，由于病人未能将体温计夹紧如消瘦、病情严重、意识障碍以及检测方法不规范等，可使检测结果低于病人的实际体温。
            • 3).检测局部存在冷热物品或刺激时。
        • 呼吸R
          • (1).应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。
          • (2).检查方法:医师观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况，直接计数，一般计数1分钟。
          • (3).呼吸异常的临床意义
            • 呼吸过速: > 24次/min。见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。
            • 呼吸过缓 : < 1 2次/min。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
        • 脉搏P
          • • 通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱、紧张度及呼吸对它的影响等。正常成人脉率为60~100次/分。
            • 检测方法
              • 检查者将一手示、中、环指并拢，指腹平放于桡动脉，压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，算出每分钟搏动数。
              • 注意:两侧对比、上肢与下肢对比
            • 检测血管
              • 浅表的动脉，桡动脉:常用。其他:颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉
          • (1).脉率
            • 正常
              • 成人: 60-100次/分，平均72次/分;
              • 儿童较快，约90次/分，婴幼儿达130次/分;
              • 老年人较慢，50-60次/分
            • 影响因素:
              • 年龄、性别、体力活动、精神情绪等
              • 病理情况:
                • 增快:发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎
                • 减慢:颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，II。 以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物(地高辛、利血平，心得安等)
                • 注意：脉率与心率是否一致
                  • 某些心律失常如心房颤动或较早出现的期前收缩时，由于部分心脏收缩的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率。
          • （2).节律
            • 正常人:规整或稍有不整(吸气↑，呼气↓一窦律不齐)
            • 病理:心律失常，如房颤、早搏、II° AVB
            • 脉搏短绌:见于房颤、频发早搏
            • 二度房室传导阻滞（II° AVB）:脱落脉
          • (3).紧张度
            • 与血压高低(主要是收缩压)有关
            • 检查方法:
              • 检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度。
            • 动脉壁状态：
              • 正常人光滑、柔软，有一定弹性。动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状。
          • (4).强弱
            • 决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小
            • 洪脉或跳脉:见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉:见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克
          • (5).脉波
        • 血压BP
          • • 1）.推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力。血压是指动脉血压，是重要的生命征。
            • 2）.收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)
            • 3）.高低取决:外周血管阻力、大动脉壁弹性、心搏出量及心肌收缩力。
          • (1).血压测量方法
            • 直接测量法
              • 仅适用于危重、疑难病例。
            • 间接测量法
              • ①检测前:
              • ②病人体位:坐位/卧位
              • ③将血压计袖带缚于上臂:2.5cm
              • ④安放听诊器体件:体件不应塞于袖带与上臂之间。
              • ⑤袖带气囊充气: 30mmHg, 2-4mmHg/s
              • ⑥气囊放气:
              • ⑦确定 血压数值:用同样的方法测血压二次， 取两次读数的平均值。
              • ⑧关闭血压计:将血压计稍向水银槽方向倾斜，使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。
          • (2).诊断标准
          • (3).血压变动的临床意义
            • 1).高血压:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。(原发性、肾性等)
            • 2）.低血压:血压<90 / 60mmHg。(休克、 心梗、急性心脏填塞、体位性低血压)
            • 3）.脉压:收缩压与舒张压之差，正常约为30~ 40mmHg。 脉压明显增大（≥60mmHg)：见于甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全和动脉硬化等。 脉压减小(<30mmHg)：见于主动脉狭窄、心包积液及严重心力衰竭病人等。
            • 4）.双侧上肢血压差别显著正常双侧上肢血压差别达5-10mmHg,若超过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。
            • 5）.上下血压差异常正常下肢血压高于上肢压达20-40mmHg,如下肢血压低于上应考虑主动脉缩窄或胸腹主动脉型大动脉炎等。
    • (四).发育与体型
      • 1.发育
        • （1）.评价方法:年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系。
        • （2）.测量指标:
          • 头长/身高: 1/7-1/8;
          • 胸围/身高: 1/2;
          • 左右指端距离/身高: 1;
          • 坐高/下肢长: 1
        • （3）.影响因素:种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻练。
        • （4）.病态发育与内分泌关系
      • 2.体型
        • （1）.定义:
          • 是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布状态等。
        • （2）.成人体型分型:
          • 1).无力型(瘦长型)
            • 腹上角小于90°
          • 2).超力型(矮胖型)
            • 腹上角大于90°
          • 3). 正力型(匀称型)
            • 腹上角等于90°
    • (五).营养状态
      • （1）.判断方式:
        • 皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况。
      • （2）.意义:
        • 评价健康或疾病程度的标准之一。
      • （3）.公式
        • A:理想体重IBW (kg) =身高(cm)-105；
        • B:体重指数BMI(Kg/m2)=体重/身高的平方；正常值:18.5-23.9
      • （4）.营养状态分级
        • 良好
        • 不良
        • 中等
      • （5）.营养状态异常
        • 1）.营养不良
          • ●消瘦(<正常体重10%，体重指数＜18.5kg/m²。）极度消瘦(恶病质)
          • ●原因:
            • ①摄食障碍:消化道病变，神经系统，肝、肾等内脏病变可引起严重的恶心呕吐
            • ②消化障碍:消化液或消化酶减少；
            • ③消耗增加:慢性消耗性疾病.
        • 2）.营养过度
          • ●肥胖(＞正常体重20%，体重指数＞28kg/m ²体重指数> 28）
          • ●分类：
            • ①单纯性肥胖：临床常见，特点为脂肪分布较均匀，无异常表现。常有一定的遗传倾向。
            • ②继发性肥胖：常由下丘脑病变、内分泌、代谢疾病如甲状腺功能减退症、皮质醇增多症等。
    • (六).意识状态
      • （1）.意识状态:是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。
      • （2）.意识活动:主要包括认知、思维、情感、记忆和定向力五个方面。正常人意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅，字音清楚，表达准确、到位。
      • （3）.判断方法:反应、思维、情感、语言、计算及定向力，神经反射检查
      • （4）.意识障碍
        • 1)嗜睡：易唤醒，意识清楚。
        • 2)意识模糊：意识障碍较嗜睡重，简单精神活动存在，定向能力障碍。
        • 3)昏睡：不易唤醒，所答非所问。
        • 4)昏迷：意识丧失， 不能唤醒。
          • a.浅昏迷意识大部分丧失，但对疼痛刺激有防御反应，角膜反射、对光反射、吞咽动作、眼球转动存在。
          • c.深昏迷意识全部丧失，无防御反应，无生理反射。
          • b.中度昏迷有防御反应，生理反射迟钝，眼球无转动。
        • 5)谵妄：患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。
    • (七).语调与语态
    • (八).面容与表情
      • 1.急性病容
        • 表现：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。
        • 见于：急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
      • 2.慢性病容
        • 表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡、表情忧虑。
        • 见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等
      • 3.贫血面容
        • 表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。
        • 见于：各种原因所致的贫血。
      • 4.肝病面容
        • 表现：面色暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。
        • 见于：慢性肝脏疾病。
      • 5.肾病面容：
        • 表现：面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。
        • 见于：慢性肾脏疾病。
      • 6.甲状腺功能亢进面容
        • 表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。
        • 见于：甲状腺功能亢进症。
      • 7.黏液性水肿面容
        • 表现：面色苍黄，颜面水肿，厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。
        • 见于：甲状腺功能减退症。
      • 8.二尖面容
        • 表现：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。
        • 见于：风湿性心膜病二尖瓣狭窄。
      • 9.肢端肥大症面容
        • 表现：头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，后弓及两题隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。
        • 见于：肢端肥大症
      • 10.伤寒面容：
        • 表现：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。
        • 见于：肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭病人。
      • 11.苦笑面容：
        • 表现：牙关紧闭面肌痉挛，呈苦笑状
        • 见于：破伤风。
      • 12.满月面容
        • 表现：面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮和胡须生长。
        • 见于：库欣综合征及长期应用糖皮质激素者
      • 13.面具面容
        • 表现：面部呆板、无表情，似面具样。
        • 见于：帕金森病、脑炎等。
    • (九).体位
      • 1.自动体位:身体活动自如,不受限制。
      • 2.被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失。
      • 3．强迫体位:为减轻痛苦,被迫采取的体位。
        • (1)强迫仰卧位：
          • 病人仰卧，双腿蛙曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。
          • 见于：急性腹膜炎等。
        • (2)强迫俯卧位：
          • 俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度
          • 见于：脊柱疾病。
        • (3)强迫侧卧位：
          • 有胸膜疾病的病人多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。
          • 见于：一侧胸膜炎和大量胸腔积液的病人。
        • (4)强迫坐位：
          • 亦称端坐呼吸，病人坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。
          • 见于：心肺功能不全病人
        • (5)强迫蹲位：
          • 病人在活动过程中，因呼吸困难和心悸面停止活动并采用蹲位或膝胸位以缓解症状。
          • 见于：先天性发维型心脏病。
        • (6)强迫停立位：
          • 在步行时心前区疼痛突然发作，病人常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走。
          • 见于：心绞痛
        • (7)辗转体位：
          • 病人辗转反侧，坐卧不安。
          • 见于：胆石症、胆道虫症、肾绞痛等。
        • (8)角弓反张位：
          • 头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形
          • 见于：破伤风及小儿脑膜炎。
    • (十).姿势
    • (十一).步态
      • 1. 蹒跚步态：
        • 表现：走路时身体左右摇摆似鸭行。
        • 见于：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性 双侧髋关节脱位等。
      • 2 . 醉酒步态：
        • 表现：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。
        • 见于：小脑疾病、酒精及巴比妥中毒
      • 3 . 共济失调步态：
        • 表现：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。
        • 见于：脊髓病变病人
      • 4 . 慌张步态：
        • 表现：起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。
        • 见于：帕金森病病人
      • 5 . 跨阈步态
        • 表现：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。
        • 见于：腓总神经麻痹
      • 6 . 剪刀步态：
        • 表现：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。
        • 见于：脑性瘫痪与截瘫病人。
      • 7 . 间歇性跛行：
        • 表现： 步行中，因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。
        • 见于：高血压、动脉硬化病人。
  • 三、皮肤
    • (一).颜色
      • 1.苍白
        • ●皮肤粘膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛、充盈不足(寒冷、惊恐、休克、虚脱及主动脉瓣关闭不全等)所致。
        • ●检查时，应观察甲床、掌纹、结膜、口腔粘膜及舌质颜色为宜。
        • ●若仅出现肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。
      • 2.发红
        • ●皮肤发红是由于毛细，血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多所致。
        • ●见于发热性疾病如大叶肺炎、猩红热等及某些中毒( 如阿托品、一氧化碳中毒)等。
        • ●生理情况下可见于饮酒。
        • ●皮肤持久性发红可见于库欣综合征、长期服用糖皮质激素的病人及真性红细胞增多症。
      • 3.发绀
        • ●皮肤粘膜呈青紫色为发绀，常发生的部位是舌、唇、耳垂、面颊、肢端等。
        • ●是单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。
        • ●可见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。
      • 4、黄染
        • (1)黄疸：黄染的特点是:黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭粘膜上，黄染连续性。随着血中胆红素浓度(> 34.2)的继续增高粘膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染;
        • (2)胡萝卜素：增高过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增高，当超过2.5g/ L时，也可使皮肤黄染，尤其是手足。
        • (3)长期服用含有黄色素的药物：如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染，角膜缘周围明显。
      • 5.色素沉着
        • (1) 全身皮肤色素加深，口腔粘膜出现色素沉着常见于肾上腺皮质功能减退，这是由于肾.上腺皮质激素抑制促黑素细胞激素的作用减弱，使皮肤黑色素增加所致;
        • (2) 不同程度的皮肤色素沉着见于肝硬化、肝癌、肢端肥大症、黑热病、疟疾及应用某些药物如砷剂、马利兰等。
      • 6.色素脱失
        • (1)白癜：
          • 又称白癜风，在身体易外露部位如面、颈部、手背、腋窝、眼、鼻、口周等的皮肤出现形态不一、大小不等、边缘不规则、进展缓慢、没有自觉症状的局限性色素脱失。
        • (2)白斑：
          • 常发生于口腔粘膜和女性外阴部位的圆形或椭圆形、面积不大的色素脱失斑，可能为癌前病
        • ( 3 ) 白化病:
          • 为全身皮肤和毛发色素脱失，头发可呈浅黄色或金黄色。属于遗传 性疾病 ,为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。
    • (二).湿度
      • 病理情况:
        • ①出汗增多:甲亢、风湿病、结核、佝偻病等
        • ②盗汗:结核病，入睡后出汗，醒后汗止称为盜汗冷汗:休克、虚脱
        • ③皮肤干燥:脱水、尿毒症、V-A缺乏等
    • (三).弹性
      • 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。
      • 正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。
    • (四).皮疹
      • 1.注意
        • ①出现与消失的时间
        • ②发展顺序
        • ③分布部位、形态大小
        • ④颜色、压之是否褪色
        • ⑤平坦或隆起
        • ⑥有无瘙痒及脱屑
      • 2.常见类型
        • ①斑疹：
          • 只有局部皮肤颜色变化，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害。
          • 见于：斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
        • ②丘疹：
          • 是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害。
          • 见于：药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。
        • ③斑丘疹：
          • 在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹。
          • 见于：猩红热、风疹及药疹等。
        • ④玫瑰疹：
          • 常于胸腹部出现的- -种鲜红色、小的(直径多为2~3mm)圆形斑疹，压之退色。
          • 是伤寒和副伤寒具有重要诊断价值的特征性皮疹。
        • ⑤荨麻疹：
          • 又称风团，是局部皮肤暂时性的水肿性隆起，大小不等，形态不一，颜色苍白或淡红，消退后不留痕迹，是皮肤速发型变态反应所致。
          • 见于异性蛋白性食物、药物或其他物质过敏、虫咬伤等。
        • ⑥疱疹
          • 为局限性高起皮面的腔性皮损，颜色可因腔内液体不同而异
          • ●水泡与大泡：腔内液体为血清、淋巴液且直径小于1cm者为水泡，可见于单纯疱疹，水痘等;直径大于1cm的水泡称大泡。
          • ●脓泡： 腔内含脓液者为脓泡，脓泡可以为原发也可以由水泡或丘疹演变而来。
    • (五).脱屑
      • 1. 麻疹：
        • 米糠样脱屑
      • 2. 猩红热：
        • 片状脱屑
      • 3. 银屑病：
        • 银白色鳞状脱屑
    • (六).皮下出血
      • 1. 分类
        • （1） 瘀点: <2mm
        • （2） 紫癜: 3-5mm
        • （3） 瘀斑: > 5mm
        • （4） 血肿:片状出血伴皮肤隆起。
      • 2. 鉴别
        • （1） 鉴别:
        • （2） 皮疹:压之退色;
        • （3） 瘀点:压之不退色;
        • （4） 红痣:压之不退色，略高皮肤，表面光亮。
      • 3. 临床意义:
        • 皮下出血常见于造血系统疾病，重症感染，血管损伤性疾病，药物或毒物中毒。
    • (七).蜘蛛痣与肝掌
      • 1.概念:
        • （1） 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。
        • （2） 肝掌：慢性肝病患者的大、小鱼际及指腹处，皮肤常发红，加压后褪色，称为肝掌。
      • 2.分布:
        • 多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。
      • 3.检查方法:
        • 用竹签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即退色或消失，压力去除则又出现。
      • 4.产生机制:
        • 一般认为，与体内雌激素水平升高有关
      • 5.临床意义:
        • 急慢性肝炎、肝硬化。
    • (八).水肿
      • 概念
        • 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。
      • 分类
        • 据水肿的性质
          • 1)凹陷性水肿
          • 3)象皮肿
          • 2)粘液性水肿
        • 根据水肿的程度
          • 1)轻度
          • 2)中度
          • 3)重度
    • (九).皮下结节
      • 1.风湿结节:
        • 位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节
      • 2.痛风结节:
        • 成黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大到鸡蛋，初起质软，随着纤维增生坚硬如石。可累及除中枢神经系统以外的任何部位，常见于关节内及附近与耳轮。
      • 3.猪绦虫囊蚴结节:
        • 位于皮下肌肉表面，豆状硬韧，可推动小结，无压痛。
      • 4 . 结节性红斑：
        • 多见于青壮年女性 ，好发于小腿伸侧，常为对称性，大小不一（直 径 为 1～5cm)、数目不等的疼痛性结节。皮损由鲜红色变为紫红色，最后可为黄色。常持续数天或数周而 逐渐消退，不留瘢痕。
        • 见于：溶血性链球菌感染、自身免疫性疾病等。
      • 5 . 其他
        • ( 1 ) 脂膜炎结节:见于脂膜炎。
        • ( 2 ) 动脉炎结节:见于结节性多发动脉炎。
        • (3) Osier小结:见于感染性心内膜炎。
    • (十).瘢痕
      • 1. 溃疡:
        • 皮肤缺损或皮肤破坏达真皮或真皮以下者称为溃疡，愈后留有瘢痕。
        • 检查时应注意大小、颜色、边缘、基底、分泌物及发展过程等。创伤、感染、癌性。
      • 2. 瘢痕:
        • 真皮或其深部组织外伤或病变愈合后结缔组织增生修复所形成的斑块。
        • 表面低于周围正常皮肤者为萎缩性瘢痕;高于周围正常皮肤者为增生性瘢痕。
    • (十一).毛发
      • 脱落原因
        • ①局部皮肤病变:脂溢性皮炎、麻风、梅毒、黄癬等，脱发常不规则。
        • ②神经营养障碍:如斑秃，为突然发生的局限性斑状秃发，有时可伴有眉毛、胡须等脱落，常可再生。
        • ③内分泌性疾病:如甲状腺功能低下、垂体前叶功能低下、性腺功能低下等。
        • ④某些发热性疾病:如伤寒等。
        • ⑤某些药物及放射线的影响:如环磷酰胺。足叶乙甙、顺铂等抗癌药物的应用及过量的放射线影响。
        • ⑥外伤:如灼伤及瘢痕处等。
        • ⑦老龄:老年人可出现毛发脱落
  • 四、淋巴结
    • （一）.概述
      • 1. 人体淋巴结约有600~700个，临床上一般只能检查身体各种表浅的淋巴结。
      • 2. 正常情况下，表浅淋巴结直径多为0.2~0.5cm， 质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，呈链状与组群分布，不易触及。
    • （二）.意义:
      • 当身体某部位发生炎症或癌肿时，微生物或癌细胞可沿淋巴管蔓延，到达该器官或该部的淋巴结，引起淋巴结肿大，压痛，因而对疾病诊断有重要意义。
    • （三）. 表浅淋巴结分布
      • 头颈部
        • （1） 耳前淋巴结：位于耳屏前方。
        • （2） 耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处,亦称为乳突淋巴结。
        • （3） 枕淋巴结：位于枕部皮下 ，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。
        • （4） 颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。
        • （5） 颏下淋巴结：位于颏下三角内，下领舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。
        • （6） 颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颂角处。
        • （7） 颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。
        • （8） 锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
      • 上肢
        • 1 . 腋窝淋巴结：
          • 是上肢最大的淋巴结组群
          • ( 1 ) 外侧淋巴结群:位于腋窝外侧壁。
          • ( 2 ) 胸肌淋巴结群:位于胸大肌下缘深部。
          • ( 3 ) 肩胛下淋巴结群:位于腋窝后皱襞深部。
          • ( 4 ) 中央淋巴结群:位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
          • ( 5 ) 腋尖淋巴结群:位于腋窝顶部。
        • 2 . 滑车上淋巴结：
          • 位于上臂内侧 ，内上髁上方 3 4cm处 ，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
      • 下肢
        • 1 . 腹股沟淋巴结：
          • 位于腹股沟靭带下方股三角内
          • (1) 上群:位于腹股沟韧带下方，与軔带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。
          • ( 2 ) 下群:位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。
        • 2 . 腘窝淋巴结:位于小隐静脉和胭静脉的汇合处
    • （四）.检查顺序与方法
      • 1. 头颈部淋巴结检查顺序:耳前→耳后→枕骨下区→颌下→颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→胭窝
      • 2. 检查方法:手指紧贴检查部位，滑动方式，由浅入深进行滑动触诊，皮肤组织放松。
    • （五）.淋巴结肿大病因及特点
      • 1、局限性淋巴结肿大
        • (1)非特异性淋巴结炎：(局部炎症/单纯性)
        • (2)淋巴结结核：
          • 颈部血管附近、多发、质地较硬、粘连、可形成瘘管
        • (3)恶性肿瘤淋巴结转移：
          • 若左侧锁骨上窝出现大而坚硬无压痛的淋巴结，应考虑胃癌或食管癌的转移所致。此处为胸导管进入颈静脉的入口，称为Virchow淋巴结，为胃癌转移的标志
          • 肺癌向右锁骨上/腋窝淋巴结转移。
      • 2、全身性淋巴结肿大
        • 淋巴结肿大的部位可遍布全身，2组以上淋巴结群肿大，大小不等，无粘连。
        • 临床意义:
          • 1||| 感染性:可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症(热退即消失)、艾滋病、弥漫性肺结核;
          • 2||| 非感染性:淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系统性红斑狼疮等。