诊断学—体格检查-神经系统检查

诊断学—体格检查-神经系统检查，整理了(1)脑神经检查；(2)运动功能检查；(3)️感觉功能检查；(4)神经反射检查；(5)自主神经功能检查；(6)神经系统常见病症。本章内容须结合相关章节来看；️对于本篇思维导图中的不足，欢迎指出。

神经系统检查

• 第一节：脑神经检查
  • 一、 嗅神经
    • 1. 检查方法：
      • （1） 检查时患者闭眼，让患者用手指压闭一侧鼻孔,闻不同气味(松节油、醋、酒、香皂)并辨别。双侧交替。
      • （2） 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维。
    • 2. 临床意义:
      • （1） 一侧嗅觉丧失:
        • 1||| 常为同侧嗅丝、嗅球、嗅束的损害。
        • 2||| 创伤、嗅沟脑膜瘤。
      • （2） 双侧嗅觉丧失:
        • 1||| 为鼻粘膜病变。
        • 2||| 感冒、萎缩性鼻炎。
      • （3） 嗅幻觉:
        • 颞叶肿瘤、癫痫发作的先兆
  • 二、 视神经
    • 1. 检查方法：
      • （1） 视力检查
      • （2） 对比法检查视野
      • （3） 眼底检查
    • 2. 临床意义：
      • （1） 视力减退:
        • 眼部本身疾病屈光丕正、角膜混浊、白内障视神经病变视神经萎缩、球后视神经炎
      • （2） 视野缺损：
      • （3） 眼底改变：
        • 1||| 颅内压增高
        • 2||| 视神经萎缩
        • 3||| 高血压视网膜病变
        • 4||| 糖尿病视网膜病变
  • 三、 动眼神经、滑车神经、展神经
    • 1. 检查方法：
      • （1） 动眼神经
        • I. 观察是否有上睑下垂眼球运动
        • II. 瞳孔对光反射(直接、间接对光反射)
        • III. 瞳孔调节反射、辐凑反射
      • （2） 滑车神经
        • 检查眼上斜肌活动(向外下运动)
      • （3） 外展神经
        • 检查眼外直肌活动(向外运动)
    • 2. 临床意义
      • （1） 动眼神经麻痹:眼球向内、上、下方活动均受限，表现为上睑下垂、瞳孔散大、外斜视和复视。
      • （2） 颅底肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血合并脑疝
      • （3） 滑车神经麻痹:眼球向下向外不能。
      • （4） 外展神经麻痹:眼球不能外展，出现内斜视和复视。
      • （5） 动眼神经、滑车神经、外展神经合并损伤。
  • 四、 三叉神经
    • 1. 检查方法：
      • （1） 检查颞肌和咬肌力量
      • （2） 检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射
    • 2. 临床意义：
      • （1） 同侧面部感觉减退或消失
      • （2） 角膜反射消失
      • （3） 咀嚼肌瘫痪、萎缩，张口时下颌向病侧偏斜
        • 颞肌萎缩在颧骨上方产生凹陷
        • 左侧三叉神经损伤;下颌偏向左侧
  • 五、 面神经
    • 1. 检查方法：
      • （1） 观察额纹、眼裂、鼻唇沟，是否存在口角歪斜
      • （2） 叫病人做下列动作:
        • 皱眉、皱额，抵抗阻力闭眼，鼓腮，示齿
      • （3） 味觉检查
        • 支配舌前2/3味觉
    • 2. 临床意义：
      • 鉴别：中枢性与周围性面瘫
      • （1） 一侧面神经周围性（核或核下性）：
        • 损害时，病侧额纹减少、睑裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼， 微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。
      • （2） 中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）：
        • 损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。
      • （3） 鉴别
  • 六、 位听神经
    • 1. 解剖生理：
      • （1） 蜗神经:传导听觉
      • （2） 前庭神经:传导空间定向、司平衡
    • 2. 检查方法：
      • 听力检查
      • Weber试验
      • Rinne试验
      • 前庭功能检查
    • 3. 临床意义：
      • 听力减退或丧失：
      • 传导性耳聋
      • 神经性耳聋
      • 前庭神经功能障碍
        • 眩晕、眼球震颤、平衡失调
  • 七、 舌咽神经、迷走神经
    • 1. 解剖生理：
      • （1） 舌咽神经司舌后1/3味觉和咽部一般感觉，并支配软腭和咽肌的运动。
      • （2） 迷走神经司咽、喉感觉和运动。
    • 2. 检查方法：
      • （1） 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑?
      • （2） 有无饮水呛咳?
      • （3） 让患者发“啊”音，并观察悬雍垂是否居中，软颚上抬高度。
      • （4） 咽反射
      • （5） 让患者作吞咽动作
    • 3. 临床意义：
      • 1||| 真性球麻痹(周围性延髓麻痹):
      • 2||| 一侧或双侧舌咽、迷走神经或其核受损
      • 3||| 假性球麻痹(中枢性延髓麻痹):
      • 4||| 两侧脑血管病变、脑炎
  • 八、 副神经
    • 1. 解剖生理：
      • 支配斜方肌和胸锁乳突肌，司耸肩和转头动作。
    • 2. 检查方法：
      • 抵抗阻力耸肩，抵抗阻力转头
    • 3. 临床意义：
      • （1） 一侧副神经损伤:该侧肩下垂、耸肩无力,头不能转向对侧。
      • （2） 见于颈椎骨折
  • 九、 舌下神经
    • 1. 解剖生理
      • （1） 支配舌肌运动：
      • （2） 舌下神经核只接受对侧皮质延髓束支配
    • 2. 检查方法
      • （1） 让患者伸出舌头
      • （2） 观察是否有偏斜
      • （3） 有无舌肌萎缩,
      • （4） 有无舌肌纤维震颤。
    • 3. 临床意义：
      • （1） 周围性舌下神经麻痹:
        • 多发性神经根神经炎,脊髓灰质炎
      • （2） 中枢性舌下神经麻痹:
        • 脑血管病，脑肿瘤，脑外伤
      • （3） 单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌
• 第二节：运动功能检查
  • 一、 检查方法：
    • 1. 随意运动与肌力：
    • 2. 主动法:嘱患者作主动运动。.被动法:嘱患者抵抗阻力活动轻瘫试验:
  • 二、 肌溶积：
    • 1. 肌萎缩:下运动神经元损害、肌病
    • 2. 假性肥大:进行性肌营养不良
  • 三、 肌力
    • 1. 肌力分级:从0-5级
    • 2. 临床意义：
      • （1） 完全性瘫痪
      • （2） 不完全性瘫痪
      • （3） 瘫痪类型：
        • 1||| 单瘫:多见于脊髓„灰质炎
        • 2||| 偏瘫:常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变（内囊）或脑卒中;
        • 3||| 交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫 痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变;
        • 4||| 截瘫:为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于 脊髓外伤、炎症等。
  • 四、 肌张力
    • 1. 检查方法：
      • （1） 嘱患者放松
      • （2） 伸、屈患者的膝、踝关节
      • （3） 伸、屈患者的腕、肘、肩关节
      • （4） 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力,为正常肌张力。
    • 2. 临床意义：
      • （1） 肌张力增高：
        • 类型病灶定位
          • 折刀式—上运动神经元(锥体束系统)
          • 铅管样强直—基底节(锥体外系统)
      • （2） 肌张力减低：
        • 周围神经病变，脊髓前角灰质炎，小脑病变
  • 五、 不自主运动
    • 1. 震颤:
      • 椎体外系受损
      • （1） 静止性震颤：震颤麻痹，帕金森病
      • （2） 意向性震颤（动作性震颤）：小脑疾患
    • 2. 舞蹈样运动：风湿性脑病
    • 3. 手足徐动：新纹状体病变
  • 六、 共济运动：
    • 1. 检查方法：
      • 指鼻试验，对指实验，轮替运动，跟膝胫试验，Romberg试验
    • 2. 共济失调类型定位
      • （1） 肢体共济失调：小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路
      • （2） 躯干共济失调：小脑蚓部及其(Romberg征)联系通路
• 第三节：感觉功能检查
  • 一、 检查原则：
    • 1. 每一步检查前向病人解释检查目的和方法
    • 2. 检查过程中始终要求患者闭上眼睛
    • 3. 左右对比
    • 4. 肢体近端和远端对比
    • 5. 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围
  • 二、 浅感觉
    • 1. 痛觉
      • 脊髓丘脑侧束损害
    • 2. 温度觉
      • 脊髓丘脑侧束损害
    • 3. 轻触觉
      • 脊髓丘脑前束和后索
  • 三、 深感觉（后索病损）
    • 1. 运动觉
      • （1） 握住病人脚趾的两侧，并上下活动。
      • （2） 分别演示上、下的位置
      • （3） 嘱病人闭眼，再次上下活动其脚趾，让其判断上或下
    • 2. 位置觉
    • 3. 振动觉
      • （1） 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。
      • （2） 让病人判断是否有振动感。
  • 四、 复合感觉：
    • 1. 皮肤定位觉
      • 皮质病变
    • 2. 两点辨别觉
      • 额叶病变
    • 3. 实体觉
      • 皮质病变
    • 4. 体表图形觉
      • 丘脑水平以上病变
• 第四节：神经反射检查
  • 1. 检查原则
    • （1） 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。
    • （2） 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。
    • （3） 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉
    • （4） 以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0一4个+描述反射强度。
    • （5） 腱反射分级标准
  • 2. 浅反射
    • （1） 角膜反射:
    • （2） 腹壁反射:用棉签轻划一侧腹壁，弓|起同侧腹肌收缩。
    • （3） 提睾反射:用棉签轻划大腿内侧缘，弓|起同侧睾丸上提。
    • （4） 足跖反射:
  • 3. 深反射.
    • （1） 肱二头肌反射:
    • （2） 肱三头肌反射:
    • （3） 桡骨膜反射:
    • （4） 膝反射:
    • （5） 跟腱反射:
    • （6） 腱反射定位：
    • （7） 阵挛
      • 1||| 髌阵挛
      • 2||| 踝阵挛
        • 腱反射极度亢进（锥体束病变）
  • 4. 病理反射：检查锥体束病变
    • （1） Babinski征：
      • 提示上运动神经元损害,锥体束损害
    • （2） Oppenheim 征:
    • （3） Gordon征：
    • （4） Chaddock 征：
    • （5） Hoffmann征：
  • 5. 脑膜刺激征
    • （1） 颈项强直
    • （2） Kernig 征；
    • （3） Brudzinski 征：
• 第五节：自主神经功能检查
  • 1. 眼心反射:
  • 2. 卧立位试验:
  • 3. 竖毛反射:
  • 4. 皮肤划纹征:
• 神经系统常见病症
  • 多发性神经病
  • 急性脊髓炎
  • 脑血栓形成
  • 脑出血