导图社区 心血管药理
人卫第9版药理学 心血管药理,内容有利尿药、抗高血压药、抗心力衰竭(HF)药、作用于RAS系统的药物、调血脂和抗动脉粥样硬化药、抗心绞痛药、抗心律失常药、钙通道阻滞药/钙拮抗药,快来看。
编辑于2023-03-20 21:17:13 江苏省大类药
利尿药
袢利尿药
利尿
高效能利尿药,作用于髓袢升支粗段,抑制NKCC2
抑制NaCl重吸收
降低肾稀释、浓缩功能
等渗尿
远曲小管、集合管钠泵功能↑,K+分泌↑
抑制K+重吸收
减少Ca2+、Mg2+重吸收
K+再循环↓ → 管腔正电位↓
心血管、肾等
扩血管
快于利尿作用
增加全身静脉血容量,降低左室充盈压,减轻肺淤血
增加肾血流量
促进肾PG合成
应用
水肿
急性肺水肿迅速有效
脑水肿合并心力衰竭者尤其适用
利尿 → 血浆渗透压↑
心、肝、肾性水肿等各种水肿(其他利尿药无效的严重患者)
高钙血症
袢利尿药+静注生理盐水
加速某些毒物排泄
长效巴比妥类、水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物等
肾衰竭
急性:冲洗肾小管,减少肾小管萎缩、坏死,不延缓肾衰竭
慢性:大剂量,增加尿量,其他药物无效时
不良反应
水、电解质紊乱
低血容量、低血钠、低血钾、低氯性碱血症,长期可致低血镁
耳毒性
耳鸣、听力减退、暂时性耳聋,剂量依赖
内耳淋巴液电解质成分改变 肾功能不全/并用氨基苷类抗生素时 较易发生
依他尼酸最易引起,甚至永久性耳聋
布美他尼耳毒性最小
高尿酸血症
尿酸重吸收增加 & 袢利尿药(有机酸)与尿酸竞争分泌途径
代谢反应
高血糖(糖尿病较少)
LDL、TG↑,HDL↓
磺胺结构致过敏反应
依他尼酸(非磺胺衍生物)较少
皮疹、嗜酸性粒细胞增多,偶有间质性肾炎
恶心、呕吐,大剂量胃肠出血
噻嗪类&类噻嗪类
利尿
中效能利尿药,作用于远曲小管近端,抑制NCC,温和持久
抑制NaCl重吸收
K+排泄增加
促进Ca2+重吸收
PTH调节
抗利尿
减少尿崩症患者尿量,缓解口渴
降压
早期:利尿 → 减少血容量
长期:扩张外周血管
应用
各种水肿
轻、中度心源性水肿疗效好,慢性心功能不全主要治疗药物之一
肾性水肿,肾功能损害程度↓疗效↑
肝性水肿注意防治低血钾诱发肝昏迷
高尿钙伴肾结石
肾性尿崩&ADH无效的垂体性尿崩
高血压
基础药物之一
减少其他降压药剂量,减少副作用
不良反应
电解质紊乱
低血钾、低血钠、低血镁、低氯性代谢性碱血症
高尿酸血症
代谢反应
高血糖
抑制胰岛素分泌、减少组织利用葡萄糖
高血脂
胆固醇、LDL↑
磺胺结构致过敏反应
保钾利尿药
低效能利尿药,作用于远曲小管远端、集合管,拮抗醛固酮受体/抑制ENaC
醛固酮受体拮抗药
排Na+保K+
竞争性拮抗醛固酮
干扰细胞内醛固酮活性代谢物形成,阻止其发挥作用
应用
醛固酮升高相关顽固性水肿
肝硬化、肾病综合征患者较为有效
充血性心力衰竭
排钠利尿、抑制心肌纤维化
不良反应
较轻
少数:头痛、困倦、精神紊乱
长期:高血钾
性激素样副作用
男子乳房女性化、妇女多毛症
Na+通道抑制药
排Na+保K+
抑制Na+重吸收、K+分泌
Na+重吸收↓ → 管腔内负电位↓ → K+分泌↓
应用
配合排钾利尿药治疗顽固性水肿
碳酸酐酶抑制药
利尿
利尿作用弱,作用于近曲小管(也作用于集合管),抑制碳酸酐酶
抑制HCO3-重吸收
近曲小管Na+、水重吸收↓,集合管Na+重吸收↑、K+分泌↑
减少房水、脑脊液生成
应用
青光眼
降眼压
急性高山病
急性高山病:登山者急速登上3000m以上出现无力、头晕、头痛、失眠等,严重时出现肺水肿、脑水肿
减少脑脊液生成、降低脑组织pH
碱化尿液
促进尿酸、胱氨酸、弱酸性物质(阿司匹林等)排泄
长时间服用注意补充碳酸氢盐
纠正代碱
血容量、K+↓/盐皮质激素水平过高所致碱中毒,如:心力衰竭患者使用过多利尿药致代碱
呼酸继发代碱
其他
癫痫辅助治疗
伴低钾血症的周期性瘫痪
严重高磷酸盐血症
不良反应
高氯性酸中毒、低钾
尿结石
磷酸盐尿、高钙尿症
磺胺衍生物过敏
骨髓抑制、皮肤毒性、磺胺样肾损害
其他
大剂量:嗜睡、感觉异常
渗透性利尿药/脱水药
脱水
血浆渗透压↑ → 组织脱水
造成渗透性腹泻
利尿
渗透性利尿
应用
脑水肿
降低颅内压
青光眼急性发作
降眼压
预防急性肾衰竭
抗高血压药
 高血压:≥140mmHg/90mmHg
分类
利尿药
交感神经抑制药
中枢性降压药
神经节阻断药
NE能神经末梢阻断药
Epi受体阻断药
钙通道阻滞药
肾素-血管紧张素系统抑制药
ACEI
AT1受体阻断药
肾素抑制药
阿利吉伦,新药
血管扩张药
一线药物
利尿药
药理
早期:减少细胞外液容量、心输出量(排钠利尿作用)
长期:恢复心输出量水平,并保持降压作用 (平滑肌细胞低Na+致低Ca2+,血管平滑肌对缩血管物质反应性↓;诱导PG等扩血管物质产生)
应用
最常用
噻嗪类(氢氯噻嗪)
单独使用
剂量低
长期使用
噻嗪类合并保钾利尿药(螺内酯)/ACEI
高脂血症患者
吲达帕胺
合并氮质血症/尿毒症患者、高血压危象患者
呋塞米
β受体阻断药
普萘洛尔
无ISA、有膜稳定性
药理
β阻断:交感活性↓(中枢&外周神经、压力感受性反射水平)、心输出量↓
抑制肾素释放、增加PGI2合成
应用
首选药单独用/配合其他药
心输出量、肾素活性偏高者疗效较好
伴心绞痛、偏头痛、焦虑症
阿替洛尔
无ISA、无膜稳定性
药理
心脏β1选择性好
血管、支气管β2受体选择性低,但较大剂量对其也有阻断
应用
各种程度高血压,较持久
拉贝洛尔
药理
β1、β2选择性相似,弱阻断α1,不阻断α2
应用
各种程度高血压
高血压急症、妊娠期高血压、髓质嗜铬细胞瘤、麻醉、手术时高血压
不良反应
大剂量:直立性低血压
卡维地洛
药理
α、β受体阻断药,舒血管
应用
轻、中度高血压 伴肾功能不全、糖尿病的高血压
钙通道阻滞药
药理
心脏抑制、舒动脉
应用
短效药
硝苯地平
最常用,价格低
轻、中、重度、恶性高血压常用药(短效药)
伴冠心病、心绞痛
伴肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症
中效药
尼群地平
价格低
血管松弛作用较硝苯地平强
各型高血压均适用,降压温和持久(中效药)
长效药
拉西地平、氨氯地平、非洛地平
交感N反射性活性↑较弱 + 保护高血压器官免受损伤,较贵
ACEI
药理
器官保护作用
增强利尿药作用、轻度K+潴留
应用
卡托普利
含-SH
应用
高血压
伴糖尿病、胰岛素抵抗、左室肥厚、急性心梗 的高血压,一线药物,配合利尿药更好
CHF
心梗
糖尿病肾病
不良反应
存在首剂低血压
无耐受、无反跳
依那普利
前药
应用
降压长效、高效,疗效10倍于卡托普利
不良反应
无青霉胺样反应
干咳更明显
AT1受体阻断药
药理
AT1作用阻断,AT2作用保留(缓激肽的器官保护作用)
阻断ACE和非ACE途径(如糜酶途径)的Ang II作用
应用
氯沙坦
用于各型高血压,3~6周后降压不理想可加用利尿药
不良反应
不出现干咳、血管神经水肿等反应
总结
最常用
氢氯噻嗪(利尿药中)
硝苯地平(钙拮抗药中)
伴尿毒症、氮质血症
呋塞米
伴心输出量↑、肾素活性↑、焦虑症、心绞痛、偏头痛
普萘洛尔
伴冠心病、心绞痛、糖尿病、肾病、哮喘、高脂血症
硝苯地平
伴糖尿病、肾病、左心功能不全、左室肥厚、急性心梗
卡托普利
各型高血压
氯沙坦
抗心力衰竭(HF)药
心力衰竭常伴体循环/肺循环被动充血,故又称充血性心力衰竭(CHF)
RAAS系统抑制药
ACEI
药理
1. 降低外周阻力,降低心脏后负荷
Ang II↓、缓激肽↑
2. 减轻水钠潴留,降低心脏前负荷
醛固酮↓
3. 血流动力学
全身血管阻力↓
左室充盈压、左室舒张末压↓、室壁张力↓、心脏舒张功能↑
心输出量↑
肾血管阻力↓、肾血流量↑
4. 抑制心肌、血管重构
Ang II、醛固酮
促进心肌细胞增生、胶原含量↑、心肌间质纤维化 → 心血管重构
5. 交感N活性↓
β受体数量恢复,血儿茶酚胺、VP含量↓,副交感N张力↑
应用
各阶段心衰,一线药物
防止、逆转心肌肥厚,降低病死率,延缓尚未出现症状的早期心功能不全的进展,延缓心衰发生
对舒张性心力衰竭 好于地高辛
AT1受体阻断药
应用
Entresto(沙库巴曲/缬沙坦)
中、重度心衰,疗效显著
ACEI疗效不佳者,不与ACEI联用
醛固酮拮抗药
药理
防止左室肥厚、心肌间质纤维化,改善血流动力学及临床症状
醛固酮作用
保钠排钾
促生长作用:促进心房、心室、大血管重构,加速恶化心衰
促进成纤维细胞增殖、蛋白质&胶原蛋白合成
阻止心肌摄取NE → NE游离浓度↑ → 诱发冠脉痉挛、心律失常,增加心衰时室性心律失常&猝死可能
应用
螺内酯配合ACEI效果更佳,降低病死率、心律失常发生率
利尿药
药理
排钠利尿,减少血容量,降低心脏前负荷
降低静脉压,减轻静脉淤血、肺水肿及外周水肿
应用
CHF伴水肿/明显淤血者尤其适用
轻度CHF:噻嗪类
中、重度CHF:袢利尿药/噻嗪类+保钾利尿药
严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿、全身水肿:静注呋塞米
大剂量可恶化心衰(减少有效循环血量、心输出量、肾血流量);注意电解质紊乱,注意补充钾盐、合用保钾利尿药
β受体阻断药
卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔等
药理
拮抗交感活性
阻断β1受体,拮抗过量儿茶酚胺毒性:Ca2+内流↓ → 减轻能量消耗、线粒体损伤,避免心肌细胞坏死,改善心肌重构
肾素↓ → RAAS抑制 → Ang II↓
上调β受体数量
改善β受体对儿茶酚胺的敏感性
抗心律失常&抗心肌缺血
应用
扩张型心肌病、缺血性CHF
正确选择适应症,小剂量开始,长期应用,配合利尿药、ACEI、地高辛等
正性肌力药
强心苷类
药理
心脏
正性肌力
作用
加快收缩速度,舒张期延长
心输出量↑,不增加心肌耗氧量,甚至降低
机制
抑制钠泵 → 钠钙交换加强 → Ca2+内流↑
负性频率
作用
心率加快/心功能不全伴房颤者,显著减慢心率
正常心率影响小
机制
增加心输出量后反射性兴奋迷走N,减慢心率
增加心肌对迷走N敏感性
阿托品可拮抗强心苷
心肌电生理&传导
高浓度促进Ca2+内流,可致后除极 中毒剂量增加中枢交感N兴奋性
治疗量
反射性兴奋迷走N+兴奋迷走N中枢,窦房结自律性↓、房室传导↓
心房、心室肌APD、ERP↓
心房肌细胞K+外流↑,RP↑,心房传导↑
高剂量
过度抑制钠泵,K+外流↓,自律性↑;ERP↓;胞内高Ca2+,引起后除极
中毒剂量
增强中枢交感活动
血管
缩血管,升外周阻力
对CHF患者:交感N活性降低超过缩血管,血管阻力↓
利尿
改善心功能 → RBF↑、滤过↑
抑制肾小管钠泵 → 促进钠水排出
神经内分泌
CHF患者:肾素活性↓
中毒剂量
催吐(兴奋CTZ)
快速性心律失常(交感N中枢兴奋)
应用
心力衰竭
收缩障碍为主,利尿药、ACEI、β受体阻断药疗效不佳者
房颤伴心室率加快者最佳
瓣膜病、风湿性、冠脉硬化、高血压心脏病疗效好
高度二尖瓣狭窄除外
肺源性、活动性、严重心肌损伤疗效差、易中毒
活动性:风湿性活动期等
扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭应选择β受体阻断药、ACEI
心律失常
房颤
兴奋迷走N、减慢房室传导、增加隐匿性传导 → 减慢心室率
房扑
最常用
不均一缩短心房肌ERP,改为颤动 → 更易增加隐匿性传导 → 减慢心室率
部分病例转为房颤后停药,可恢复窦性心律
阵发性室上速
迷走N兴奋↑,心房兴奋性↓
不良反应
心脏
快速性心律失常
最多、最早:室早
房室传导阻滞
窦性心动过缓
胃肠道
厌食、恶心、呕吐、腹泻
CNS
头晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、视觉障碍
中毒防治
快速性心律失常
氯化钾、苯妥英钠、利多卡因
缓慢性心律失常
阿托品
致死性中毒
地高辛抗体
非苷类
儿茶酚胺类
多巴胺
多巴酚丁胺
异布帕明
磷酸二酯酶抑制药PDEI
氨力农
米力农
维司力农
匹莫苯
抑制PDE-III → 增加心肌细胞内cAMP↑ → 正性肌力、扩血管
扩血管药
硝酸酯类
硝酸甘油、硝酸异山梨酯
药理
扩静脉
应用
缺血性心肌病
肼屈嗪
药理
扩小动脉
应用
肾功能不全、ACE不耐受的CHF
硝普钠
药理
扩静脉、小动脉
应用
急性肺水肿、高血压危象
哌唑嗪
药理
α1受体阻断药
奈西立肽
BNP人工合成品
药理
利尿、松弛动静脉、抑制NE&肾素释放、拮抗醛固酮
波生坦
药理
竞争性阻断内皮素受体
应用
肺动脉高压
机制
扩静脉
回心血量↓,降低前负荷,缓解肺淤血
扩小动脉
降低后负荷,心输出量↑
钙增敏药
药理
调节肌丝对Ca2+的反应
激活ATP敏感性K+通道
扩血管、降低后负荷
改善心肌供养、正性肌力
钙通道阻滞药
药理
血管选择性好,不易引起交感活性反射性↑
长效药抗CHF作用相当于ACE,短效药会恶化CHF
应用
适用于:继发于冠心病、高血压病、舒张功能障碍的CHF
不宜使用:伴房室传导阻滞、低血压、左室功能低下伴后负荷低、收缩功能能障碍者
总结
各阶段心衰均有效
ACEI
舒张性心衰
ACEI、β阻滞药
肥厚型心肌病
ACEI、β阻滞药
扩张性心肌病、缺血性CHF
β阻滞药
收缩性心衰
强心苷
严重CHF、慢性CHF急性发作、伴急性肺水肿、全身水肿
呋塞米
轻中度CHF,伴水肿、淤血
氢氯噻嗪
重度CHF,伴水肿、淤血
袢利尿药/噻嗪类+保钾利尿药
作用于RAS系统的药物
ACE抑制药(ACEI)
药理
1. 抑制Ang II生成
2. 保存缓激肽活性
ACE
促进缓激肽降解
缓激肽
直接扩血管
NO、PGI2↑ → 舒血管、抗心血管细胞肥大增生和重构、抗血小板聚集
促进Ang I → Ang II
ACE途径外还有糜酶途径(心血管合成)
Ang II
AT1作用
升血压
正性肌力、缩血管
血管
平滑肌收缩
促心血管增殖、重构
肾上腺髓质
儿茶酚胺分泌
肾上腺皮质
醛固酮分泌
保钠排钾、增加血容量、促生长(引起心房、心室、大血管重构)
交感神经末梢突触前膜
去甲肾上腺素分泌
肾
高血压/心力衰竭时,Ang II↑
低浓度——出球小动脉收缩,灌注压↑、重吸收↑ 高浓度——入球小动脉强烈收缩,RBF↓、尿量↓
AT2作用
激活缓激肽B2受体、NO合酶
舒血管,降血压
促进细胞凋亡
拮抗部分AT1作用
3. 保护血管内皮细胞功能
减轻高血压、高血脂、心衰、动脉硬化引起的内皮损伤
改善内皮细胞依赖性血管舒张功能
4. 保护心肌细胞
抗自由基损伤,抗心肌缺血、梗死,抗缺血再灌注损伤
5. 增敏胰岛素受体
增加糖尿病、高血压患者对胰岛素的敏感性
应用
治疗高血压
伴糖尿病、肾病、左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死,首选药
肾血管性高血压,特别有效
轻、中度高血压,加用利尿药增效
好过直接加大剂量
治疗充血性心力衰竭&心肌梗死
降低死亡率、改善预后
治疗糖尿病肾病和其他肾病
T1DM、T2DM引起的有效
高血压、肾小球病变、间质性肾炎等引起的有一定疗效
多囊肾无效
不良反应
1. 首剂低血压
口服吸收快、生物利用度高易发生
卡托普利
2. 干咳
吸入色苷酸钠缓解
顽固性咳嗽往往是停药原因之一
3. 高血钾
醛固酮分泌↓所致
4. 低血糖
胰岛素受体增敏所致
5. 肾功能损伤
肾动脉阻塞/硬化造成的双侧肾血管病患者可加重功能损伤
ACEI舒张出球小动脉,降低肾灌注压,GFR↓
6. 血管神经性水肿
喉头处可危及生命
7. 妊娠、哺乳
畸胎、死胎、发育不良
8. 含-SH的ACEI的不良反应(青霉胺样反应)
青霉胺亦有-SH
味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏
皮疹:多为瘙痒性丘疹
分类
按与Zn2+结合的基团分类 Zn2+是ACE的必需结合位点(两个结合位点之一)
含巯基
含羧基
一般强、久
含磷酸基
AT1受体阻断药
药理
AT1作用阻断,AT2作用保留(缓激肽的器官保护作用)
阻断ACE和非ACE途径(如糜酶途径)的Ang II作用
不良反应
不出现干咳、血管神经水肿等反应
调血脂和抗动脉粥样硬化药
调血脂药
降TC、LDL
他汀类(HMG-CoA还原酶抑制剂)
调血脂
竞争性抑制HMG-CoA还原酶,抑制胆固醇合成
降低:LDL-C>TC>TG,略升HDL-C
LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇
血管
提高血管内皮对扩血管物质反应性
抑制平滑肌增殖、迁移,促进凋亡
血液
抗炎
降低血浆C反应蛋白(CRP),减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应
抗氧化
清除氧自由基,抗氧化,防止LDL被氧化而影响斑块稳定性
抗血栓
抑制血小板聚集、提高纤溶活性,抗血栓
巨噬细胞相关
抑制单核-巨噬细胞黏附、分泌功能
减少动脉壁巨噬细胞、泡沫细胞的形成,稳定并缩小斑块
T细胞分泌TNF-α → TNF-α促进细胞分泌基质金属蛋白酶(MMP)→ 促进TNF-α表达 → 增加纤维帽脆性,易导致斑块破裂 他汀类下调MMP的表达
肾保护作用
纠正脂代谢异常导致的慢性肾损害
抗细胞增殖、抗炎、免疫抑制、抗骨质疏松
应用
调节血脂
杂合子家族性/非家族性IIa、IIb、III型高脂蛋白血症
T2DM、肾病综合征引起的高胆固醇血症
肾病综合征
预防心脑血管急性事件
增加板块稳定性、缩小斑块
缺血性脑卒中
稳定/不稳定型心绞痛发作
致死性/非致死性心梗
其他
抑制血管成形术后再狭窄
缓解器官移植后排斥反应
治疗骨质疏松
不良反应
少而轻
大剂量:胃肠反应、皮肤潮红、头痛失眠
偶见:转氨酶↑,停药后恢复
可致肌肉不良反应
需检测肌酸激酶(CK),必要时减量/停药
肌痛、肌炎、横纹肌溶解症
胆固醇吸收抑制剂
胆汁酸结合树脂(胆酸螯合剂)
口服不吸收
1||| 在肠道通过离子交换结合胆汁酸
2||| 胆汁酸失活,胆固醇等脂类吸收受阻、胆汁酸重吸收受阻
3||| 肝内胆固醇转化为胆汁酸
7α-羟化酶作用
4||| 肝细胞胆固醇减少,故细胞表面LDL受体增加、活性增强
5||| LDL-C经受体进入肝细胞,血浆TC、LDL-C↓
6||| HMG-CoA还原酶继发性活性↑,但无法补偿胆固醇的减少
故与他汀类合用有协同作用
应用
杂合子家族性/非家族性IIa、IIb型高脂蛋白血症
对IIb型,配合降TG、VLDL药
纯合子家族性高胆固醇血症
不良反应
特殊臭味、一定刺激性
便秘、腹胀、嗳气、食欲减退
偶见:转氨酶↑、高氯性酸血症、脂肪痢
胆固醇吸收抑制药
结合NPC1L1,阻断胆固醇吸收
ACAT抑制药
酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶 抑制剂
阻断胆固醇转化为胆固醇酯,阻断VLDL形成、释放
前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制药
阻止PCSK9结合LDL受体(否则LDL受体入肝降解 → LDL受体↓ → LDL-C↑)
降TG、VLDL
贝特类
调血脂
激活PPARα
PPAR:核受体-过氧化物酶体增殖激活受体 α型:HDL↑、TG↓ γ型:TG↓、胰岛素抵抗改善 δ型:HDL↑、TG↓、胰岛素抵抗改善
HDL↑、TG↓
Apo CIII转录↓、LPL、Apo A I生成&活性↑
促进肝脏摄取FA,抑制TG合成,含TG脂蛋白↓
增加诱导性NO合酶(iNOS)活性,NO↑,进而抑制巨噬细胞表达MMP-9,稳定斑块
降低AS中的炎症反应
抑制血管平滑肌细胞增殖、血管成形术后再狭窄
降低:TG、TC、VLDL-C、LDL-C,升高:HDL-C
应用
TG、VLDL↑为主的原发性高脂血症,如IIb、III、IV型高脂血症
低HDL、高动脉粥样硬化风险(如T2DM)的高脂蛋白血症
一般不配合他汀类(增加肌病发生概率)
不良反应
主要:消化道反应,如食欲缺乏、恶心、腹胀等
头痛失眠、乏力、皮疹、阳痿等
偶有:尿素氮、转氨酶↑,停药恢复
肌炎不常见,一旦发生可导致横纹肌溶解
血液
抗凝血(抑制凝血因子活性、减少PAI-1)、抗血栓、抗炎
PAI-1:纤溶酶原激活物抑制物
烟酸
调血脂
降低细胞cAMP水平,激素敏感性脂肪酶活性↓,脂肪组织TG不易分解出FFA,进而TG、VLDL、LDL合成↓
降低:TG、VLDL、Lp(a),升高:HDL
血管
扩血管
血液
抑制血小板聚集
抑制TXA2生成、促进PGI2生成
应用
广谱调血脂药
IIb、IV型高脂血症效果最好
混合型高脂血症、高TG血症、低HDL血症、高Lp(a)血症适合
配合他汀类、贝特类提高疗效
不良反应
皮肤潮红、瘙痒
阿司匹林缓解血管扩张(PG导致)
肝损害、高尿酸、高血糖、棘皮症
刺激胃黏膜,加重/引起消化道溃疡
餐时、餐后服用减轻
降Lp(a)
抗氧化剂
黏多糖类和多糖类
抗心绞痛药
硝酸酯类
舒张平滑肌 对血管平滑肌选择性高
降低心肌耗氧量
最小有效剂量 舒张V → 回心血量↓ → 前负荷↓ → 室内压↓、心腔容积↓ → 室壁张力↓ → 射血时间↓ → 心肌耗氧量↓
稍大剂量 舒张A → 动脉阻力↓ → 后负荷↓ → 心肌耗氧量↓ 但 血压亦↓,可反射性兴奋交感N → 心肌收缩力↑、心率↑ → 加重心绞痛
剂量效应:需控制好给药剂量
扩张冠状动脉,增加缺血区灌注
选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管、侧支血管,尤其是冠脉痉挛时 对阻力血管舒张作用较弱
缺血区因缺氧、代谢产物堆积自动舒张,阻力↓,用药后血液顺压力差流向缺血区
降低左室充盈压,增加心内膜供血,改善左室顺应性
扩V,室内压↓;扩A,室壁张力↓ → 心外膜向心内膜有效灌注压↑ → 血液流向心内膜缺血区
保护缺血心肌细胞,减轻缺血性损伤
释放NO(外源性,对病变血管亦有作用)
促进PGI2、降钙素基因相关肽(CGRP)合成释放
应用
舌下含服:缓解/预防各种心绞痛
静脉给药:急性心梗
心力衰竭
急性呼衰、肺动脉高压
不良反应
1. 暂时性面颊潮红
2. 搏动性头痛
3. 升高眼压
4. 大剂量:直立性低血压、晕厥
5. 过大剂量:血压↓、冠脉灌注压↓,反射性兴奋交感N,加重心绞痛
6. 超剂量:高铁血红蛋白血症——呕吐、发绀
7. 耐受性,且有交叉耐受
β受体阻断药
心肌耗氧量↓
收缩力、收缩速度、心率、血压↓ → 心肌耗氧量↓
收缩力↓ → 前负荷↑、射血时间延长↑ → 心肌耗氧量↑
总体效应:耗氧量↓
改善缺血区供血
非缺血区血管收缩更明显,缺血区血管代偿性扩张,血液流向缺血区
心率↓,舒张期相对延长,心外膜血管血液可流向心内膜
抑制脂肪分解酶活性,减少心肌FFA 改善心肌缺血区对GLU的摄取和利用而减少耗氧 促进氧合Hb结合氧的解离增加供氧
应用
硝酸酯类不敏感/伴心律失常、高血压的 稳定型心绞痛
变异性心绞痛不适宜
缩短心绞痛患者缺血时间,降低心梗患者心绞痛的发病和病死率
钙通道阻滞药
心肌耗氧量↓
收缩力、心率、血压↓ → 心肌耗氧量↓
舒张冠状血管
较大输送血管、阻力较小的血管有舒张作用
明显解痉作用
增加侧支循环
保护缺血心肌细胞
防止钙超载
抑制血小板聚集
降低血小板内Ca2+浓度
应用
心肌缺血伴支哮、外周血管痉挛性疾病
心肌抑制弱,较少诱发心力衰竭
变异型心绞痛首选药(硝苯地平)
稳定型心绞痛&急性心梗 亦有效
联合用药
硝酸异山梨酯+普萘洛尔
优势
协同降低心肌耗氧量
后者对抗前者引起的反射性心率、收缩力↑
前者对抗后者引起的前负荷、射血时间↑
缺陷
均可降压,可导致冠脉血流量↓
应用
一般口服
后者停药时逐渐减量
硝苯地平+β受体阻滞药
优势
协同降低心肌耗氧量
后者对抗前者引起的反射性心率、收缩力↑
前者对抗后者引起的缩血管
应用
心绞痛伴高血压/运动时心率加快
抗心律失常药
基本作用机制
消除折返
钙通道阻滞药、β受体阻滞药
减慢房室结传导 → 消除房室结折返
室上性心动过速
钠通道阻滞药、钾通道阻滞药
延长快反应细胞ERP
钙通道阻滞药、钾通道阻滞药
延长慢反应细胞ERP
降低自律性
钠通道阻滞药
快反应细胞AP阈值↑
钙通道阻滞药
慢反应细胞AP阈值↑
β肾上腺素受体阻滞药
胞内cAMP↓ → I f↓ → AP 4相斜率↓(减慢自动去极化)
腺苷&ACh
ACh敏感性钾通道激活 → |RP|↑
减少后除极
钠通道阻滞药
抑制DAD的0相去极化
钙通道阻滞药
减少DAD
缩短APD的药物
减少EAD
延长APD、ERP的药物(钾通道阻滞药)容易诱发EAD
分类
I类 钠通道阻滞药
阻滞钠通道,降低0期除极速率,程度不同 复活时间常数:1~10s,<1s,>10s
I a类
不同程度抑制钾通道、钙通道
明显延长ERP,1<τ<10s
奎尼丁、普鲁卡因胺
I b类
降低自律性,缩短/不影响APD,τ<1s
利多卡因、苯妥英钠
I c类
降低0期除极速率、幅度
明显减慢传导,τ>10s
普罗帕酮、氟卡尼
II类 β受体阻滞药
起搏电流、钠电流、L型钙电流↓
降低自律性、减慢传导
普萘洛尔
III类 APD延长药(钾通道阻滞药)
阻滞钠通道,还阻滞起搏细胞的钠通道、钙通道
APD↑、ERP↑
胺碘酮
IV类 钙通道阻滞药
L型钙电流↓
抑制钙超载(DAD),降低窦房结自律性,减慢房室结传导性
亦有负性肌力
维拉帕米、地尔硫卓
钙通道阻滞药/钙拮抗药
选择性L型钙通道阻滞药
药理
心
负性肌力、负性频率、负性传导
Ca2+内流↓,兴奋-收缩脱耦联 → 负性肌力 Ca2+内流↓,0、4相除极速度↓ → 负性频率、负性传导
反射性交感N活性↑ → 正性肌力、正性频率(硝苯地平)
血管(&平滑肌)
舒张
主要是动脉,冠脉最敏感,增加冠脉血流量
舒张脑血管作用较强(尼莫地平)
其他平滑肌:疏松支气管,大剂量疏松胃肠、输尿管、子宫平滑肌
抗动脉粥样硬化
1. Ca2+内流↓、减轻钙超载
2. 抑制脂质过氧化
3. 抑制平滑肌增殖、动脉基质蛋白质合成,增加血管壁顺应性
4. cAMP↑ → 溶酶体酶、胆固醇酯酶活性↑ → 动脉壁脂蛋白代谢↑、细胞内胆固醇↓ (硝苯地平)
血液
红细胞
减轻钙超载对红细胞的损伤
Ca2+激活磷脂酶,破坏膜结构
血小板
抑制TXA2产生、血小板聚集,抑制血小板聚集(地尔硫卓)
肾
排钠利尿,保护肾脏
舒血管、降血压,但不伴有水钠潴留 肾性高血压首选
机制
降低通道开放概率
通道开放概率↑钙通道阻滞药与通道结合力↑
应用
心脏
心绞痛
稳定型/劳累型心绞痛
冠脉硬化患者常见,休息时无症状,劳累时冠脉缺血引起
不稳定型心绞痛
较严重,昼夜均发作,动脉粥样硬化斑块形成、破裂,冠脉压力增高引起
变异型心绞痛
休息时发作,冠脉痉挛引起
心律失常
室上速/后除极所致(除硝苯地平)
血管
高血压
脑血管疾病(尼莫地平)
动脉粥样硬化预防、雷诺征(地尔硫卓、硝苯地平)
支哮、偏头痛
不良反应
相对安全,但选择性低
颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘等
地尔硫卓/维拉帕米:低血压、心功能抑制
分类
二氢吡啶类DHPs
特点
性质
疏水性
作用位点
L型钙通道膜外侧端
离子通道亲和性
失活状态高亲和
离子通道相互作用
延长失活后恢复所需时间
对(病变)血管选择性高,对心脏影响小
苯并噻氮卓类BTZs
苯烷胺类PAAs
特点
性质
亲水性
作用位点
L型钙通道膜内侧端
离子通道亲和性
激活/失活状态高亲和
离子通道相互作用
促进向失活态转化/阻止向激活态转化
非选择性钙通道阻滞药
单个药
抗心绞痛药
硝酸甘油
体内过程
舌下含服避免首过消除
药理
作用基础:舒张血管
硝酸异山梨脂/消心痛
体内过程
作用持久与代谢产物活性相关
单硝酸异山梨脂
普萘洛尔
美托洛尔
阿替洛尔
醋丁洛尔
吲哚洛尔
噻吗洛尔
硝苯地平/心痛定
维拉帕米/异搏定
地尔硫卓/硫氮酮
哌克昔林/双环己哌啶
普尼拉明/心可定
调血脂药和抗动脉粥样硬化药
洛伐他汀
辛伐他汀
美伐他汀
普伐他汀
氟伐他汀
考来烯胺
考来替泊
吉非贝齐
应用
长期应用降低冠心病死亡率
非诺贝特
应用
阻止冠脉腔缩小
苯扎贝特
应用
伴血脂升高的T2DM
长期应用降低Lp(a)
烟酸
阿昔莫司
作用于RAS系统的药物
卡托普利
含-SH
应用
高血压
伴糖尿病、胰岛素抵抗、左室肥厚、急性心梗 的高血压,一线药物,配合利尿药更好
CHF
心梗
糖尿病肾病
不良反应
存在首剂低血压
无耐受、无反跳
依那普利
前药
应用
降压长效药
不良反应
无青霉胺样反应
赖诺普利
氯沙坦
缬沙坦
利尿药
呋塞米/速尿
药理
大剂量抑制CA,抑制HCO3-重吸收
依他尼酸/利尿酸
不良反应
最易引起耳毒性,甚至永久性耳聋
磺胺结构所致过敏反应少
体内过程
作用于管腔侧,作用发挥与尿中排泄量有关
布美他尼
不良反应
耳毒性小
氢氯噻嗪
吲达帕胺
螺内酯/安体舒通
依普利酮
氨苯喋啶
阿米洛利
乙酰唑胺/醋唑磺胺
甘露醇
山梨醇
高渗葡萄糖溶液
抗高血压药
可乐定
药理
激动 延髓背侧孤束核(NTS)肾上腺素α2受体
外周血管扩张,血压↓
激动 延髓嘴端腹外侧区(RVLM)咪唑啉I1受体
交感N张力↓,外周血管阻力↓,血压↓
应用
中度高血压,长期治疗,其他药物无效时
配合利尿药,治疗重度高血压
开角型青光眼
预防偏头痛
吗啡类镇痛药成瘾、烟瘾戒断
不良反应
常见:口干、便秘
其他:嗜睡、抑郁、心动过缓、血管神经水肿
反跳
莫索尼定
硝普钠/NO供体药
药理
直接松弛小动脉、静脉
应用
高血压急症、手术麻醉时控制性低血压
嗜铬细胞瘤发作
高血压合并心衰
樟磺咪芬
应用
仅用于特殊情况:高血压危象、主动脉夹层动脉瘤、外科手术控制性低血压
美卡拉明
哌唑嗪
应用
轻、中度高血压疗效明确
配合利尿药、β受体阻断药加强降压作用
利血平
应用
作用弱、不良反应多,不单独用
胍乙啶
应用
主要:重度高血压
米诺地尔
二氮嗪
药理
选择性扩血管:胃肠道、冠脉、脑血管
应用
配合利尿药/β受体阻断药纠正副作用
阿利吉伦
药理
用药后血浆肾素浓度↑,但活性↓
应用
避免与ACEI、AT1受体阻断药合用
各型高血压,配合氢氯噻嗪、氨氯地平降压疗效强
抗心衰药
洋地黄
长效类
地高辛
中效类
毛花苷丙/西地兰
毒毛花苷K
抗心律失常药
奎尼丁
药理
小剂量:钠电流、钾电流
激活状态钠通道
大剂量:钠电流、钾电流、钙电流
抗胆碱、抗α受体
应用
广谱抗心律失常药
房扑、房颤、室速、室上速
电转律法后防止复发
转复、预防
频发室性、室上性期前收缩
治疗
不良反应
腹泻
最常见
金鸡纳反应
头痛、头晕、恶心、腹泻、耳鸣、视物模糊
尖端扭转型心动过速(诱发EAD)、QT间期延长
抗α作用、抗胆碱作用
负性肌力、正性频率、正性传导、舒血管降血压
普鲁卡因胺
药理
阻滞开放Na+通道,延长大部分心肌组织ERP、APD
无明显拮抗α、胆碱受体作用
应用
房性、室性心律失常均有效
静注,室性/室上性心律失常急性发作
不良反应
胃肠道反应
尖端扭转型室速
过敏反应
幻觉、精神失常
红斑狼疮综合征(少数)
利多卡因
药理
阻滞激活、失活状态钠通道
降低浦肯野纤维自律性
缩短/不影响浦肯野纤维、心室肌APD
对除极化组织更强(如缺血区),对房性心律失常弱
心房肌APD短,钠通道失活时间亦短
应用
室性心律失常(心脏手术、心导管术、强心苷中毒、急性心梗所致室速、室颤)
不良反应
头晕、嗜睡、激动不安、感觉异常等
眼球震颤(中毒早期信号)
剂量过大:心率减慢、房室传导阻滞、低血压
苯妥英钠
药理
降低浦肯野纤维自律性
与强心苷竞争钠泵,抑制强心苷中毒所致DAD
应用
同利多卡因,尤其是强心苷中毒所致室性心律失常
不良反应
局部刺激
口服:消化道症状
静注:静脉炎
牙龈增生
CNS反应
眼球震颤、复视、眩晕、共济失调
血液系统反应
巨幼细胞贫血(叶酸缺乏)
过敏反应(皮肤反应+骨髓抑制)
皮疹、血小板缺乏、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等
其他反应
致畸胎
男性乳房增大、女性多毛、淋巴结肿大
反跳现象
加剧癫痫发作
美西律
应用
心肌梗死后急性室性心律失常
普罗帕酮
应用
阻断激活态/失活态钠通道,减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导
抑制钾通道,延长心肌APD
弱β受体拮抗作用
应用
长期口服:维持室上性心动过速(及房颤)的窦性心律
治疗室性心律失常
氟卡尼
普萘洛尔
药理
降低窦房结、心房、浦肯野纤维自律性
减慢房室结传导、延长房室结细胞ERP
减少儿茶酚胺所致DAD
应用
主要:室上性心律失常,尤其是交感N兴奋过度、嗜铬细胞瘤、甲亢等引起的窦性心动过速
房扑、房颤、阵发性室上速(配合强心苷、地尔硫卓)
室性心律失常(情绪激动、运动、强心苷中毒)
肥厚型心肌病所致心律失常
减少心梗患者的心律失常,缩小梗死范围,降低病死率
不良反应
窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭等
哮喘
长期:脂质代谢、糖代谢异常
反跳现象
阿替洛尔
应用
长效β1受体阻断药
室上型心律失常
降低房扑、房颤时心室率
艾司洛尔
应用
短效β1受体阻断药
室上型心律失常
降低房扑、房颤时心室率
心脏选择性强,可用于糖尿病、哮喘患者
胺碘酮
药理
无翻转使用依赖性
心率快时延长APD作用不明显,心率慢则反之,易诱发尖端扭转型室速
抑制Na+、K+、Ca2+通道
延长窦房结、浦肯野纤维APD、ERP,延长QT间期、QRS波
非竞争性拮抗α、β肾上腺素受体、舒血管
扩张冠脉、增加冠脉血流量
降低心肌耗氧量
应用
广谱抗心律失常药物
房扑、房颤
室上速、室速
预激综合征
不良反应
窦性心动过缓、房室传导阻滞、QT间期延长,偶见尖端扭转型室速
静注:常见低血压
长期应用:角膜褐色微粒沉着,少数:甲亢、肝坏死,个别:间质性肺炎、肺纤维化
决奈达隆
应用
房扑、房颤患者维持窦性心律
索他洛尔
应用
房颤患者维持窦性心律
小儿室上性、室性心律失常
多菲利特
应用
房颤患者维持/恢复窦性心律
维拉帕米
药理
阻断激活/失活态Ca-L通道、抑制钾通道
降低窦房结自律性
减慢房室结传导,延长窦房结、房室结ERP
减少DAD
应用
阵发性室上速首选药
室上性、房室结折返性心律失常效果好
不良反应
腹胀、腹泻、便秘、头痛、瘙痒等
静注:血压↓、暂时性窦性停搏
地尔硫卓
腺苷
应用
折返型室上性心律失常
钙通道阻滞药/钙拮抗药
维拉帕米
应用
心脏
稳定型心绞痛
心律失常
血管
轻度、中度高血压,伴快速性心律失常
肿瘤耐药性逆转剂
地尔硫卓
应用
心脏
稳定型/不稳定型/变异型心绞痛
心律失常
血管
轻度、中度高血压
雷诺病&动脉粥样硬化预防
硝苯地平
应用
心脏
变异型/稳定型/不稳定型心绞痛
变异型:疗效最佳
不稳定型:配合β受体阻断药
血管
轻、中、重度高血压常用药(短效药)
兼用普萘洛尔,消除交感N反射性↑所致心动过速 兼用利尿药,加强降压、防止水钠潴留
伴冠心病、心绞痛
伴糖尿病、肾病、哮喘、高脂血症
恶性高血压,伴心源性哮喘的高血压危象
缓释片剂,减轻反射性交感活性↑
雷诺病&动脉粥样硬化预防
尼莫地平
应用
心脏
稳定型心绞痛
血管
高血压常用药,伴脑血管疾病
蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛、脑栓塞
尼群地平
药理
血管松弛作用较硝苯地平强
应用
各型高血压均适用,降压温和持久(中效药)
拉西地平
应用
轻、中度高血压,降压慢、长(长效药)
氨氯地平
应用
降压平缓、持久(长效药)
左室功能障碍伴心绞痛、高血压
非洛地平
应用
降压长效药
抗CHF
特点
对高血压&CHF
血管选择性好,不易引起交感活性反射性↑
对CHF
抗CHF作用相当于ACE,其他短效钙拮抗药会恶化CHF
适用于:继发于冠心病、高血压病、舒张功能障碍的CHF
不宜使用:伴房室传导阻滞、低血压、左室功能低下伴后负荷低、收缩功能能障碍者