内科学：心脏瓣膜病

内科学：心脏瓣膜病。包括①总论的病因，病理生理，临床表现，体征，实验室检查，治疗，并发症②二尖瓣关闭不全的病因，病理生理，临床表现，体征，实验室检查，治疗，并发症③主动脉辩膜狭窄的病因，病理生理，临床表现，体征，实验室检查，治疗，并发症④主动脉瓣关闭不全的病因，病理生理，临床表现，体征，治疗，并发症等等。

心脏瓣膜病

• 总论
  • 一、病因
    • 1.常见病因
      • 风湿热最常见，反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。其他病因少见，如先天畸形、老年钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)等。风湿病并最常侵犯的瓣膜是二尖瓣，常导致二尖瓣狭窄。(昭昭老师提示: 风湿，舔过关节，咬住心脏)
    • 2.二尖瓣口的正常面积4~6cm²。瓣口面积> 1.5cm², 轻度狭窄1.0~ 1.5cm²为中度狭窄: < 1.0cm²为重度狭窄。
  • 二、病理生理
    • 二尖瓣独窄→左心房淤血→左心房增大(梨型心)→肺静脉高压→肺毛细血管高压→肺动脉高压→右心室高压→右心衰(左心室不大)。
  • 三、临床表现
    • 1.呼吸困难
      • 呼吸困难是最常见的症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动时，随着二尖瓣狭窄加重，劳动耐量逐渐下降，最终静息时也出现呼吸困难。
    • 2.咳嗽
      • 常见，多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫状痰，并发感染时咳黏液痰或脓痰。
    • 3.咯血
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    • 4.血栓栓塞
      • 为二尖瓣狭窄严重的并发症，约20%的患者可并发血栓栓塞。发生栓塞者约80%有心房顺动，故合并房颇的患者需要予以预防性抗凝治疗。
    • 5.其他症状
      • 左心房显著扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音嘶哑;压迫食管可引起吞咽困难:右心室衰竭时出现胃肠道淤血的表现如腹胀、恶心等:)部分患者有胸痛的表现。
  • 四、体征
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  • 五、实验室检查
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  • 六、治疗
    • 1.对因治疗
      • 预防风湿热，风湿热是其主要病因，因而建议预防性抗风湿热治疗，长期甚至终身使用荣星青霉素120万u,每月肌内注射一次。
    • 2.并发症的治疗
      • (1)劳力性呼吸困难避免剧烈活动。
      • (2)肺水肿利尿剂，及我张静脉的扩血管药，避免使用以扩张小动脉为主的药物，减轻心脏后负荷的血管扩张药物。应选择以扩张静脉为主的药物，如硝酸异山梨酯类。正性肌力药物，如洋地黄对二尖瓣狭窄导致的心力衰竭无效
      • (3)大咯血坐位，镇静剂+利尿剂。
      • (4)并发症治疗房颤的治疗，原则是控制心室率，争取恢复成窦性，预防左心房的附壁血栓脱落，导致的脑栓塞（缺血性脑卒中)。
    • 3.手术治疗
      • (1)经皮球囊二尖瓣成形术瓣膜无明显钙化，弹性可且左心房无血栓。
      • (2)二尖瓣分离术目前临床已经很少使用。
      • (3)人工瓣膜置换术指征:
        • ①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或尖瓣分离术；
        • ②尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全。手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑。
  • 七、并发症
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• 第2节二尖瓣关闭不全
  • 一、病因
    • 1.瓣叶损伤
      • 风湿性损害最常见：二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎破坏瓣叶、肥厚型心肌病、先天性心脏病，心内膜垫缺损等均可导致二尖瓣关闭不全。
    • 2.瓣环扩大
      • 左室扩大、左心衰造成二尖瓣瓣环扩大可导致二尖瓣相对关闭不全:二尖瓣瓣环退行性变和瓣环钙化也可导致二尖瓣相对关闭不全；严重二尖瓣环钙化者，50%合并主动脉瓣钙化。
    • 3.腱索断裂
      • 先天性、自发性断裂，或继发于感染性心内膜炎、风湿热的腱索断裂均可导致二尖瓣关闭不全。
    • 4.乳头肌功能失调或坏死
      • 乳头肌缺血导致短暂性二闭，急性心肌梗死后乳头肌坏死可导致永久性二t尖瓣关闭不全。先天性乳头肌畸形、乳头肌脓肿、肉芽肿、淀粉样变、结节病等。
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  • 二、病理生理
    • 1.急性二尖瓣关闭不全
      • 收缩期左心室射出的部分血液经关闭不全的二尖瓣口反流左心房，使左心房)容量负荷增加，致使左心房压和肺毛细血管楔压急剧升高，导致肺淤血、急性肺水肿。反流入左心房的血液与肺静脉至左心房的血液汇总，在舒张期充盈左心室，致左心房和左心室容量负荷骤增，左室舒张末压急剧上升。
    • 2.慢性二尖瓣关闭不全
      • 左心室舒张期容量负荷增加，可通过Frank Starling机制使左心室每搏量增加，射血分数维持在正常范围，因此代偿早期可无临床症状。随着病情进展，左心房接收左心室反流血液，持续严重的过度容量负荷终致左心房压和左心室舒张末压明显升高，内径扩大。当失代偿时，肺静脉压和肺毛细血管楔压增高，继而发生肺撒血、左心衰竭。晚期出现肺动脉高压，导致石心室肥厚、右心衰竭，终致全心衰竭。
  • 三、临床表现
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  • 四、体征
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    • 昭昭老师总结急性二尖瓣关闭不全和慢性二尖瓣关闭不全
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  • 五、实验室检查
    • 超声心动图
      • 最有价值的方法
    • 心电图
      • 左心房增大及房颤；严重者左心室肥厚
  • 六、治疗
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  • 七、并发症
    • 心房颤动
      • 多见于慢性重度二闭患者
    • 心力衰竭
      • 急性者早期出现，迅速发生急性左心衰甚至肺水肿，预后较差
    • 感染性心内膜炎
      • 感染性心内膜多 发生于瓣膜关闭不全
    • 血栓栓塞
      • 较少见
    • 二尖瓣脱垂
      • 二尖瓣脱垂的并发症包括感染性心内膜炎、脑血管栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、心衰
  • 昭昭老师总结二尖瓣狄窄和二尖瓣关闭不全对比。
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• 第3节主动脉瓣膜狭窄
  • 一、病因
    • 主动脉瓣狭窄的病因分别是先天性主动脉瓣畸形、老年性主动脉瓣钙化和风湿性心脏病。
    • 先天性畸形
      • 单叶瓣畸形，可引起严重的先天性主动脉瓣狭窄，是导致婴儿死亡的重要原因之一，多在儿童时期出现症状，青春期前即需矫治
    • 老年性主动脉瓣钙化
      • 与年龄相关的退行性生动脉瓣狭窄已成为成人最常见的主动脉瓣狭窄的原因
    • 风湿性心脏病炎症性病变
      • 导致主动脉瓣狭窄的病因主要为风湿热，其他少见病因为结缔组织疾病
  • 二、病理生理
    • 1.主动脉狭窄左心室射入主动脉血液时阻力增加，射血减少→体循环血量减少→心肌缺血(心纹痛)，脑缺血(晕厥)。
    • 2.主动脉狭窄→左心室射入主动脉血液时阻力增加.左心室肥厚扩张→左心衰肺水肿 (呼吸困难)→右心衰。(他发)
  • 三、临床表现
    • 1.早期表现主动脉瓣狭窄一般没有症状，直至瓣口面积≤1.0cm2时才出现临床表现。
    • 2.主动脉狭窄三联征心绞痛、晕厥、呼吸困难。
      • (1)心绞痛
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      • (2)晕厥
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      • (3)呼吸困难
        • 特点
          • ①发生与心排出量减少有关:见于15%~30%有症状的患者，部分仅表现为黑朦，可为首发症状
          • ②晕厥多与劳累有关，发生于劳力当时，少数在休息时发生
        • 机制
          • 左室与主动脉间收缩期压力阶差明显→左室壁向心性肥厚→左室舒张末压进行性升高→左房后负荷增加一肺静脉压、肺毛细血管楔压升高→肺淤血→呼吸困难
  • 四、 体征
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  • 五、实验室检查
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  • 六、治疗
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  • 七、并发症
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• 第4节主动脉瓣关闭不全
  • 一、病因
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  • 二、病理生理
    • 1.主动脉瓣关闭不全→左心室舒张期血液反流至左心室→左心室容积增大→左心室淤f血反流导致射向外周血减少产生舒张压降低;而收缩期左心室血多射到外周也多所以收缩压升高→脉压增大→周围血管征。
    • 2.主动脉瓣关闭不全→左心室舒张期血液反流至左心室→左心室容积增大→左心室淤血，血液越来越多，血液反流而飘起二尖瓣→二尖瓣相对狭窄→左心室舒张期，左心房射血到左心室受阻→Austin-Flint杂音。
  • 三、临床表现
    • 1.一般表现轻中度的无任何症状；严重的也可以无症状，晚期可出现。
    • 2.急性主动脉瓣关闭不全急性肺淤血的表现。
    • 3.慢性主动脉瓣关闭不全心悸、心绞痛、心力衰竭。
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  • 四、体征
    • 1.最典型的杂音主动脉瓣听诊区舒张期吹风样或泼水样递减性杂音。
    • 2.Austin-Flint杂音左心室血液很多上抬二尖瓣导致二尖瓣相对狭窄，心尖部(二尖瓣听诊区)舒张中期杂音。
    • 3.周围血管征动脉收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽，出现周围血管征。
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    • 4.急性主动脉瓣关闭不全和慢性主动脉瓣关闭不全体征对比
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  • 五、实验室检查
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  • 六、治疗
    • 1.慢性主动脉关闭不全
      • (1)内科治疗：
        • 无症状者无需治疗，应定期随访。
        • 轻中度主闭每1~2年随访1次，重度主闭每半年随访1次。随访内容包括临床症状、超声检查左心室大小、左室射血分数;预防感染性心内膜炎，预防风湿活动，左室功能减退者应限制重体力活动，左室功能正常者，可应用血管扩张剂，可延迟或减少主动脉瓣手术的需要。
      • (2)外科治疗
        • 严重主闭可行人工瓣膜置换术：
          • 有症状+左室功能不全者
          • 无症状+左室功能不全
          • 症状明显即使左室功能正常者。
    • 2.急性主动脉关闭不全
      • 外科治疗为根本措施，其手术方式为人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术。
  • 七、并发症
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