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诊断学—体格检查-胸部检查
诊断学—体格检查-胸部检查，整理了(1)胸部的体表标志；(2)胸壁、胸廓与ru fang；(3)️肺和胸膜；(4)呼吸系统常见疾病的主要症状和体征；(5)心脏检查；(6)血管检查。本章内容须结合相关章节来看；️对于本篇思维导图中的不足，欢迎指出。
编辑于2023-03-04 08:14:11 陕西- 执业医
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- 诊断学—体格检查-神经系统检查
诊断学—体格检查-神经系统检查，整理了(1)脑神经检查；(2)运动功能检查；(3)️感觉功能检查；(4)神经反射检查；(5)自主神经功能检查；(6)神经系统常见病症。本章内容须结合相关章节来看；️对于本篇思维导图中的不足，欢迎指出。
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诊断学—体格检查-腹部检查，整理了(1)检查前准备；(2)体表标志与分区；(3)️视诊；(4)听诊；(5)叩诊；(6)触诊。本章内容须结合相关章节来看；️对于本篇思维导图中的不足，欢迎指出。
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体格检查-胸部检查
一、 胸部的体表标志
1. 骨骼标志
（1） 胸骨柄
（2） 胸骨上切迹
胸骨柄上方；气管位于切迹正中
（3） 胸骨角( Louis角)
平第二肋软骨
计数肋骨的重要标志
气管分叉处
平第四/五胸椎
平心房上缘
上下纵隔交界
（4） 腹上角
成人为直角70-110°。矮胖-钝角，瘦高-锐角
（5） 剑突
（6） 肋骨
12对肋骨(1-7，8-10,11、12 )
（7） 肋间隙
（8） 肩胛骨
2-8肋骨间
肩胛下角
平第七或第八肋骨
相当于第八胸椎水平
作为后肋骨计算的标志
（9） 脊柱棘突
后正中线的标志；下为胸椎起点；第七颈椎棘突
（10） 肋脊角
为第 12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。
2. 垂直线标志
（1） 前正中线
（2） 锁骨中线
（3） 腋前线(左右)
（4） 腋中线(左右)
（5） 腋后线(左右)
（6） 后正中线
（7） 肩胛线(左右)
（8） 胸骨线
（9） 胸骨旁线
为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线
3. 自然陷窝和解剖区域
胸部分区(三区)
肩胛上区(左、右)：
为肩胛冈以上的区域,其外上界为斜方肌的上缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
肩胛下区(左、右)：
为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
肩胛间区(左、右)：
为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
胸部分区（四陷窝)
腋窝
为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
胸骨上窝：
为胸骨柄上方的凹陷部,正常气管位于其后。
锁骨上窝 (左、右 ）：
为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。
锁骨下窝(左 、右 ）：
为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。
4. 肺和胸膜的界限
二、 胸壁、胸廓与ru fang
1. 胸壁
（1） 静脉曲张:
腔静脉梗阻。
上腔V:自上而下;下腔V:自下而上。
（2） 皮下气肿:
1||| 有握雪感和捻发音
2||| 见于肺、气管、胸膜受损。
（3） 胸壁压痛:
肋间神经炎，肋软骨炎，胸壁软组织炎症，白血病,肌炎，肋骨骨折。
（4） 肋间隙:
有无回缩或膨隆。
2. 胸廓
（1） 正常胸廓
1||| 前后径:左右径=1:1. 5
2||| 两侧对称
（2） 病理胸廓
1||| 扁平胸:
前后径<左右径1/2， 见于瘦长体型、慢性消耗疾病。
2||| 桶状胸:
I. 前后径=左右径，胸廓呈圆桶形。肋骨平行走行
II. 肋间隙增宽
III. COPD（慢性阻塞性肺疾病)
3||| 佝偻病胸
I. 鸡胸:胸骨下端前突,前后径>横径，上下径较短，胸廓前侧壁凹陷
II. 佝偻病串珠:前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状
III. 肋膈沟:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟
IV. 漏斗胸:肋骨下部剑突处显著内陷。
4||| 脊柱疾病引起的胸廓畸形
侧凸、后凸、前凸，常见于脊柱结核。
5||| 一侧或局限性胸廓变形
I. 一侧膨隆,肋间隙饱满:
见于一侧胸腔积液、气胸;
II. 胸廓一侧或局限性凹陷:
见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。
III. 胸壁局限性隆起:
A. 心前区隆起
B. 胸壁肿瘤
C. 肋软骨炎或骨折
3. ru fang
（1） 视诊
1||| 内容
大小、对称性、外表、乳头状态、有无溢液
2||| 正常ru fang
对称半球形
3||| 异常
I. 不对称
A. 增大一炎症、较大肿瘤
B. 缩小一发育不良
II. 皮肤改变
A. 发红：炎症
B. 桔皮样水肿：癌 肿
C. 回缩下陷(酒窝征)：瘢痕、癌肿
III. 乳头异常
A. 回缩一发育异常、 肿瘤
B. 分泌物一乳腺导管病变
（2） 触诊
1||| 病人体位
取坐位两臂下垂后双手叉腰
2||| 检查手法
用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸
3||| 检查顺序
A. 先健侧后患侧
B. 外上→外下→内下→内上→中央→腋窝
4||| 内容
I. 硬度和弹性:
皮下组织病变
II. 压痛:
炎症、增生
III. 包块
A. 部位:按时钟钟点的方位和轴向予以描述.
B. 大小:长宽厚，以便对比.
C. 外形:外形是否规则，边缘是否清楚，周围组织
D. 硬度:良一质地中等硬度、 恶一坚硬
E. 压痛:炎症一中重度、 恶性一不明显
F. 活动度:良性、恶性、炎症
5||| 周围淋巴结
（3） 常见病变
1||| 急性乳腺炎
局限于一侧某一象限，伴寒战、发热、出汗，常见于哺乳期妇女
2||| 乳腺癌:
一般无炎症表现，多单发，粘连，橘皮样改变,乳头回缩。多见于中年以上妇女，晚期淋巴转移。
3||| 良性肿瘤:
质地柔韧，中等硬度，界限清，有活动度，常见:乳腺纤维瘤。
三、 肺和胸膜
1. 检查注意事项
（1） 环境:适宜的温度、良好的光线
（2） 体位:一般采取仰卧位或者坐位
（3） 检查范围:前胸、侧胸和后背
（4） 检查方法:视、触、叩、听，重点是叩诊和听诊
2. 视诊
（1） 呼吸运动
1||| 正常
I. 胸式呼吸:
成年女性以胸式呼吸为主，(肋间肌)
II. 腹式呼吸:
正常男性和儿童以腹式呼吸为主，( 膈肌)
2||| 异常
I. 呼吸类型的改变:
A. 胸式呼吸↓:见于肺、胸膜炎、胸壁病变。
B. 腹式呼吸↓:见于腹部疾病
II. 呼吸强度的改变:
A. 呼吸运动减弱或消失:
单侧或局限:肺炎、气胸、肺不张、胸膜炎。
双侧:肺气肿、碱中毒、呼吸肌麻痹。
B. 呼吸运动增强:
运动、高热、酸中毒。
3||| 呼吸困难
I. 吸气性呼吸困难:
常见于气管阻塞，如气管异物。—三凹征
II. 呼气性呼吸困难:
常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。
（2） 呼吸频率
1||| 呼吸增快:
>20次/分。见于发热、贫血、甲亢、心衰等
2||| 呼吸过缓:
<12次/分。见于镇静剂、麻醉剂过量，颅内压升高等.
3||| 深度的改变
I. 呼吸浅快:
胸廓扩张受限或膈肌运动受限。
II. 呼吸深快(过度换气) :
见于剧烈运动、神经紧张等。
III. 呼吸深大(Kussmaul呼吸):
见于代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒。
（3） 呼吸节律
1||| 潮式呼吸(陈-施呼吸)：
I. 特点:呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现
II. 浅慢—深快—浅慢—停
III. 呼吸中枢兴奋性降低
IV. 常见:高颅压、脑炎
2||| 间停呼吸( 比奥呼吸)：
I. 特点:呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等
II. 机制:呼吸中枢兴奋性降低
III. 常见:脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前
3||| 叹气样呼吸:
I. 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸
II. 见于:神经衰弱、精神紧张或抑制,多为功能性.
4||| 抑制性呼吸:
因疼痛吸气相突然中断。
3. 触诊
（1） 胸廓扩张度
1||| 即呼吸时胸廓的动度
2||| 检查方法
3||| 临床意义
I. 一侧活动度减弱：
胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等
II. 双侧减弱：
肺气肿、支气管炎等
（2） 触觉语颤 (语音震颤)
1||| 定义:
被检查者发音>声波沿气管、支气管、肺泡>传到胸壁>用手触及的振动感。
2||| 检查方法：
3||| 影响语颤的因素
I. 管道的畅通和阻塞;
II. 发音的强弱、音调的高低;
III. 肺组织的密度;
IV. 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近;
V. 胸壁的厚薄;
4||| 正常语颤强弱分布及个体差异
I. 男>女，成人>儿童(音调)
II. 瘦>胖，(胸壁的距离)
III. 不同部位的异常:
IV. 前胸上部>下部
V. 右上胸部>左上胸部
VI. 背部下>上
5||| 病理改变
语颤↑:
I. 肺实变:如大叶性肺炎
II. 肺巨大空洞:如肺结核、肺脓肿
III. 肺组织受压:如胸腔积液.上方，压迫性肺不张
语颤↓:
I. 肺气肿
II. 胸膜增厚、粘连
III. 胸腔积液、气胸
IV. 支气管阻塞，阻塞性肺不张
V. 胸壁增厚(水肿、气肿、脂肪过多)
（3） 胸膜摩擦感
1||| 胸膜摩擦感
原理:
因胸膜上有纤维蛋白沉着而使其变得粗糙
2||| 特点:
I. 呼、吸气时均可触到，吸气末最明显
II. 听诊部位:胸廓下前侧部
III. 屏气消失
3||| 意义:干性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症等.
4. 叩诊
（1） 叩诊方法
直接叩诊法.
间接叩诊法
（2） 影响叩诊音的因素
（3） 叩诊音的分类
（4） 正常叩诊音
1||| 正常肺部的叩诊音：
为清音，但可有生理性变异、受邻近器官影响。
2||| 肺界的叩诊
I. 肺上界:
A. 检查方法
B. 肺尖宽度
正常范围: 4~6cm，Kronig峡,右侧<左侧
C. 意义:
缩小:见于肺结核
增宽:见于肺气肿(稍呈过清音)
II. 肺前界
III. 肺下界
A. 检查方法
平静呼吸时,分别于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点。
B. 肺下界范围
正常范围:分别为6、8肋间及第10肋
意义:
肺下界降低:见于肺气肿、腹腔内脏下垂
肺下界上升:见于胸腔积液、膈肌上升
3||| 肺下界的移动度
A. 方法
B. 正常范围:6~8cm
C. 意义
a. 肺下界移动度(<4cm)减弱:
肺组织弹性减弱如肺气肿,肺炎,肺萎缩,肺不张,肺纤维化等。
b. 肺下界移动度叩不出：
胸腔积液、积气、胸膜粘连。
4||| 侧卧位的胸部叩诊
（5） 异常叩诊音
5. 听诊
（1） 注意事项
1||| 间接听诊法
2||| 听诊顺序:肺尖→肺底,前胸→侧胸→背部
3||| 强调两侧对比听诊
（2） 正常呼吸音
1||| 气管呼吸音
2||| 支气管呼吸音
I. 机理:支气管湍流
II. 特点:呼气强高长,“ha-ha'”
III. 部位:喉、胸骨上窝，背部C6、 7 ，T1、2
3||| 支气管肺泡呼吸音
I. 机理:兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音
II. 特点
A. 吸气音似肺泡呼吸音
B. 呼气音似支气管呼吸音
C. 吸气相与呼气相大致相同.
III. 部位
胸骨旁1、2肋间
肺尖前后.
肩胛间区3、4胸椎
4||| 肺泡呼吸音
I. 机理:肺泡弹性的变化气流的变化
II. 特点:吸气长强高，“fu-fu”
III. 部位:大部分肺野
5||| 分布
6||| 比较
（3） 异常呼吸音
1||| 异常肺泡呼吸音
I. 肺泡呼吸音减弱或消失
A. 原因：肺泡空气流量减少/空气流速.减慢/呼吸音传导障碍.
B. 见于:胸腔积液、气胸、腹部疾病、支气管阻塞、胸廓活动受限、呼吸肌疾病
II. 肺泡呼吸音增强
A. 原因：
通气功能↑，气流量↑，流速↑。
B. 见于：
一侧或局部:肺泡呼吸音增强(代偿) 一侧肺或胸腔病变。
双侧肺泡呼吸音增强:发热、贫血、酸中毒
III. 呼气音延长：
A. 原因：下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄或肺组织弹性↓
B. 见于:慢支、支气管哮喘、肺气肿。
IV. 呼吸音粗糙：
A. 原因：炎症导致粘膜不光滑
B. 见于:支气管炎、支气管肺炎
V. 断续性呼吸音: 又称齿轮性呼吸音。
表现为吸气音较强,有不规则的间歇而将吸气音分为若干个节段，但每个节段的声音是均匀的。
见于:肺炎、肺结核、支气管肺癌、胸膜粘连等。
VI. 变调呼吸音
呼吸音的性质及强度发生变化，如开始呼吸音很弱继而增强，开始为肺泡呼吸音继而为支气管呼吸音等。常见的原因是松弛的支气管内栓子移动的所致。
2||| 异常支气管呼吸音
I. 肺组织实变
A. 与病变部位、大小、深浅有关
B. 见于:大叶性肺炎实变期。
II. 肺内大空洞
A. 与支气管相通，且周围实变
B. 见于：肺脓肿/空洞型肺结核
III. 压迫性肺不张：位于积液上方
3||| 异常支气管肺泡呼吸音
I. 肺实变小+正常组织混合/实变部位深被正常组织覆盖。
II. 见于:支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期
（4） 啰音
1||| 湿啰音
I. 产生机理:
吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
II. 特点
A. 断续性:断续而短暂，一次常连续多个出现;
B. 时相性:于吸气时或吸气终末较明显;
C. 恒定性:部位恒定，性质不易变,咳嗽后可减轻或消失;
D. 多样性:不同性质、不同部位的湿性哕音可同时存在。
III. 分类
A. 粗湿哕音(大水泡音) :
吸气早期，如:支扩、肺水肿、肺结核。
B. 中湿哕音(中水泡音):
中期，如:支气管炎、支气管肺炎
C. 细湿哕音(小水泡音) :
末期，如:细支气管炎、肺淤血。
D. 捻发音:
极细，终末，如:细支气管炎、肺淤血。
IV. 意义
常为肺部与支气管病变征象
局限性湿哕音：
局部病变。如肺炎、肺结核、支气管扩张等。
靠近肺边缘部出现大水泡音：
常为肺空洞的征象。如肺结核、肺脓肿。
两肺底的水泡音：
常见于支气管肺炎及心功能不全所致的肺瘀血等。
两肺满布湿哕音：
可见于急性肺水肿、支气管肺炎等，提示肺部病变广泛。
2||| 干啰音
I. 产生机理:
由于气管、支气管或细狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。
II. 特点
A. 持续性:音调较高，持续时间长;
B. 时相性:呼气时明显;
C. 易变性:部位不恒定,性质易变；
D. 多样性:不同性质、不同部位的干性哕音可同时存在。
III. 分类
A. 低调干哕音 (鼾音) ：
多发生在气管，主支气管。是由于较大支气管内粘稠分泌物发生振动和移动,引起共鸣而产生。
B. 高调干哕音 (哨笛音) ：
起源于支气管、细支气管。为气流通过狭窄的小支气管时产生。
C. 哮鸣音：
为一种吸气短、呼气长、高音调的声音。常见于支气管哮喘等疾病。
D. 示意图
IV. 意义
A. 干哕音常是支气管有病变的表现
B. 双侧：支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘
C. 单侧：支气管结核或肿瘤
（5） 语音共振
1||| 临床意义
I. 增强:
大叶性肺炎，肺空洞，压迫性肺不张
II. 减弱:
肺气肿，支气管阻塞，胸膜增厚粘连，胸腔积液、气胸，胸壁增厚
2||| 分类
I. 支气管语音:
在肺实变、压迫性肺不张等病变时，语音共振增强、响亮，听到的字音也较清楚，称为支气管语音。
II. 羊鸣音:
A. 嘱患者说“yi-yi-yi"， 听到的是“a-a-a”， 则为羊鸣音。音质带有鼻音。
B. 常于中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到。
III. 耳语音:
A. 嘱患者用耳语声调发“yi-yi-yi"音， 在胸壁上听诊时,正常人只能听到极微弱的声音。
B. 当肺实变时，可清楚地听到增强的、音调较高的耳语音。
（6） 胸膜摩擦音
1||| 发生原理:
胸膜炎症→纤维蛋白渗出沉积于胸膜→胸膜变粗糙→深呼吸，出现胸膜摩擦音。
2||| 检查方法:
深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。
3||| 听诊特点
I. 听诊部位以前下侧胸壁最清楚。
II. 听诊器加压，深呼吸听诊更清楚。
III. 可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失。
4||| 意义：
胸膜炎，肺梗塞,胸膜肿瘤，尿毒症等。
5||| 注意:
积液较多时，胸膜被分开，摩擦音可消失
四、 呼吸系统常见疾病 的主要症状和体征
1. 大叶性肺炎
（1） 概述：
是整个肺叶发生的急性炎症过程。因其炎性渗出物主要为纤维素，故又称纤维素性肺炎。
（2） 分期:充血、实变、消散。
（3） 临床表现：以高热稽留、肺部广泛浊(实)音区和病理改变经过为特征。
（4） 症状:
高热、寒战、胸刺痛，咳嗽、铁锈色痰
（5） 体征:
1||| 视诊:患者呈急性病面容;两侧胸廓对称，呼吸动度可呈局限性减弱或消失
2||| 触诊:气管居中，语颤增强。
3||| 叩诊:浊音或实音
4||| 听诊:
A. 充血期时可听到捻发音;
B. 实变期时肺泡呼吸音消失，可听到病理性支气管呼吸音,语音共振增强。
C. 消散期时呼吸音逐渐恢复正常，可听到湿哕音。累及胸膜时有摩擦音。
2. 慢性阻塞性肺疾病
（1） 概述：
慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，晚期导致慢性阻塞性肺气肿。
（2） 临床表现：
支气管粘膜充血、水肿，腺体分泌增多，支气管粘膜萎缩,平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管远端(包括肺泡管、肺泡囊和肺泡)膨胀和过度充气等。
（3） 症状:
咳嗽,咯白色粘痰，患者常感胸闷、气短。
（4） 体征:
1||| 视诊:胸廓呈桶状,肋间隙↑
2||| 触诊:气管居中，呼吸动度↓，触觉语颤减弱
3||| 叩诊:双肺成过清音，肺下界↓,肺下界移动度↓。
4||| 听诊:呼吸音↓，呼气延长，并发感染时可有湿哕音，部位不恒定，听觉语音↓，心音遥远。
3. 支气管哮喘
（1） 概述：
是一种气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。
（2） 临床表现：
反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道(包括胶原纤维、平滑肌)重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。
（3） 症状
发作前常有过敏源接触史，或者过敏性鼻炎症状,如鼻痒、喷嚏、流涕或干咳等症状,继之出现胸闷及明显的呼气性呼吸困难。
（4） 体征
1||| 视诊:呼气性呼吸困难，严重者端坐呼吸，伴有大汗发绀，胸部饱满，呼吸动度↓。
2||| 触诊:气管居中，语颤↓。
3||| 叩诊:呈过清音，肺下界↓及肺下界活动度↓。
4||| 听诊:两肺散在哮鸣音，呼气延长，有时可听到湿哕音，听觉语音减弱。
4. 胸腔积液
（1） 概述：
是指胸膜腔内积聚过量的液体，俗称胸水，常为继发，呈慢性经过。
（2） 诱因
胸膜毛细血管内静水压增高(心力衰竭),胶体渗透压隆低(如肝硬化、肾病综合征所致的低蛋白血症)或胸膜毛细血管壁通透性增加(如结核病、肺炎、肿瘤)等。此外 还有淋巴回流受阻及外伤引起的积血。
（3） 症状
1||| 少量积液< 300毫升：
症状不明显，炎性干性胸膜炎时患侧胸痛，吸气时加重，喜卧位。
2||| >500毫升：
胸闷气短，甚至出现心悸和呼吸困难，甚至端坐呼吸。伴有其他基础疾病的症状。
（4） 体征(少量无明显体征)
1||| 视诊:肋间隙饱满,呼吸动度↓，呼吸浅快。
2||| 触诊:气管被推向健侧，心尖搏动推向健侧。患侧语颤↓或消失。
3||| 叩诊:积液区叩呈浊音。
4||| 听诊:积液区呼吸音↓或消失，语音共振↓或消失，液面上区域可听到病理性支气管呼吸音。
5. 气胸
（1） 概述：
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。
（2） 临床表现：
此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻,产生不同程度的肺、心功能障碍。
（3） 症状
症状从轻微不适至严重呼吸困难、休克、危及生命的呼吸衰竭和循环衰竭不等。一开始出现突发而剧烈的胸痛,呼吸困难,疼痛可放射至同侧肩部、对侧胸部或腹部。体位健侧卧位。
（4） 体征(少量者多无明显体征)
1||| 视诊:患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度↓或消失。
2||| 触诊:气管被推向健侧，触觉语颤减弱或消失。
3||| 叩诊:患侧为鼓音，心脏向健侧移位，右侧气胸时肝界下移，左侧气胸时心界叩不出。
4||| 听诊:患侧呼吸音及语音共振减弱或消失。
6. 归纳
五、 心脏检查
1. 心脏物理检查的价值
（1） 初步判断有无心脏疾病及疾病类型
（2） 指导辅助检查的选择
（3） 紧急时指导治疗决策
（4） 某些异常只有物诊能够发现.
2. 心脏检查的基本条件
（1） 安静环境
（2） 适当光线:最好来自患者左侧
（3） 患者取卧位，医生在其右侧
（4） 听诊器:适耳，钟型和鼓型胸件
3. 视诊
（1） 方法
1||| 胸廓的切线位平视
2||| 胸部正位观察
（2） 内容
1||| 胸廓畸形
I. 正常心前区
左右对称
II. 心前区隆起与凹陷
A. 心前区隆起:
a. 表现：胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起。
b. 产生机制:右心室肥厚挤压胸廓所致。
c. 常见疾病:先天性心脏病，后天性心脏病，儿童期慢性心包炎
d. 心前区饱满:大量心包积液
B. 心前区凹陷
漏斗胸，肋膈胸
2||| 心尖搏动
I. 定义:心尖冲击心前区左下方胸壁,使局部向外搏动。.
II. 位置
正常成人心尖搏动位于第 5 肋间，左 锁 骨 中 线 内 侧 0.5 —1.0cm,搏动范围以直径计算为2.0— 2.5cm
III. 心尖搏动移位
A. 生理性：
a. 体位改变
b. 胖瘦
c. 小儿
d. 妊娠
e. 呼吸
B. 病理性
a. 心脏疾病：右心室增大，左心室增大，双心室增大
b. 心脏外原因:纵隔移位，横膈移位
c. 鉴别
IV. 心尖搏动强弱范围改变
I. 减弱：
A. 生理性：胸壁肥厚，ru fang悬垂，肋间隙狭窄
B. 病理性：各种心肌病变，心包积液，缩窄性心包炎;左侧胸腔大量积液、气胸，肺气肿
II. 增强：
A. 生理性：胸壁薄，肋间隙增宽，运动、激动
B. 病理性：发热、甲亢、贫血，左心室肥大
V. 负性心尖搏动
A. 概念:心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。
B. 意义:粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连,重度右心室肥厚
3||| 心前区搏动
I. 胸骨左缘3-4肋间搏动：右心室肥厚
II. 剑突下搏动：右心室肥大伴肺气肿，腹主动脉瘤
III. 心底部搏动
A. 胸骨左缘2肋间—肺动脉扩张、肺动脉高压。
B. 胸骨右缘2肋间—主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。
4. 触诊
（1） 概述
1||| 补充验证视诊所见
2||| 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感心可以确定心脏处于收缩期或舒张期
3||| 先用右手全手掌、后用小鱼际肌或示指、中指指腹进行触诊
（2） 心尖搏动及心前区搏动
1||| 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。
2||| 正常情况：
位置同上，可触及或不可触及
3||| 异常情况：
I. 心尖区抬举性搏动:
II. 见于左心室肥大
III. 是左心室肥大的可靠体征
4||| 其他搏动：
I. 同前
II. 心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别
（3） 震颤
1||| 定义:
触诊时感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似。
2||| 产生机制：
A. 血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心璧、瓣膜震动传到胸壁所致。为器质性心脏病的体征之一
B. 一般与病变程度呈正比关系(过分严重时减弱)
3|||
（4） 心包摩擦感
1||| 定义：
心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。
2||| 机理：
心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。
3||| 意义：
各种心包炎
4||| 触诊特点:
触诊部位在心前区，以胸骨左缘3、4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多,则摩擦感消失。与胸膜摩擦感相似。
5. 叩诊
（1） 目的：
判断心脏大小及形状
（2） 相关概念：
1||| 绝对浊音界
2||| 相对浊音界
3||| 相对浊音界代表心脏实际大小
4||| 示意图
（3） 叩诊方法：
1||| 以左手中指作为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位;
2||| 当受检者取坐位时扳指与肋间垂直，若受检者为平卧位扳指与肋间平行;
3||| 右手中指及右腕关节活动扣击扳指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。用力均匀，左侧用轻叩法，右侧宜用较重叩诊法。板指每次移动距离不宜过大。
（4） 叩诊的顺序：
1||| 先左后右，由下而上，由外向内
2||| 左起自心尖搏动外2- 3cm,,叩至第二肋间右从肝上界的上一肋开始，叩至第二肋间。
（5） 正常心浊音界：
1||| 正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。
2||| 右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘致.
3||| 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8- 1 0cm。
4|||
（6） 心浊音界各部组成
1||| 左界:
I. 2肋间处:肺动脉段
II. 3肋间处:左心耳
III. 4、5肋间:左心室.
2||| 右界:
I. 2肋间处:升主动脉和上腔静脉
II. 3肋间以下:右心房
3||| 心底部：
I. 2肋间以上为：心底部
II. 主动脉到左心室之间为：心腰部
III. 心尖部由左室构成
（7） 心脏浊音界改变及其临床意义
1||| 心脏病变：
I. 左心室增大
心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。
主动脉瓣关闭不全等
II. 右心室增大
轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大：心界向左右两侧增大。
肺源性心脏病或房间隔缺损等
III. 左、右心室增大
心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型。
扩张型心肌病等
IV. 左心房增大或合并肺动脉段扩大
左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形。
二尖瓣狭窄等
V. 主动脉扩张
胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。
升主动脉瘤等
VI. 心包积液
两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽。
心包积液
2||| 心外因素：
I. 气胸及胸腔积液:患侧心界叩不出;健侧扩大。
II. 胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。
III. 肺气肿:心脏浊音界缩小。
IV. 胸腔内有实性病变:患侧心界叩不出。
V. 腹腔巨大肿瘤或腹水:心脏.上移成横位，浊音界向左扩大。
6. 听诊
（1） 听诊体位
1||| 疑有二尖瓣狭窄者
左侧卧位
2||| 疑有主动脉瓣关闭不全
坐前倾位
（2） 心脏瓣膜听诊区
1||| 二尖瓣区:位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
2||| 肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间。3.主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间。
3||| 主动脉瓣第二二听诊区:在胸骨左缘第3肋间。
4||| 三尖瓣区:在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
5||| 示意图
（3） 听诊顺序
I. 心尖部—肺动脉瓣区—主动脉瓣区—主动脉瓣第二听诊区—三尖瓣区。
II. 示意图
（4） 听诊内容
1||| 心率
I. 指每分钟心搏次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。
II. 正常人心率范围: 60一 100次/min
III. 成人心率超过100次/ min,婴幼儿心率超过150次/ min,称为心动过速。心率低于60次/ mi n称为心动过缓。
2||| 心律：
I. 指心脏跳动的节律。
II. 异常节律:
窦性心律不齐:吸气时心律增快，呼气时心律减慢，一般无临床意义。早搏:在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。
III. 心房颤动:
A. 心律绝对不规则;
B. 第一心音强弱不等;
C. 脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。
D. 房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。
3||| 3.心音
I. 心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1),第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。
II. 通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般听不到，如能听到属病理性。
III. 心音产生机制：心动周期:
心房收缩期.
等容收缩期
快速射血期
减慢射血期
等容舒张期
快速充盈期
减慢充盈期
IV. 第一心音
出现在心室收缩早期，标志着心室收缩(收缩期)的开始。
产生机制
主要是心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。心音. swf
特点:
音调较低(55-58Hz) ;强度较响;性质较钝;历时较长(持续约0.1s) ;与心尖搏动同时出现;心尖部听诊最清晰。
V. 第二心音：
标志着心室舒张(舒张期)开始。
产生机制
一般认为主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。心音. swf
特点
音调较高(62Hz);强度较S1为低;性质较S1清脆;历时较短(0.08s);在心尖搏动之后出现;心底部听诊最清楚。
VI. 第三心音
出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12—0. 15s。
产生机制:是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁、乳头肌和腱索突然紧张、振动所致。心音. swf
特点：
音调低(<50Hz); 强度弱; 性质重浊而低钝，似为S2之回声;持续时间短(0.04s);心尖部及其内.上方听诊较清晰;仰卧位或左侧卧位清晰，抬高下肢使增强，坐位或立位时减弱甚至消失; 一般在呼气末较清楚。
VII. 第四心音
出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s(收缩期前)。
产生机制:
一般认为S4的产生与心房收缩有关，心房收缩使房室瓣及其相关结构(瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌)突然紧张、振动所致。但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。心音. swf
特点：
低调、沉浊、很弱，在S1之前。听诊部位在心尖部及其内侧。
VIII. 鉴别：
IX. 心音改变：
A. 心音强度改变
a. 第一心音
影响因素:
心肌收缩力与收缩速率，心室充盈程度，瓣膜位置的高低，瓣膜结构与活动性等。
S1增强:
二尖瓣狭窄；
高热、贫血、甲亢
S1减弱：
二尖瓣关闭不全；
主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长；
心肌炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭
S1强弱不等
房颤
完全性房室传导阻滞( 大炮音)
多发性室早搏
b. 第二心音
影响因素：
主动脉、肺动脉内压力，半月瓣的完整性和弹性等。
S2两个主要成分，即主动脉瓣成分(A2)和肺动脉瓣成分(P2)，通常P2在肺动脉瓣听诊区最清晰，A2在主动脉瓣区听诊最清晰。
S2=A2+P2
S2增强：
原理:源于循环阻力增高或血流量增加
A2增强:高血压、动脉粥样硬化
P2增强:肺心病、左向右分流的先心病
S2减弱：
原理:源于循环阻力降低或血流量减少瓣膜关闭不全、 低血压
A2减弱:主动脉瓣狭窄或关闭不全
P2减弱:肺动脉瓣狭窄或关闭不全
c. 第一、二心音同时改变
S1、S2同时增强:
见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊清晰有力、但并非心.音增强。
S1、S2同时减弱:
见心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损和休克等循环衰竭时。心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿等。
B. 心音性质改变
钟摆律 :
a. 心肌严重病变时，第一心音性质改变且明显减弱，音调类似第二心音，形成单音律。当心率快,心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的声音，故称钟摆律。
b. 若同时有心动过速，心率120次 / min以上，酷似胎儿心音称为胎心律。
c. 临床意义：
提示心肌有严重病变
见于重症心肌炎、大面积急性心肌梗死
C. 心音分裂：
a. 概述
在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖瓣0.02一0. 03s。心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣0.03s。如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。
b. S1分裂:
二、三尖瓣关闭明显不同步( > 0. 04S)所致。
生理：只有少数儿童和青年可听到S1分裂。
病理:
电活动延迟见于右束支传导阻滞;
机械活动延迟见于右心衰竭、肺动脉高压。
c. S2分裂：
由主、肺动脉瓣关闭明显不同步( > 0.035s)所致。
生理性分裂
通常分裂(P2落后于A2)
右室射血延长：
完全性右束支传导阻滞
肺动脉瓣狭窄
二尖瓣狭窄
左室射血缩短：
二尖瓣关闭不全
室间隔缺损
固定分裂：
房间隔缺损
反常分裂(逆分裂即A2落后于P2)：
完全性左束支传导阻滞
主动脉瓣狭窄
重度高血压
X. 额外心音
A. 概述：
a. 指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。
b. 大多数是一个附加音，构成三音律;少数为两个附加音,构成四音律，由病理性S3和或S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律。
B. 分类：
a. 舒张期额外心音：
奔马律
概述：
由出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律，在心率快时(> 100次/ min)，极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。
意义：
奔马律是心肌严重损害的体征，它的出现和消失都有重要的临床意义。
分类：
舒张早期奔马律：
概述：
最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早时期，听诊时在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。
产生机制：
由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。
与S3区别：
舒张早期奔马律出现在有严重器质性心脏病的病人，而生理性S3出现于健康人，尤其是儿童和青少年多见;
舒张早期奔马律出现于心率较快，常在100次/ min以上时，生理性S3多出现在心率低于100次/ min时;
舒张早期奔马律不受体位影响，生理性S3于坐位或立位时消失;
生理性S3距S2较近，声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距S2较远，3个心音间隔大致相等，声音较响。
特点：
音调较低;
强度较弱;
其额外心音出现在舒张期即S2后，
听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖(常见，呼气时清楚），右室奔马律在胸骨下端左缘（吸气时清楚）
S2-S3=S1-S2
意义：
反映左室功能低下，左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。
是一个严重的征候，预后不良。它的消失也是病情好转的标志之一。
见于：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病以及左向右分流量比较大的先天性心脏病。
舒张晚期奔马律：
概述：
由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s，故常称为收缩期前奔马律。由于它实际上是由病理性S4与S1、S2所构 成的节律,也称为第四心音奔马律。
意义：
反映心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低。
见于：压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病;心肌受损出现的心肌顺应性下降等疾病。
特点：
音调较低，强度较弱;
距S2较远，距S1近;
听诊最清晰部位:在心尖区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间);
呼吸的影响:呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。
重叠奔马律：
概述：
当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四音律，又称“火车头”奔马律。 当心率增至相当快，S3与S4互相重叠，称为重叠奔马律。
意义：
见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴有P一R间期延长和心动过速的病人。
开瓣音
概述：
又称二尖瓣开放拍击音。它是在二尖瓣狭窄时，第二心音后(0.05~0.06s)出现的一个高调而清脆的额外音。
机制：
在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。
特点：
音调较高;
响亮、清脆、短促，呈拍击样;
听诊部位在心尖部及其内侧;
呼气时增强
意义：
见于二尖瓣狭窄。听到开瓣音提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好。常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。
心包叩击音
概述：
指缩窄性心包炎时，在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音。
机制：
系心包增厚、粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时,心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。
意义：
此音可在心前区听到，心尖部和胸骨下段左缘最清晰主要见于缩窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液，心包增厚、粘连等。
肿瘤扑落音
概述：
指在S2后约0.08-0. 12s出现的类似开瓣音的声响。但音调较低，且随体位改变。
听诊部位:
心尖及其内上。
机制:
心房粘液瘤在舒张期碰撞房室壁或越过房室瓣向1心室腔移动的终末阶段，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。
意义:心房粘液瘤
b. 收缩期额外心音：
收缩早期喷射音
概述：
为高频、爆裂样的声音，高调、短促而清脆。出现于收缩早期,即S1后约0.05~0.07s。
机制:
.扩张的主、肺动脉在心室射血时引起动脉璧突然紧张发生振动;
主、肺动脉瓣在阻力增高的情况下瓣膜有力的开启。
狭窄的半月瓣在开启的过程中突然受阻产生振动所致。
分类：
肺动脉收缩早期喷射音:
胸骨左缘2肋间最响，不向心尖部传导,呼气时增强，吸气时减弱或消失。
见于肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，轻、中度肺动脉瓣狭窄，房缺、室缺等。
主动脉收缩早期喷射音:
胸骨右缘2肋间最响，可传导到心尖部,不受呼吸影响。
见于：高血压，主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全，主动脉缩窄等。
收缩中、晚期喀喇音
概述：
喀喇音出现于S1后0.08s者称收缩中期喀喇音，0. 08s以上称收缩晚期喀喇音。
特点:
高调、短促、清脆，如关门落锁之Ka—Ta声;
最响部位在心尖区及其稍内侧;
随体位改变而变化，即某一体位可听到，改变体位可能消失。
意义：
见于二尖瓣脱垂
收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音=二尖瓣脱垂综合征
c. 医源性额外心音：
人工起搏音
由于置入人工心脏起搏器的电极引起。发生于S1前，呈高调，短促带喀喇音性质，在心尖区及胸骨左缘第4、5肋间清晰。
人工瓣膜音
由于置换人工瓣膜(金属瓣膜)，在开放和关闭时期瓣膜撞击金属支架所致。
XI. 杂音：
A. 概述：
a. 正常心音以外在收缩期和/或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音。
b. 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音。
B. 机理：
a. 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致。
b. 血流加速：
血流速度越快，杂音也越响亮
严重贫血
发热甲亢
剧烈运动
c. 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄：
血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄
肾动脉狭窄
瓣口相对狭窄也可形成杂音
d. 瓣膜关闭不全：
器质性病变(畸形、粘连、穿孔)所致
心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病
e. 心腔或大血管间有异常的通道：
VSD(室间隔缺损)
PDA (动脉导管未闭)
动静脉瘘
ASD(房间隔缺损)
f. 心腔异常结构：
心室内假腱索
乳头肌、腱索断裂的残端
g. 大血管瘤样扩张：
动脉瘤
动脉夹层
C. 特性与要点：
a. 最响的部位：
往往就是杂音发生的部位
心尖区—二尖瓣病变
主动脉瓣区—主动脉瓣病变
肺动脉瓣区—肺动脉瓣病变
胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音—VSD
b. 传导方向：
二尖瓣关闭不全—左腋下主动脉瓣狭窄—颈部二尖瓣狭窄—无传导
c. 心动周期中的时期
首先识别S1与S2（对判断瓣膜病变的性质有重要意义）
收缩期杂音:器质性、功能性.
舒张期杂音:器质性
双期杂音:早期、中期、晚期、全期:
连续性杂音:器质性
MS:舒张中晚期
MR:全收缩期
d. 杂音的性质
指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同音调(柔和粗糙)
功能性杂音往往柔和
器质性杂音往往粗糙
音色
心尖区舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄
心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音：二尖瓣关闭不全；
心尖区柔和的吹风样杂音：功能性杂音
主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音：主动脉瓣关闭不全等。
机器样：动脉导管未闭
e. 强度与形态：
杂音的强度：
即杂音的响度与其在心动周期中的变化
强度: Levine 6级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重
杂音的形态：
是指在心动周期中杂音强度的变化规律用心音图记录
类型:
递增型:二尖瓣狭窄
递减型:主动脉瓣关闭不全
递增递减型:菱形杂音，主动脉瓣狭窄
连续型:高峰在S2处，下 一个S1前消失: PDA
一贯型:二尖瓣关闭不全
f. 杂音与体位、呼吸和运动的关系：
体位：
左侧卧位—二尖瓣狭窄
坐位前倾—主动脉瓣 关闭不全
由卧位或下蹲改为站立( 回心血量减少) :MR、TR、AR、PS、PR↓、HOCM↑
呼吸：
深吸气时，胸腔负压增加，回 心血量增多和右心室排血量增加，从而使与右心相关的杂音增强。
如三尖瓣或肺动脉瓣狭窄与关闭不全如深吸气后紧闭声门并用力作呼气动作 (Valsalva动作）时 ，胸腔压力增高，回心血量减 少 ，经瓣膜产生的杂音一般都减轻,而肥厚型梗阻性心肌病杂音增强。
运动：
使杂音增强
D. 临床意义：
a. 功能性杂音：
生理性杂音
无害性杂音
相对性杂音:与器质性杂音可合称病理性杂音
b. 器质性杂音：
c. 鉴别：
d. 分类：
收缩期杂音：
二尖瓣区：
功能性:
运动、发热、贫血、妊娠、甲亢
特点:柔和、吹风样、短促、2/6级、局限
相对性杂音:
左室扩大引起相对关闭不全，高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病
器质性:
风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点:粗糙、吹风样、高调，全收缩期、3/6级以上、向左腋下传导
主动脉瓣区
功能性:
见于：升主动脉扩张，高血压，主动脉粥样硬化
特点:杂音柔和、A2亢进
器质性:
见于：主动脉瓣狭窄
特点:喷射性收缩中期杂音、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导、A2减弱
肺动脉瓣区
功能性:
尤多见于儿童及青少年
特点:柔和、吹风样、短促、2/6级以下
相对性:肺淤血或肺动脉高压
引起肺动脉扩张
产生肺动脉瓣相对性狭窄
见于:房间隔缺损、二尖瓣狭窄
器质性:肺动脉瓣狭窄
特点:收缩中期喷射性、粗糙、响亮(强度≥3/6级)常有震颤、P2减弱
三尖瓣区：
功能性:
右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下
吸气增强右室扩大时杂音可移向心尖
器质性:极少见，可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动
胸骨左缘3、4肋间：
室间隔缺损(VSD)
肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)
舒张期杂音：
二尖瓣区：
功能性:
重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint杂音
器质性:
二尖瓣狭窄
S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音递增型、震颤
器质性和功能性二尖瓣狭窄鉴别：
主动脉瓣区
各种原因的主动脉瓣关闭不全
风湿性主动脉瓣关闭不全
先天性主动脉瓣关闭不全
特发性主动脉瓣脱垂
梅毒性升主动脉炎、Marfan综合征
坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区
舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导
肺动脉瓣区：
功能性:
肺动脉扩张导致相对性关闭不全柔和、递减型、吹风样、P2亢进
Graham Steell杂音
见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
器质性:极少
三尖瓣区：
胸骨左缘4、5肋间隆隆样
三尖瓣狭窄
连续性杂音：
动脉导管未闭
胸骨左缘第2肋间
粗糙、机器样伴震颤，试听
与双期杂音鉴别
XII. 心包摩擦音：
A. 心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所致。
B. 音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一-致，收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关。
C. 见于各种感染性心包炎、或AMI、 SLE、尿毒症等。
D. 在心前区或胸骨左缘第3 、4肋间最响亮 ,坐位前倾及呼气末更明显。
六、 血管检查
1. 脉搏
（1） 脉率
I. 正常60-100次1分
II. 女性、儿童、婴幼儿、老年病理情况和药物影响
III. 脉搏短绌:房颤、频发期前收缩
（2） 脉律
I. 脉搏短绌:房颤二联脉、 三联脉
II. 脱落脉(Dropped Pulse) : AVB3.紧张度与动脉壁状态:
（3） 强弱:
I. 同心搏出量、脉搏、外周血管阻力有关洪脉:
II. 洪脉：脉搏增强且振幅大，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
III. 细脉:脉搏减弱而振幅低见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄
（4） 脉波:
I. 正常脉波
II. 水冲脉
III. 奇脉：
IV. 交替脉
V. 无脉
2. 血压
3. 血管杂音
静脉杂音:
压力低，不易出现涡流，少
生理性:右侧颈静脉营营声
病理性:甲亢
肝硬化之曲张的腹壁静脉
动脉杂音：
周围动脉、肺动脉、冠状动脉
4. 周围血管征
枪击音（双重杂音）
毛细血管搏动征
见于:脉压增大，主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血.
水冲脉
颈动脉搏动，点头运动
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