内科学：支气管哮喘

内科学：支气管哮喘。包括概述，病因病机，临床表现，体征，实验室检查，病情评估，治疗等等。

支气管哮喘

• 概述
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  • 支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 主要特征包括：气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，
  • 广泛多变的可逆性气流受限以及岁病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。 临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或凌晨发作加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
• 病因
  • 患者过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
  • 遗传因素
    • ①本病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高
    • ②目前已经鉴定了多个哮喘易感基因位点，如5q12、22、 23、17q12~17、 9q24等
  • 环境因素
    • ①变应原因素，如室内变应原(尘螨、家养宠物、蟑螂)、室外变应原(花粉、草粉)职业性变应原(油漆、饲料、活性染料)、食物(鱼虾、蛋类、牛奶)、药物(阿司匹林、抗生素)
    • ②非变应原因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等
• 发病机制
  • 免疫-炎症机制
    • ①气道慢性炎症反应是多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与
    • ②主要的炎症细胞是：嗜酸性粒细胞；参与的抗体是: IgE (昭昭老师提示：对比记忆CoPD的主要炎症细胞:中性粒细胞)
  • 气道高反应性（AHR）
    • ①气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一
    • ②AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估
  • 气道重构
    • 哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等
• 临床表现
  • 主要表现
    • ①发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
    • ②可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解
    • ③夜间及凌晨发作时哮喘的重要临床特征
    • (昭昭老师提示:吸入性的呼吸困难多是气管异物)
  • 特殊表现
    • 有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘
  • 严重哮喘
    • ①临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可以表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状
    • ②对以胸闷为唯一症状不典型哮喘，称为胸闷变异性哮喘
• 体征
  • 发作时典型的体征
    • ①双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长。
    • ②但非常严重哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默胸”，是病情危重的表现。
  • 非发作期体检
    • 可无异常发现，故未闻及哮鸣音不能排除哮喘。
• 实验室检查
  • 痰涂片咳嗽变异型哮喘痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞可确诊。
  • 肺功能检查
    • 通气功能检测
      • 哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍(与COPD非常相似的，但COPD是不可逆的，而哮喘是可逆的)
      • ②通气指标: FEV₁↓; FEV₁/FVC↓; 肺活量(VC)↓；最高呼气流量(PEF) ↓；最大呼气中期流速(MMFR)↓；最大呼气量(MEF)↓
    • 支气管舒张试验( BDT)
      • ①用以测定气道的可逆性政变
      • ②常用的吸入支气管扩张剂有沙丁胺醇和特布他林，吸入支气管扩张剂20分钟后重复测定肺功能， FEV1 较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml,判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞
    • 支气管激发试验(BPT)
      • 常用吸入激发剂为乙酰胆碱和组胺等，如果FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性
    • PEF及其变异率测定
      • ①哮喘发作时PEF下降
      • ②昼夜PEF变异率> 20%，提示存在可逆性气道变化
  • 动脉血气分析
    • 早期
      • 由于过度通气可使PaCO₂下降，pH上升，表现为：呼吸性碱中毒
    • 后期
      • 缺氧加重而出现呼吸性酸中毒(CO2 猪留) +代谢性酸中毒(缺氧乳酸增多)，提示患者病情加重
  • 胸部X线及CT检查哮喘
    • X线——发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常
    • 胸部CT——在部分患者可见支气管壁增厚，黏液阻塞。
  • 特异性变应原
    • ①血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大
    • ②但其增高的程度可作为重度哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。
• 病情评估
  • 1.急性发作期哮喘严重性评估支气管哮喘 急性发作期分级哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度、危重4级。
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  • 2.非急性发作期哮喘严重性评估评估方法为哮喘控制水平，包括目前临床控制评估和未来风险评估。
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• 治疗
  • 1.确定并减少危险因素的接触
    • 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘的有效方法。
  • 药物治疗——药物分类
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  • 3.药物治疗——药物具体应用及特点
    • ①糖皮质激素简称激素
      • 是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于炎症形成过程中的诸多环节
        • ①如抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、 ②抑制炎症介质的生成和释放 ③增强平滑肌细胞β₂受体的反应性等，有效抑制气道炎症。
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    • ②β₂受体激动剂
      • 主要通过激动气道的β2肾上腺受体，激活腺苷酸活化酶，减少肥大细胞极嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，从而起到舒张气管缓解哮喘症状的作用。
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    • ③白三烯调节剂
      • 通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除吸入型糖皮质激素外唯一可以单独应用的哮喘控制性药物，
      • 适应症
        • ①可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，
        • ②尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴有过敏性鼻炎哮喘患者，常用药物如：孟鲁斯特、扎鲁司特等。
        • 不良反应主要是胃肠道症状，少数有皮疹等。
    • ④茶碱类
      • 通过抑制二磷酸酯酶，提高平滑肌细胞内的环腺苷酸浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能， 从而起到舒张支气管和气道抗炎作用，是目前治疗哮喘的有效药物之一。
      • 适应症
        • 口服用轻中度的哮喘 静脉给药主要用于重症和危重症哮嘴。 不良反应主要是恶心、呕吐、心律失常等。
    • ⑤抗胆碱药
      • 通过阻断迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管，减少黏液的作用，但其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱。
      • 常用药
        • ①短效制剂→异丙托溴铵等
        • ②长效制剂→噻托溴铵等
    • ⑥抗IgE抗体
      • 主要用于经吸入型糖皮质激素及长效β2受体激动剂后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者
    • ⑦酮替芬
      • 可抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放生物介质，可促进β受体功能恢复。
    • ⑧色甘酸钠
      • 可用于预防哮喘发作。
  • 4.不同时期的首选药物
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